Interpretación del antibiograma según EUCAST 2026: S, I, R, MIC y mecanismos de resistencia

ctualizado agosto de 2026 · EUCAST bacterias v16.1 · EUCAST-AFST hongos v12.1

Interpretar un antibiograma no consiste en buscar una S y elegir un antibiótico. El resultado microbiológico debe integrarse con el microorganismo aislado, el foco de infección, la exposición farmacológica alcanzable, los mecanismos de resistencia, las características del paciente y las alternativas terapéuticas.

El cambio conceptual más importante de EUCAST es que S e I son actualmente dos categorías de susceptibilidad. La categoría I ya no significa «intermedio», sino que indica que existe una alta probabilidad de éxito terapéutico cuando se consigue una exposición incrementada al antimicrobiano.

Introducción

El antibiograma es uno de los resultados más importantes emitidos por el laboratorio de microbiología clínica, pues guía las decisiones terapéuticas críticas en infecciones graves. Consiste en la determinación in vitro de la sensibilidad o resistencia de un microorganismo aislado a diversos antimicrobianos. Su correcta interpretación requiere comprender los criterios interpretativos empleados (ej. categorías de Susceptible, Intermedio, Resistente), así como los patrones de resistencia característicos de cada grupo de patógenos. En microbiología clínica avanzada, no basta con leer “S” o “R”; es necesario contextualizar el resultado según el sitio de infección, el mecanismo de resistencia sospechado y guías estandarizadas internacionales.

Existen dos organismos principales que establecen pautas para la interpretación del antibiograma: EUCAST (Comité Europeo de Antibiograma) y CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute, de EE.UU.). Ambos publican puntos de corte clínicos (breakpoints) para definir si un aislamiento se categoriza como susceptible (S) o resistente (R) a un antibiótico dado, considerando datos microbiológicos, pharmacokinetics/pharmacodynamics (PK/PD) y resultados clínicos. Históricamente también se ha usado la categoría intermedia (I) para designar casos de sensibilidad reducida o incertidumbre, aunque su interpretación ha variado entre guías. En 2019, EUCAST redefinió la categoría I como “susceptible, con exposición incrementada” (es decir, infecciones que pueden tratarse si se emplea mayor dosis o concentración del fármaco en el sitio de infección). CLSI, en cambio, mantiene la definición tradicional de intermedio (posible éxito clínico en ciertas condiciones, actuando también como zona colchón técnica). Esta diferencia ilustra cómo cada comité aborda los casos “grises” y la comunicación con el clínico.

Además de la interpretación categórica, la comprensión de los mecanismos de resistencia subyacentes es crucial para la lectura avanzada del antibiograma. Los microorganismos pueden resistir antibióticos mediante enzimas que los inactivan (ej. β-lactamasas), bombas de eflujo, mutaciones en los sitios diana, reducción de la permeabilidad, entre otros. Estas estrategias se resumen en la Figura 1, que esquematiza las principales vías bacterianas para evadir la acción de los antimicrobianos. Un especialista debe saber inferir, por ejemplo, que un E. coli resistente a cefalosporinas de espectro extendido probablemente produce una β-lactamasa (BLEE o carbapenemasa, según el patrón), o que un Staphylococcus aureus resistente a oxacilina posee la proteína PBP2a mediada por el gen mecA. Dichas deducciones guían la elección de tratamientos óptimos y precauciones de aislamiento.

Figura 1: Mecanismos comunes de resistencia antimicrobiana en bacterias. Las bacterias pueden (A) modificar o (B) degradar el antibiótico (p. ej. enzimas β-lactamasas que hidrolizan penicilinas), (C) expulsarlo mediante bombas de eflujo (familias ABC, MFS, RND, etc.), (D) alterar el sitio diana (p. ej. metilación del ARN ribosomal 23S confiere resistencia a macrólidos, modificación de precursores de peptidoglicano confiere resistencia a glucopéptidos), (E) secuestrar el antibiótico con proteínas esponja, o (F) derivar vías metabólicas alternas (bypass de la diana). Estos mecanismos, solos o combinados, explican los patrones de resistencia observados en antibiogramas clínicos.

