Triage y signos de alerta (derivación inmediata)
- Inicio posquirúrgico/posinyección/pos-trauma con dolor intenso, visión rápidamente descendente, hipopión y vítreo turbio → urgencia oftalmológica. No demorar tratamiento por pruebas complementarias.
Diagnóstico (sin retrasar el tratamiento)
- “Tap & inject”: toma de vítreo/acuoso para Gram, cultivo (y PCR si disponible) seguida de antibióticos intravítreos empíricos. Indispensable registrar AV inicial (estratifica la conducta).
- Vitrectomía primaria (PPV) vs tap & inject: el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) demostró beneficio de PPV inicial cuando la agudeza es solo percepción luminosa (PL); si HM o mejor, puede iniciarse con tap & inject. Evidencia y debates actuales resumen que el criterio visual inicial sigue guiando la elección.
Tratamiento empírico intravítreo (dosis estándar)
Cobertura empírica dual (gram+ y gram−), administrar de inmediato tras la toma de muestras:
- Vancomicina 1 mg/0,1 mL + Ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL (preferente para gram−).
- Alternativa si alergia a beta-lactámicos para gram−: Amikacina 0,4 mg/0,1 mL (mayor riesgo de toxicidad macular; usar con cautela).
Nota técnica: la combinación vancomicina/ceftazidima es la más usada tras EVS y en guías actuales; evitar retratar sin reevaluación clínica y, si precisa, repetir intravítreos a las 24–48 h según respuesta.¿Corticoide intravítreo? Opcional y controvertido; valorar caso a caso (no prioriza sobre antibióticos, y nunca antes de cubrir infección).
Antibióticos sistémicos: cuándo sí y cuándo no (visión PROA)
- Postoperatoria aguda (APCE): EVS no halló beneficio añadido de antibióticos sistémicos de rutina; se prioriza el tratamiento intravítreo y la cirugía según AV inicial. Considerar sistémicos solo en cuadros fulminantes, extensión extraocular o según cultivo. (PMC, AAO)
- Traumática: mayor riesgo de bacilos gram+ (p. ej., Bacillus); manejo agresivo intravítreo y bajo umbral de PPV; la indicación de sistémicos se individualiza.
Indicaciones de vitrectomía (PPV)
- Primaria si AV = PL (EVS), opacidades densas que impiden el tratamiento efectivo o material infeccioso denso.
- Secundaria si no hay mejoría o hay progresión tras 24–48 h de intravítreos, o si el cultivo orienta a patógenos de mal pronóstico. (PMC)
Ajuste dirigido por cultivo (desescalada PROA)
- Cocos gram+ (estafilococos/coagulasa negativa, S. aureus, estreptococos) → mantener vancomicina; ajustar según sensibilidad.
- Gram− (incl. Pseudomonas) → ceftazidima preferente; amikacina solo si alergia a beta-lactámicos, controlando toxicidad retiniana.
- Patógenos especiales (p. ej., Bacillus cereus) → respuesta rápida y agresiva; considerar PPV precoz.
Monitorización y re-tratamiento
- Revisión a 24–48 h; repetir intravítreos si respuesta insuficiente o si cultivo/sensibilidades lo aconsejan.
Control de PIO, dolor e inflamación; evitar esteroide sistémico o tópico hasta observar clara mejoría y siempre bajo cobertura antibiótica.
Prevención (catarata/inyecciones intravítreas)
- Povidona-yodo 5–10 % preoperatoria/previa a inyección: medida crítica.
- Antibiótico intracameral al final de cirugía de catarata (p. ej., cefuroxima o moxifloxacino) reduce endoftalmitis postoperatoria; seguir guías locales/ESCRS y precauciones de preparación.
Reglas PROA (uso racional en endoftalmitis exógena)
- No retrasar el intravítreo empírico por pruebas; muestras primero y tratar.
- Empírico estándar: vancomicina + ceftazidima a dosis intravítreas validadas; evitar aminoglucósidos salvo alergia.
- Desescalar según cultivo y respuesta; evitar sistémicos rutinarios en APCE salvo criterios de gravedad.
- Revaluar 24–48 h; repetir intravítreos/PPV si no hay respuesta.
- Prevención sistemática (povidona-yodo; intracameral según guías).
Esquema rápido (algoritmo)
- AV inicial y biomicroscopía → sospecha alta → muestras (vítreo/acuoso) + intravítreo inmediato (VAN 1 mg/0,1 mL + CFT 2,25 mg/0,1 mL).
