Celulitis y erisipela: diagnóstico diferencial, dosis y duración (5 días) | PROA en AP

Resumen clínico de celulitis y erisipela para AP: claves diagnósticas, cuándo no es celulitis, red flags, pruebas útiles, dosis y duración óptima (5 días) y criterios para ajustar en evolución lenta, con enfoque PROA y casos reales.

Recuerda que el documento oficial para “elección de antibiótico” es el del PRAN https://resistenciaantibioticos.es/es y siempre comprobando resistencias locales publicadas en cada área sanitaria

Diagnóstico diferencial y “cuándo no es celulitis”

Definiciones útiles

• Erisipela: infección más superficial (dermis superficial), borde neto, piel tensa y brillante, inicio más brusco, fiebre más frecuente. Etiología típica: estreptococos beta-hemolíticos (especialmente S. pyogenes).
• Celulitis: afecta dermis profunda y tejido subcutáneo, bordes mal definidos, puede coexistir con linfedema, onicomicosis/pie de atleta. Etiología: estreptococos y S. aureus (MSSA; MRSA según contexto).

Cuándo NO es celulitis/erisipela (diferencial clave)

• Dermatitis por estasis (bilateral, crónica, prurito, piel ocre/descamativa).
• Trombosis venosa profunda (calor, dolor, edema, pero sin eritema en placa; ecodoppler si duda).
• Eccema agudo o dermatitis de contacto (intenso prurito, vesículas superficiales).
• Gota/celulitis no infecciosa (sospecha si monoarticular, precedido de ataque típico).
• Eritema migrans (borde anular en expansión, centro más claro) y erisipeloide (Erysipelothrix) en manipuladores de carne/pescado.
• Infección necrosante (dolor desproporcionado, crepitación, bullas necróticas, hipotensión, toxicidad sistémica): urgencia.

Red flags que obligan a derivar / ampliar estudio

• Signos sistémicos (Tª ≥38.5 °C, taquicardia, hipotensión), inmunosupresión, dolor fuera de proporción, rápida progresión o necrosis/bullas, fracaso terapéutico. Considerar infección necrosante y escalado quirúrgico inmediato.

Microbiología práctica

• No purulenta: predominio estreptocócico → betalactámico adecuado suele bastar.
• Purulenta/absceso: pensar en S. aureus (incl. CA-MRSA); el manejo pivota en drenaje y cobertura antistafilocócica dirigida (lo detallaremos a fondo en la entrada de abscesos, pero señalamos el impacto de MRSA aquí).

Pruebas complementarias (cuándo sí y cuándo no)

• Hemocultivos y cultivo de piel: no indicados en cuadros leves/moderados sin factores de riesgo; considerar en inmunodeprimidos, infecciones graves, mordeduras, exposición acuática, recurrencias o falta de respuesta.
• Marcaje de bordes con rotulador para monitorizar extensión en 24–48 h.
• PCR/Procalcitonina: utilidad limitada para decidir antibiótico; centrarse en clínica.
• Eco si sospecha de absceso/colección; TAC o RM si dudas de necrosante o compromiso profundo.

Evolución lenta: cómo decidir cambios a las 48–72 h

Definición operativa (consulta ambulatoria):

• A las 48–72 h del inicio de antibiótico adecuado deberíamos ver:
  • Defervescencia o descenso relevante de la fiebre.
  • Reducción del dolor y disminución del eritema/induración (≥20–25 % vs. margen marcado).
• Evolución lenta: ausencia de esa tendencia (p. ej., <20 % de reducción del eritema a las 72 h), persistencia de fiebre, progresión del borde, o empeoramiento del dolor. En ese contexto:
  1. Confirmar adherencia y dosis;
  2. Revisar puerta de entrada (tinea pedis, ulceración);
  3. Revalorar diagnóstico diferencial (¿no es celulitis?, ¿absceso oculto?);
  4. Considerar cambio/ensanchamiento de cobertura o derivación.

Nota: el eritema puede aparentar empeorar las primeras 24–48 h por inflamación reactiva; por eso el primer corte de decisión es a las 48–72 h

Tratamiento antibiótico en adultos: dosis y duración (PROA)

Principios PROA transversales

• No purulenta típica → cubrir estreptococos con betalactámico de espectro estrecho.
• Duración corta si buena respuesta (habitualmente 5 días; ampliar a 7–10 d si evolución lenta o comorbilidad).
• Evitar quinolonas y macrólidos salvo necesidad justificada.
• Desescalar según evolución y microbiología.