En los siguientes apartados se desarrolla el contenido para un módulo avanzado (3-4 horas) sobre interpretación del antibiograma y resistencia bacteriana y fúngica. Se compararán las guías EUCAST vs CLSI, se presentarán casos clínicos ilustrativos por tipo de microorganismo y síndrome infeccioso, enfatizando cuándo la localización de la infección modifica la interpretación. Asimismo, se incluirán representaciones visuales de antibiogramas (tablas, mapas de calor) y esquemas de ayuda para la toma de decisiones terapéuticas, así como una breve guía de discusión y lecturas recomendadas al final de cada bloque temático.

Guías EUCAST vs CLSI: criterios interpretativos, diferencias y aplicaciones

EUCAST (Europa) y CLSI (EE.UU.) proporcionan estándares globales para pruebas de sensibilidad. Si bien comparten el objetivo, han adoptado enfoques ligeramente distintos ante desafíos interpretativos:

Definiciones de categorías S/I/R:

Tradicionalmente ambos empleaban “Susceptible (S)”, “Intermedio (I)” y “Resistente (R)” con definiciones equivalentes. Sin embargo, EUCAST consideró que la categoría “I” clásica generaba confusión (muchos clínicos la interpretaban simplemente como “no usable” y la equiparaban a resistencia). Por ello, desde 2019 EUCAST redefinió I = “Susceptible, Increased exposure” – indicando que el fármaco puede usarse exitosamente si se ajusta la dosis o concentración en el foco. Esta redefinición busca un uso más constructivo de la categoría intermedia, evitando descartes prematuros de antibióticos útiles con dosificación optimizada. CLSI, por su parte, mantiene I = “Intermedio” con el significado tradicional: posible eficacia en altas dosis o ciertas localizaciones (ej. antibióticos concentrados en orina) y como zona de seguridad frente a variaciones de laboratorio). CLSI introdujo en algunos casos la subcategoría “Susceptible dosis-dependiente (SDD)”, similar al concepto de EUCAST I, pero aplicable solo a ciertos antibióticos (p. ej. cefepima contra Enterobacterales) en lugar de un cambio general de definición.

I no significa «intermedio»

La categoría I debe interpretarse como susceptible con exposición incrementada, no como una posición incierta entre sensibilidad y resistencia.

Aumentar la exposición tampoco significa necesariamente «subir la dosis». EUCAST define exposición como el resultado conjunto del modo de administración, dosis, intervalo, duración de la perfusión, distribución y eliminación del antimicrobiano y concentración alcanzada en el foco de infección.

Por tanto, tanto S como I son categorías susceptibles. No debe agruparse I con R bajo el concepto de «no sensible». Si es necesario agrupar resultados, EUCAST indica que deben agruparse S + I, no I + R.

MIC, breakpoint y ECOFF no son sinónimos

La MIC es una medición microbiológica. El breakpoint clínico relaciona esa MIC con exposición farmacológica y probabilidad de éxito terapéutico. El ECOFF tiene otra finalidad: separar la población microbiológica wild-type de microorganismos con mecanismos fenotípicamente detectables de resistencia adquirida.

Por tanto, un ECOFF no es un breakpoint clínico y la pertenencia a una población wild-type no garantiza por sí misma éxito terapéutico.

Breakpoints entre paréntesis

EUCAST utiliza en determinadas combinaciones microorganismo-antimicrobiano breakpoints entre paréntesis. Estos valores funcionan esencialmente como ECOFF y ayudan a diferenciar microorganismos con o sin mecanismos adquiridos de resistencia, pero no deben interpretarse como un breakpoint clínico convencional que avale automáticamente la monoterapia.

Este concepto es especialmente relevante con los aminoglucósidos.

