Triage rápido y red flags (derivación/valoración oftalmológica)
Derivar con prioridad (mismo día o urgente) si aparece cualquiera de los siguientes:
- Disminución de agudeza visual, dolor intenso o fotofobia marcada.
- Úlcera/defecto epitelial central, infiltrado o hipopión.
- Sospecha de queratitis estromal/endoftelitis (edema estromal, precipitados queráticos, pliegues en Descemet), queratouveítis o PIO elevada.
- Uso de corticoides tópicos sin cobertura antivírica, inmunodepresión o neurotrófica (epitelio que no cicatriza).
Formas clínicas y claves diagnósticas
- Queratitis epitelial (dendrítica/geográfica): ramificaciones con “bulbos terminales” a la fluoresceína; disminución de sensibilidad corneal; suele cursar con dolor y fotofobia moderados. Contraindicado el corticoide tópico sin antiviral.
- Queratitis estromal (no necrotizante/necrotizante): inmunomediada (no necrotizante) vs. con necrosis infecciosa del estroma; riesgo de cicatriz central y pérdida visual. Requiere corticoide + antiviral.
- Endotelitis (disciforme/difusa/lineal): edema estromal con PIO elevada y precipitados queráticos; manejo con corticoide y antiviral sistémico.
- Queratouveítis herpética: células en cámara anterior y sinequias; requiere ciclopléjico, corticoide y antiviral sistémico.
Confirmación microbiológica (PCR/cultivo): solo en casos atípicos, refractarios, cirugía previa, inmunodeprimidos o duda diagnóstica.
Tratamiento por escenarios (criterios PROA)
1) Queratitis epitelial (dendrítica/“geográfica”)
Objetivo PROA: resolver la infección sin corticoide y minimizar toxicidad de superficie.
Opción tópica (preferente en epitelial no complicada):
- Ganciclovir 0,15% gel: 1 gota 5×/día hasta cierre epitelial, luego 3×/día 7 días.
- Aciclovir 3% pomada: 5×/día hasta 3 días tras curación clínica (~7–10 días).
- Trifluridina 1% (si disponible): 1 gota cada 2 h (máx. 8–9/día) ≤14 días por toxicidad epitelial.
Evitar corticoides tópicos en epitelial activa. (AAO)
Alternativa/adyuvante sistémica (p. ej., mala tolerancia a tópicos, enfermedad extensa, dermatitis atópica, adherencia difícil):
- Aciclovir 400 mg VO 5×/día 7–10 días, valaciclovir 500 mg VO 2–3×/día 7–10 días o famciclovir 250 mg VO 2–3×/día 7–10 días. (AAO, eyeworld.org)
Seguimiento: 48–72 h; si progresión o no respuesta → derivar (descartar resistencia/toxicidad/diagnóstico alternativo).
2) Queratitis estromal no necrotizante (inmunomediada)
- Corticoide tópico (p. ej., acetato de prednisolona 1% frecuente al inicio con titulación y descenso muy lento en ≥10 semanas), siempre con cobertura antivírica.
- Antiviral de cobertura (para prevenir reactivación mientras se usa esteroide):
- Aciclovir 400 mg VO 2×/día o valaciclovir 500 mg VO 1×/día durante todo el tiempo que dure el corticoide (y, a menudo, 1–2 semanas más).
Razonamiento: evidencia de HEDS a favor de esteroide + antiviral y de profilaxis oral para reducir recidivas. (PubMed, reviewofoptometry.com)
- Aciclovir 400 mg VO 2×/día o valaciclovir 500 mg VO 1×/día durante todo el tiempo que dure el corticoide (y, a menudo, 1–2 semanas más).
3) Queratitis estromal necrotizante / endotelitis / queratouveítis
- Antiviral sistémico en dosis de tratamiento (p. ej., aciclovir 400 mg 5×/día o valaciclovir 1 g 3×/día en casos moderados-graves) + corticoide tópico con estrecha monitorización y descenso muy lento.
- Control de PIO si hipertensión ocular (p. ej., betabloqueante/dorzolamida).
- Ciclopléjico para dolor y sinequias (p. ej., ciclopentolato/homatropina).
- Derivación especializada: alto riesgo de secuela visual.
4) Queratitis neurotrófica (epitelio que no cicatriza)
- Retirar fármacos tóxicos de superficie; lágrimas sin conservantes frecuentes, taponamiento lagrimal, lente terapéutica y medidas de protección corneal.
- Considerar terapias avanzadas (suero autólogo; derivación para cenegermina donde disponible). Evitar antivirales tópicos prolongados por toxicidad.
Prevención de recidivas (profilaxis antiviral)
- Tras resolución del episodio, profilaxis 12 meses disminuye significativamente recidivas oculares (HEDS):
Poblaciones especiales y seguridad
- Ajuste renal: aciclovir/valaciclovir requieren ajuste según FG; vigilar interacciones/nefrotoxicidad (AINEs a dosis altas, diuréticos de asa, etc.).
- Embarazo/lactancia: aciclovir y valaciclovir disponen de buenos datos de seguridad; priorizar vía oral frente a tópicos potencialmente más tóxicos para la superficie.
- Pediatría: usar pautas específicas por edad/peso y formulaciones autorizadas localmente; evitar trifluridina prolongada.
Reglas PROA (uso racional en VHS ocular)
- Nunca corticoide tópico en epitelial activa sin antiviral.
- Preferir antivirales tópicos con menor toxicidad (ganciclovir gel) y evitar tratamientos >14 días con agentes epitelio-tóxicos (trifluridina).
- En estromal/endotelitis, asociar esteroide + antiviral sistémico (mejor adherencia y menor toxicidad de superficie).
- Descensos muy lentos de corticoide para evitar rebote; mantener cobertura antivírica durante todo el descenso.