- AV = PL → PPV primaria; AV ≥ HM → tap & inject (salvo criterios de gravedad). PMC
- Revisar 24–48 h → repetir intravítreos/PPV si no mejora; desescalar con cultivo
| Fármaco | Cobertura objetivo | Dosis intravítrea | Preparación / volumen final | Notas clínicas |
|---|---|---|---|---|
| Vancomicina | Cocos gram positivos (incl. Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) | 1 mg en 0,1 mL | Diluir para administrar 0,1 mL | Pilar del esquema empírico; ajustar con cultivo |
| Ceftazidima | Bacilos gram negativos (incl. Pseudomonas) | 2,25 mg en 0,1 mL | Diluir para administrar 0,1 mL | Combinación estándar con vancomicina (postoperatoria/traumática) |
| Amikacina (alternativa) | Bacilos gram negativos | 0,4 mg en 0,1 mL | Diluir para administrar 0,1 mL | Solo si alergia a beta-lactámicos; riesgo de toxicidad macular |
Notas: Administrar tras toma de muestras (vítreo/acuoso). Reevaluar a 24–48 h y considerar repetir intravítreos según evolución. Corticoide intravítreo: controvertido y nunca antes de cubrir infección.
| Situación clínica | Estrategia recomendada | Razonamiento |
|---|---|---|
| Agudeza visual inicial = percepción luminosa (PL) | Vitrectomía primaria (PPV) + intravítreos | EVS: mayor beneficio visual con PPV cuando AV es PL |
| Agudeza visual inicial ≥ cuenta dedos/mano (HM) o mejor | Tap & Inject (muestras + intravítreos), seguimiento estrecho | EVS: no inferior a PPV primaria en estos casos; cirugía si mala evolución |
| Densidad vítrea alta/medios opacos, material purulento denso | Considerar PPV precoz | Permite descontaminar vítreo y mejorar distribución del antibiótico |
| No mejoría o progresión a 24–48 h | Repetir intravítreos y/o PPV secundaria | Escalada terapéutica basada en respuesta clínica y cultivos |
| Escenario | Recomendación | Opciones habituales | Notas PROA |
|---|---|---|---|
| Postoperatoria aguda (APCE) | No de rutina (priorizar intravítreos ± PPV) | Valorar solo si curso fulminante/extraocular o según cultivo | Evitar exposición innecesaria sistémica; reevaluar con cultivo |
| Traumática | Individualizar; umbral bajo para PPV/intravítreos agresivos | Elegir según sospecha/cultivo (gram+ agresivos como Bacillus) | Coordinar con micro y cirugía; ajustar a sensibilidad |
Nota: Las pautas sistémicas se reservan a escenarios seleccionados. En postoperatoria típica, EVS no mostró beneficio añadido de sistémicos frente a intravítreos.
| Punto clave PROA |
|---|
| No retrasar intravítreos: tomar muestras y tratar de inmediato |
| Esquema empírico estándar: vancomicina + ceftazidima (dosis intravítreas validadas) |
| Amikacina solo si alergia a beta-lactámicos (vigilar toxicidad retiniana) |
| Desescalar con cultivo y evolución clínica |
| Reevaluación a 24–48 h; repetir intravítreos/PPV si mala respuesta |
| Sistémicos no de rutina en postoperatoria; reservar a casos seleccionados |
| Prevención: povidona-yodo pre/intraoperatoria; antibiótico intracameral según guías |
| Sistema | Código | Descripción |
|---|---|---|
| ICD-10 | H44.0 | Endoftalmitis purulenta (subcódigos según lateralidad/episodio) |
| ICD-10 | H44.1 | Otras endoftalmitis |
| SNOMED CT | 1847009 | Endophthalmitis (disorder) |
| SNOMED CT | 314544008 | Acute postoperative endophthalmitis (disorder) |
| Paso | Acción | Claves prácticas |
|---|---|---|
| 1 | Evaluación inmediata (AV, dolor, hipopión, medios) | Registrar AV inicial (estratifica conducta) |
| 2 | Toma de muestras (vítreo/acuoso) | Gram/cultivo ± PCR; no demorar tratamiento |
| 3 | Intravitreo empírico inmediato | Vancomicina 1 mg/0,1 mL + Ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL |
| 4 | Decidir PPV vs Tap & Inject | PPV si AV=PL o vítreo denso; Tap & Inject si AV≥HM |
| 5 | Revisión a 24–48 h | Repetir intravítreos/PPV si no mejora; desescalar con cultivo |
| 6 | Prevención (perioperatoria) | Povidona-yodo; intracameral según guías locales |
Antibióticos y PROA en Atención Primaria