→ Aminoglucósidos: dosificación, PK/PD, monitorización y prevención de nefrotoxicidad

Qué hacer cuando EUCAST no tiene breakpoint

La ausencia de breakpoint no equivale automáticamente a resistencia ni autoriza a importar de forma automática criterios de otra organización.

EUCAST publicó el 10 de julio de 2026 una guía revisada específicamente para estas situaciones y desaconseja utilizar breakpoints de otras organizaciones salvo que hayan sido revisados adecuadamente en un contexto moderno.

ATU: Area of Technical Uncertainty

ATU no es una cuarta categoría clínica.

El Área de Incertidumbre Técnica identifica resultados en los que la variabilidad técnica del método puede dificultar una categorización fiable. No debe confundirse con la categoría I ni interpretarse como «sensibilidad intermedia».

Aminoglucósidos: la sensibilidad depende de la exposición

La interpretación de un antibiograma no puede separarse de la exposición farmacológica utilizada para definir sus puntos de corte.

Este concepto resulta especialmente relevante con los aminoglucósidos. EUCAST construye actualmente sus breakpoints sobre exposiciones de referencia de gentamicina y tobramicina 6–7 mg/kg cada 24 horas y amikacina 25–30 mg/kg cada 24 horas. Estas dosis se utilizan para definir los breakpoints y no constituyen por sí mismas una recomendación clínica de dosificación; EUCAST indica expresamente que deben prevalecer los protocolos nacionales, regionales o locales y que exposiciones sensiblemente inferiores pueden invalidar la interpretación del breakpoint.

Por tanto, ante un resultado de sensibilidad a gentamicina o amikacina, el farmacéutico debe integrar MIC, microorganismo, foco de infección, exposición alcanzable, función renal y estrategia de monitorización antes de trasladar el resultado microbiológico a una decisión terapéutica.

👉 Aminoglucósidos: dosificación, PK/PD, monitorización y prevención de nefrotoxicidad

PERLA PROA

Un resultado S no significa que cualquier pauta del antibiótico vaya a ser eficaz. La categoría de sensibilidad presupone una exposición suficiente; por eso antibiograma y dosificación no deben interpretarse como procesos independientes.

Puntos de corte (breakpoints):

Los valores numéricos de CMI (concentración mínima inhibitoria) o diámetros de halo que separan S de R pueden diferir entre EUCAST y CLSI para ciertos fármacos. Ambos consideran distribuciones de CMI de poblaciones bacterianas, valores de corte epidemiológicos (ECOFF) y relaciones PK/PD, pero EUCAST actualiza sus breakpoints anualmente de forma abierta, mientras que CLSI lo hace mediante publicaciones periódicas (estándar M100). EUCAST publica gratuitamente sus tablas y razonamientos en web, mientras CLSI requiere suscripción (lo cual puede ser una barrera en entornos con pocos recursos).

En general, las diferencias de breakpoints son sutiles, pero pueden impactar la categorización de ciertos aislamientos. Por ejemplo, estudios comparativos encontraron concordancia global alta, >90% en muchos antibióticos, pero con disparidades notables en algunos casos: amikacina frente a E. coli mostró pobre concordancia (κ bajo) debido a puntos de corte distintos en S. aureus, EUCAST exige un punto de corte más bajo para gentamicina, resultando en más cepas reportadas como resistentes en comparación con CLSI

Un estudio español reportó que al cambiar de CLSI a EUCAST, la proporción de S. aureus resistentes a clindamicina aumentó al 51,5% (vs ~5% con CLSI) y a gentamicina al 43% . Esto porque EUCAST fijó puntos de corte más estrictos para esos antibióticos, reclasificando muchos aislados antes “sensibles” como “no sensibles”. Estas discrepancias alteran las estadísticas locales de resistencia y pueden obligar a revisar esquemas empíricos (p. ej., la clindamicina ya no sería opción empírica en infecciones de piel si >50% de S. aureus se reportan resistentes bajo el nuevo criterio).