- Plan de profilaxis (≥12 meses) en recurrencias frecuentes/estromales y educación sobre adherencia y signos de alarma.
Seguimiento recomendado
- Epitelial: revisión a 48–72 h; después semanal hasta cierre epitelial.
- Estromal/endoftelitis/queratouveítis: controles frecuentes (semanales al inicio), con PIO y transparencia corneal; descenso del corticoide en ≥10 semanas.
Mini-algoritmo clínico (resumen)
- Defecto epitelial dendrítico sin afectación estromal → antiviral tópico (o VO) sin corticoide; control 48–72 h.
- Edema estromal/precipitados/PIO alta → corticoide tópico + antiviral sistémico; control estrecho.
- Dolor intenso/visión ↓/no respuesta → derivación.
| Escenario | Fármaco (vía) | Pauta adultos | Pauta pediatría | Duración orientativa | Notas PROA | Observaciones / seguimiento |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Epitelial (dendrítica/geográfica) | Ganciclovir 0,15% (gel tópico) | 1 gota 5×/día hasta cierre epitelial; luego 3×/día 7 días | Según FT y edad (preferir gel por menor toxicidad) | ≈7–14 días (según cicatrización) | Evitar corticoide tópico en epitelial activa | Control a 48–72 h; valorar adherencia/toxicidad de superficie |
| Epitelial (dendrítica/geográfica) | Aciclovir 3% (pomada) | Aplicar 5×/día hasta 3 días tras curación clínica | Según FT y edad | ≈7–10 días | Alternativa eficaz; puede ser más incómoda | Revisar a 48–72 h; suspender al cierre epitelial |
| Epitelial (solo si otras no disponibles) | Trifluridina 1% (colirio) | 1 gota cada 2 h (máx. 8–9/día); ≤14 días por toxicidad | No recomendada de forma prolongada | ≤14 días | Mayor toxicidad epitelial; reservar | Vigilar superficie; suspender tan pronto como sea posible |
| Epitelial (alternativa/adyuvante) | Aciclovir (VO) | 400 mg 5×/día | Pauta por peso/edad; ajuste renal | 7–10 días | Útil si mala tolerancia a tópicos o extensión | Valorar adherencia; revisión 48–72 h |
| Epitelial (alternativa/adyuvante) | Valaciclovir (VO) | 500 mg 2–3×/día | No usar si FG muy bajo sin ajuste | 7–10 días | Mejor conveniencia que aciclovir | Ajustar por FG; revisar respuesta |
| Epitelial (alternativa/adyuvante) | Famciclovir (VO) | 250 mg 2–3×/día | Según FT y FG | 7–10 días | Alternativa eficaz | Preferir si adherencia a VO es mejor |
| Estromal no necrotizante | Prednisolona acetato 1% (tópico) + antiviral de cobertura (VO) | Corticoide con descenso MUY lento ≥10 sem + Aciclovir 400 mg 2×/día (o Valaciclovir 500 mg 1×/día) mientras dure el esteroide | Según especialista; evitar toxicidad de superficie | Semanas–meses (según respuesta) | Siempre asociar antiviral sistémico (previene reactivación) | Controles frecuentes; monitorizar PIO y transparencia |
| Estromal necrotizante / Endotelitis / Queratouveítis | Antiviral sistémico + corticoide tópico + control de PIO + ciclopléjico | Aciclovir 400 mg 5×/día o Valaciclovir 500–1000 mg 2–3×/día (según gravedad/FG) + prednisolona 1% con descenso lento | Manejo especializado | Semanas–meses | Tratamiento coordinado por oftalmología | Añadir hipotensor ocular si precisa; revisiones estrechas |
| Queratitis neurotrófica | Medidas de superficie + terapias avanzadas | Lágrimas sin conservantes, lente terapéutica, suero autólogo; evitar antivirales tópicos prolongados | Pediatría individualizada | Individual | Evitar toxicidad de superficie | Derivación para opciones como cenegermina (si disponible) |
| Profilaxis de recidivas (HEDS) | Aciclovir (VO) o Valaciclovir (VO) | Aciclovir 400 mg 2×/día; alternativa: Valaciclovir 500 mg 1×/día | Pauta individualizada | 12 meses (prolongable según riesgo) | Reduce recidivas y eventos estromales | Revisar FG e interacciones; valorar prolongación |
| Punto clave PROA |
|---|
| Nunca corticoide tópico en epitelial activa sin antiviral de cobertura |
| Preferir ganciclovir gel por menor toxicidad de superficie; evitar trifluridina >14 días |
| En estromal/endotelitis: siempre esteroide + antiviral sistémico; descenso muy lento del corticoide |
| Ajustar dosis por función renal en aciclovir/valaciclovir; revisar interacciones |
| Plan de profilaxis (12 meses) en recidivas frecuentes/estromales o post-QPP |
| Revisión 48–72 h en epitelial; controles estrechos en estromal/endoftelitis |
| Red flag / derivación |
|---|
| Disminución de visión, dolor intenso o fotofobia marcada |
| Úlcera/defecto epitelial central, infiltrado o hipopión |
| Edema estromal, precipitados queráticos, PIO elevada (sospecha estromal/endotelitis/queratouveítis) |
| Uso de corticoides tópicos sin cobertura antivírica |
| Inmunodepresión o epitelio que no cicatriza (neurotrófica) |
| No respuesta o progresión a las 48–72 h |
| Sistema | Código | Descripción |
|---|---|---|
| ICD-10 | B00.52 | Queratitis por virus del herpes simple |
| ICD-10 | B00.51 | Iridociclitis por virus del herpes simple (útil en queratouveítis) |
| SNOMED CT | 9389005 | Herpes simplex keratitis (disorder) |
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