Esquemas de primera línea (ambulatorio, no purulenta)

Si hay factores de riesgo de MRSA (absceso concomitante, colonización previa, brote comunitario, fracaso a betalactámico, hemodiálisis, etc.) añadir/cambiar a: TMP-SMX (160/800 mg, 1–2 comp cada 12 h) o doxiciclina 100 mg cada 12 h (mejor en combinación con amoxicilina si se quiere garantizar cobertura estreptocócica).

Ingreso / tratamiento IV (celulitis/erisipela grave)

Ajustes especiales

• Exposición acuática: considerar Aeromonas (agua dulce) o Vibrio (mar): cobertura con ciprofloxacino o doxiciclina + ceftriaxona según gravedad/entorno (detalles en capítulo específico de exposición acuática).
• Mordeduras (sospecha Pasteurella): amoxicilina/clavulánico VO o ampicilina/sulbactam IV como empírico de elección (capítulo de mordeduras).

Duración

• 5 días si respuesta adecuada; 7–10 días si evolución lenta, linfedema severo, inmunosupresión leve o foco difícil. Reevaluar a 48–72 h.

Medidas no antibióticas que cambian el pronóstico

• Elevación del miembro afecto, analgesia, compresión en estasis/linfedema.
• Tratar la puerta de entrada: tinea pedis, fisuras interdigitales, úlceras.
• Cuidados de la piel (emolientes, higiene, calzado adecuado).

Prevención de recurrencias (linfedema, tiña pedis)

• Control intensivo de linfedema y micosis.
• Profilaxis antibiótica individualizada si ≥3 episodios/año tras optimizar factores:
  • Penicilina V 250 mg cada 12 h VO o
  • Penicilina benzatina 1.2 M UI IM cada 2–4 semanas (tiempo limitado y reevaluación periódica).

“Perlas PROA” integradas en la práctica

• Celulitis no purulenta: no necesitas MRSA de entrada; betalactámico de espectro estrecho 5 días.
• No confundir dermatitis por estasis con “celulitis crónica” (evita ciclos repetidos e ineficaces de antibióticos).
• Si hay purulencia/absceso, piensa en S. aureus (incl. MRSA) y prioriza drenaje; antibiótico dirigido según contexto (lo desarrollaremos en la entrada de abscesos).
• Revisar a 48–72 h; si evolución lenta, verifica diagnóstico, adherencia, puerta de entrada y necesidad de ampliar cobertura.

Casos clínicos y tablas de bolsillo

Caso 1 (ambulatorio, no purulento)
Mujer 58 a, linfedema post-mastectomía. Eritema en placa tibial derecha, borde neto, fiebre 38 °C. Sin supuración.
Claves: erisipela (estreptococo), linfedema predisponente.
Manejo: penicilina V 500 mg/6 h o amoxicilina 1 g/8 h por 5 días, elevación y cuidado cutáneo. Revisión a 48–72 h; valorar profilaxis si recurrencias.

Caso 2 (riesgo MRSA / purulencia)
Varón 34 a, forúnculo con fluctuación, drenado en urgencias; área eritematosa alrededor.
Claves: absceso = drenaje es esencial; cobertura anti-MRSA si celulitis circundante extensa.
Manejo: TMP-SMX 160/800 mg 1–2 comp/12 h 5–7 días o doxiciclina 100 mg/12 h; considerar amoxicilina asociada si se quiere asegurar cobertura estreptocócica.

Caso 3 (banderas rojas)
Hombre 72 a, eritema dolorosísimo que progresa en horas, dolor desproporcionado, crepitación, hipotensión.
Claves: sospecha infección necrosante.
Manejo: activación quirúrgica urgente, antibiótico empírico amplio IV y soporte hemodinámico (ver capítulo de necrosantes).

Tablas de bolsillo

Tabla A — Diferencial clínico rápido

Tabla B — Esquemas y dosis (adulto)

Ajustar por FG (p. ej., TMP-SMX, amoxi/Clav, cefalexina). Reevaluar a 48–72 h para acortar y desescalar.

Preguntas clave

1. ¿Duración recomendada en celulitis no purulenta con buena evolución clínica? → 5 días.
2. Hallazgo clínico que obliga a descartar necrosante en urgencias → dolor desproporcionado ± bullas/crepitación.
3. ¿Cuándo cubrir MRSA en celulitis? → Purulencia/absceso, fracaso previo, factores de riesgo/epidemiología local.
4. Profilaxis en erisipelas recurrentes: régimen más utilizado → Penicilina V 250 mg/12 h VO o benzatina 1.2 M UI IM cada 2–4 semanas.
5. Exposición acuática: patógenos a considerar → Aeromonas/Vibrio.

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