Metodologías de laboratorio:

Ambos comités proveen métodos de referencia (caldos microdilución, difusión en agar) y métodos equivalentes (discos, tiras gradiente). En general, un laboratorio debe elegir seguir completamente una u otra guía, pues no se recomienda mezclar puntos de corte de EUCAST con metodologías CLSI. EUCAST ha desarrollado su propio método de difusión en disco calibrado a sus breakpoints, y recomienda medios de cultivo y cargas bacterianas específicas. CLSI igualmente publica estándares de procedimiento. Las diferencias son técnicas (ej. formulación del agar de Mueller-Hinton, diámetro del inóculo en ciertos métodos rápidos, etc.) pero importantes para garantizar la reproducibilidad. En esencia, ambas guías producen resultados comparables en la mayoría de casos, pero un mismo aislamiento en el punto justo de corte podría interpretarse distinto según la guía seguida.

Ventajas y limitaciones:

EUCAST ofrece acceso libre, actualizaciones frecuentes y un énfasis explícito en la relación con la dosis clínica . Sus breakpoints a menudo se consideran más “conservadores”, evitando categorizar como sensible un aislamiento si no hay alta probabilidad de éxito terapéutico con dosis estándar. Esto puede restringir opciones (mayor % de “R”), pero reduce fallos clínicos por sensibilidades “engañosamente susceptibles”. Además, EUCAST provee documentos de “reglas de experto” y comentarios sobre mecanismos (p. ej. si se detecta Klebsiella productora de carbapenemasa, sugiere reportar todos β-lactámicos como resistentes independientemente de la CMI). CLSI tiene como fortaleza su amplia tradición, especialmente en América, y suele ser seguido por organismos regulatorios (FDA en EE.UU.).

Los clínicos estadounidenses están muy familiarizados con las categorías CLSI. Una limitación es que las actualizaciones de breakpoints pueden implicar costos para acceder, y algunos hospitales demoran en adoptarlas, generando variabilidad. Por ejemplo, por años CLSI mantuvo puntos de corte de cefalosporinas más altos que EUCAST para Enterobacterales, necesitando una prueba fenotípica de BLEE; tras 2010, CLSI bajó esos puntos de corte eliminando la necesidad de dicha prueba, alineándose más con EUCAST. Pero la implementación de esos cambios no fue simultánea en todos los centros.

Elección de guía y escenarios de preferencia:

En Europa y muchos países de otros continentes, actualmente EUCAST es la referencia predominante (todas las redes nacionales europeas migraron a EUCAST hace más de una década).

En cambio, en EE.UU., Canadá y algunos países de América Latina y Asia, CLSI sigue en uso extendido, aunque ciertos laboratorios están cambiando a EUCAST. La decisión de cuál guía usar puede basarse en consideraciones institucionales, epidemiológicas y de interoperabilidad de datos. Por ejemplo, un hospital que participa en redes europeas de vigilancia (EARS-Net, etc.) adoptará EUCAST para comparabilidad.

En cambio, un hospital vinculado a estudios clínicos de EE.UU. puede requerir CLSI para alinearse con criterios FDA en ensayos de nuevos antibióticos.

Situaciones particulares donde una guía podría preferirse: en infecciones urinarias simples, CLSI y EUCAST permiten interpretar ciertos antibióticos sólo en orina (p. ej. CLSI categoriza nitrofurantoína y cefazolina como “U” –uso único en ITU; EUCAST incluye notas para concentraciones en orina, clasificando algunos fármacos como “I” aplicable en UTI aunque no en otras infecciones.

Otro ejemplo es el manejo del Staphylococcus aureus con CMI de vancomicina = 2 mg/L: EUCAST lo considera susceptible (≤2) pero sin categoría intermedia, de modo que ≥4 es resistente ; CLSI aún tendría “intermedio” 4-8 (VISA) y resistente ≥16. En la práctica, muchos expertos tratan un MRSA con MIC=2 de vanco como una alerta de posible fallo (considerando alternativa como daptomicina), pero la guía técnica aún lo llama “S”.

EUCAST puso a discusión si re-etiquetar MIC=2 como “I (exposición incrementada)”, lo que enfatiza aumentar dosis o monitorear niveles. Estas sutiles diferencias ilustran que ninguna guía es intrínsecamente “mejor”, sino que deben entenderse sus matices. Un equipo clínico y de laboratorio altamente especializado podrá adaptar la interpretación a su paciente considerando la guía seguida, el sitio de infección y la farmacología.

Puntos clave para recordar de EUCAST vs CLSI:

Las discrepancias, aunque puntuales, pueden cambiar conductas clínicas (p. ej. decidir si un antibiótico “intermedio” merece un intento terapéutico). Lo fundamental es mantener consistencia: el laboratorio debe informar usando una sola guía a la vez, y educar al clínico en cómo interpretar, por ejemplo, la nueva categoría “I” de EUCAST (Point-Counterpoint: Differences between the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing and Clinical and Laboratory Standards Institute Recommendations for Reporting Antimicrobial Susceptibility Results | Journal of Clinical Microbiology). En la siguiente sección aplicaremos estos conceptos a casos concretos, viendo cómo un mismo antibiograma puede interpretarse en contexto de distintos patógenos y síndromes.

Guía de discusión – EUCAST vs CLSI

• ¿Cómo explicarías a un clínico la diferencia entre “Intermedio” de CLSI y “Susceptible, exposición incrementada (I)” de EUCAST en un informe de antibiograma?
• Dado un porcentaje mayor de resistencia reportado con criterios EUCAST (ej. clindamicina en S. aureus), ¿cambiarías tus antibióticos empíricos habituales para ciertas infecciones? ¿Tienes ejemplos locales?
• Si tu laboratorio estuviera considerando cambiar de CLSI a EUCAST, ¿qué pasos seguirías para evaluar el impacto (ej. re-interpretar datos antiguos con nuevos breakpoints)? ¿Involucrarías a los clínicos en ese proceso?
• ¿Crees que la estandarización mundial hacia una sola guía sería beneficiosa o pueden coexistir ambas según la región? Argumenta tu respuesta.

Lecturas recomendadas – EUCAST vs CLSI

• Kahlmeter G. et al. (2019). Point-Counterpoint: Differences between EUCAST and CLSI for antimicrobial susceptibility results. J. Clin. Microbiol. 57(9):e01129-19. Un debate por expertos de ambos comités que discute las filosofías subyacentes en la definición de categorías S, I, R.
• Sánchez-Bautista A. et al. (2018). Cambio de CLSI a EUCAST: ¿cómo influye en nuestro medio? Enferm Infecc Microbiol Clin. 36(9):544-552. Estudio español que analiza >10.000 aislamientos re-interpretados con EUCAST, mostrando cambios en porcentajes de sensibilidad y sus implicaciones clínicas.
• Omuse G. et al. (2016). Comparison of CLSI and EUCAST guidelines in a Kenyan hospital. BMC Microbiol. 16:128. Comparación práctica en Enterobacterales, S. aureus y P. aeruginosa, discutiendo concordancias y discordancias y la factibilidad de adoptar EUCAST en entornos con recursos limitados.
• EUCAST – Clinical Breakpoints v.15.0 (2025) y documentos de Rationale (en <www.eucast.org>). Documentación oficial de EUCAST, incluyendo los fundamentos PK/PD de cada punto de corte y las definiciones actualizadas de S, I, R.
• CLSI M100 (edición vigente) – Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Documento estándar CLSI que resume todos los breakpoints CLSI y métodos de prueba recomendados; es la “biblia” para laboratorios que siguen esta metodología.

Interpretación según microorganismo y síndrome: Casos clínicos

A continuación, se desarrollan casos clínicos organizados por tipo de microorganismo (bacterias Gram-negativas, Gram-positivas y hongos), integrando también distintos síndromes infecciosos frecuentes. En cada caso se analizan antibiogramas simulados, se discuten los patrones de resistencia involucrados y cómo la localización de la infección puede influir en la interpretación y conducta. Se incluye material visual para facilitar la lectura avanzada del antibiograma: tablas con resultados, gráficos de calor que resumen perfiles de sensibilidad, y esquemas que orientan la toma de decisiones terapéuticas.

Bacterias Gram-negativas

Los bacilos Gram-negativos presentan múltiples mecanismos de resistencia preocupantes, como β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), carbapenemasas, bombas de eflujo y mutaciones de porinas. Estos mecanismos suelen conferir resistencia a múltiples clases de antibióticos simultáneamente, originando patógenos multidrogorresistentes (MDR). A continuación, se analizan dos escenarios: una infección urinaria por Escherichia coli productor de BLEE, y una neumonía hospitalaria por Pseudomonas aeruginosa MDR.

Antes de los casos, observemos en el Mapa de calor 1 un resumen comparativo del antibiograma hipotético de estos patógenos frente a varios antibióticos comunes:

Mapa de calor 1: Ejemplo de antibiogramas para bacilos Gram-negativos problemáticos. Se muestran las categorías de interpretación: S = susceptible (verde), I = intermedio o susceptible con incremento de exposición (amarillo), R = resistente (rojo). E. coli BLEE (productor de β-lactamasa de espectro extendido) exhibe resistencia a cefalosporinas de tercera gen. (R a cefepime), pero mantiene susceptibilidad a carbapenémicos y colistina; P. aeruginosa MDR muestra resistencia amplia (pip/tazo, cefepime, meropenem, quinolonas, aminoglucósidos comunes) y sólo es sensible a tratamientos de “último recurso” como amikacina o colistina. Estos patrones son típicos de las respectivas resistencias y guiarán las opciones terapéuticas.

Caso 1: E. coli BLEE en infección urinaria complicada

Mecanismos de resistencia:

Elección terapéutica:

Situaciones especiales según guías:

Caso 2: Pseudomonas aeruginosa MDR en neumonía nosocomial

Ceftolozano-tazobactam más amikacina sería una excelente dupla en este caso si el aislamiento fuese sensible (habría que probarlo). Cefiderocol es otra opción nueva, especialmente si se sospecha una metalo-β-lactamasa (ej. IMP, VIM), pues es activa frente a muchas cepas con esas enzimas.

Consideraciones EUCAST/CLSI: Los puntos de corte para P. aeruginosa pueden diferir en ciertos antibióticos. EUCAST por ejemplo eliminó la categoría “intermedio” clásica, de modo que si P. aeruginosa tiene CMI de meropenem 8 mg/L, CLSI la llamaría “Intermedia” (I) (breakpoint CLSI meropenem en P. aeruginosa S ≤2, I 4-8, R ≥16 μg/mL), mientras EUCAST la clasificaría directamente R (Resistente) porque su S ≤2, R >8 (y ya no usa I, aunque >2 y ≤8 podrían conceptualmente ser “I” pero EUCAST aconsejaría “exposición incrementada”, o directamente indica que >8 no se puede salvar ni con dosis altas). Esta disparidad puede influir: un clínico CLSI ver “I” podría intentar dosis altas de meropenem (2 g cada 8h) antes de pasar a colistina; con EUCAST vería “R” y probablemente ni consideraría el meropenem.

Nuevamente, las interpretaciones locales varían, pero es fundamental comunicar la gravedad de la resistencia. En cepas pan-resistentes, algunos laboratorios anotan comentarios como “Cepa resistente a prácticamente todos los antibióticos testados; consultar con especialista en enfermedades infecciosas para uso compasivo de fármacos o combinaciones”.

Mecanismos en este caso: Con alta probabilidad, esta P. aeruginosa ha adquirido resistencia vía mutaciones cromosómicas (hiperexpresión de bombas de eflujo MexAB, MexXY; pérdida de porina OprD que confiere resistencia a imipenem/meropenem; mutaciones gyrA/parC confiriendo quinolonas R; enzimas aminoglucósido-modificantes).

Guía de discusión – Gram-negativos

• En el caso de E. coli BLEE, ¿en qué situaciones clínicas podría ser aceptable usar piperacilina-tazobactam en vez de un carbapenem? ¿Qué evidencia hay al respecto?
• ¿Cómo procederías si un reporte de urocultivo muestra E. coli susceptible a ertapenem pero resistente a meropenem? (Pista: pensar en posible carbapenemasa de espectro reducido, como OXA-48, y la necesidad de pruebas confirmatorias).
• Para P. aeruginosa MDR en neumonía, discute pros y contras de terapia combinada vs monoterapia con un antibiótico nuevo altamente activo (suponiendo disponibilidad). ¿La combinación aporta algo o solo aumenta toxicidad?
• Si tu laboratorio identifica frecuentemente pseudomonas con sensibilidad solo a colistina/amikacina, ¿qué medidas de control de infecciones implementarías en tu hospital? (ej. búsqueda de reservorios ambientales, aislar pacientes, auditorías de antibióticos).
• Reflexiona sobre el papel de los mapas de calor o tablas visuales en la comunicación al equipo clínico. ¿Crees que graficar el antibiograma (colores S/I/R) podría ayudar a la toma de decisiones? ¿O podría llevar a simplificaciones peligrosas?

Lecturas recomendadas – Gram-negativos

• Paterson DL & Bonomo RA (2005). Extended-spectrum β-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev. 18(4):657-86. (Clásico sobre BLEE, su epidemiología global y abordaje clínico).
• Tamma PD et al. (2022). IDSA Guidance on the Treatment of AmpC, ESBL and Carbapenemase-producing Enterobacterales. Clin Infect Dis. 74(12): 2089-2114. (Guía reciente de la Sociedad Americana, muy útil para decidir terapia en infecciones por BLEE y otras β-lactamasas).
• Van Duin D & Paterson DL (2016). Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa: new therapeutic options and antimicrobial stewardship. Curr Opin Infect Dis. 29(6):546-556. (Revisión de opciones terapéuticas para P. aeruginosa MDR, previo a la introducción de ceftolozano-tazobactam).
• Bassetti M et al. (2018). Treatment of infections due to MDR Gram-negatives – Authors’ insights. Int J Antimicrob Agents. 51(2): 148-152. (Discusión breve de expertos sobre cómo enfrentar infecciones por Gram-negativos MDR en la práctica, con énfasis en combinaciones y nuevos antibióticos).
• Global burden of bacterial antimicrobial resistance (GBD 2019 AMR, 2022). Lancet 399(10325):629-655. (Reporte global que incluye datos de mortalidad atribuible a patógenos como E. coli y P. aeruginosa resistentes; contextualiza la magnitud del problema).
• EUCAST (2022). Rationale Document for Piperacillin-Tazobactam v12.0 (Disponible en eucast.org). (Ejemplo de documento de EUCAST que explica cómo se decidió el breakpoint de pip/tazo en diversas especies, útil para entender diferencias con CLSI).

Bacterias Gram-positivas

Entre los cocos Gram-positivos de relevancia clínica destacan Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM, o MRSA) y Enterococcus spp. resistente a vancomicina (VRE). Estos patógenos plantean desafíos en infecciones nosocomiales y comunitarias, con mecanismos de resistencia distintos (PBP2a en SARM, modificación de dipeptido de pared en VRE) y opciones terapéuticas limitadas (glucopéptidos, oxazolidinonas, lipopeptídos, etc.). Abordaremos dos escenarios: una infección de piel por SARM y una bacteriemia por Enterococcus VRE.

Como introducción visual, el Mapa de calor 2 resume un antibiograma hipotético comparativo de MRSA y VRE frente a antibióticos clave:

Mapa de calor 2: Ejemplo de patrones de sensibilidad en cocos Gram-positivos resistentes. S. aureus (MRSA) muestra resistencia a casi todos los β-lactámicos (oxacilina, ampicilina R) y a fluoroquinolonas (levofloxacino R), pero mantiene sensibilidad a vancomicina, daptomicina y linezolid (verde). E. faecium (VRE) exhibe resistencia a ampicilina (intrínseca en la mayoría de E. faecium hospitalarios por PBP5 alterada), alta resistencia a vancomicina (R) y también a oxacilina/β-lactámicos (este antibiograma la marca R, aunque no se testea oxacilina en Enterococcus normalmente), siendo sensible a daptomicina y linezolid (que son pilares en VRE). Nótese que ambos son resistentes a levofloxacino, lo cual es frecuente en cepas nosocomiales (mecanismos: mutaciones en ADN girasa/topoisomerasa). Estos perfiles orientan la terapia hacia antimicrobianos de “última línea” efectivos contra Gram+ resistentes.

Caso 3: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en infección de piel y tejidos blandos

Escenario clínico:

Paciente varón de 40 años con antecedente de diabetes, presenta una celulitis y absceso en la pierna. Se realiza drenaje del absceso y cultivos, creciendo S. aureus.

Interpretación del antibiograma:

Si el paciente tuviera una infección muy seria como una neumonía o endocarditis por MRSA, algunos expertos considerarían que vancomicina a esa CMI podría ser subóptima y prefieren usar daptomicina (en endocarditis derecha) o linezolid (en neumonía) o ceftarolina. En una celulitis/absceso no complicada, vancomicina probablemente será eficaz. Alternativamente, como el paciente está relativamente joven y estable, podríamos optar por terapia oral: TMP-SMX es una excelente opción oral para SARM cutáneo (a dosis 2 DS cada 12h, si tolera), o doxiciclina si sensible (tetraciclina S sugiere doxi S).

Mecanismo de resistencia principal:

La resistencia a meticilina en S. aureus es mediada por el gen mecA, que codifica una Proteína Fijadora de Penicilina alterada (PBP2a) con baja afinidad por todos los β-lactámicos.

Elección terapéutica y curso:

Sitio de infección – consideraciones:

En endocarditis por MRSA, vancomicina o daptomicina a dosis altas son necesarias; TMP-SMX no sería adecuada aunque el antibiograma la muestre S, porque su acción es más lenta y bacteriostática, salvo quizás en combinación.

EUCAST vs CLSI en MRSA:

No hay grandes diferencias en la interpretación de MRSA: ambos usan cefoxitina para detectarlo. Una diferencia podría ser en vancomicina: CLSI mantiene la categoría intermedia (VISA) 4-8 mg/L, mientras EUCAST reporta >2 como resistente (de hecho EUCAST define S ≤2, R >2 mg/L en S. aureus). Esto significa que una cepa con MIC = 4 mg/L sería R para EUCAST, pero “I” (VISA) para CLSI.

En la práctica, cualquiera con MIC 4 no responderá bien a vancomicina y debería tratarse con alternativos, así que la distinción es menor. EUCAST también recomienda reportar la CMI exacta de vancomicina en S. aureus para orientar (p. ej. si es 2, advertir que está en el límite).

Otra diferencia es que EUCAST no tiene categoría intermedia para teicoplanina en enterococos, mientras CLSI definía algunas (aunque para SARM, teicoplanina usualmente cubre si vanco lo hace, a excepción de algunas cepas con mecC MRSA que son teicoplanina R).

Resumen del caso:

Caso 4: Enterococcus faecium resistente a vancomicina (VRE) en bacteriemia hospitalaria

Escenario clínico: Paciente de 55 años, con leucemia en quimioterapia, neutropénico, desarrolla fiebre y signos de sepsis. Hemocultivos positivos a las 48h: se aísla Enterococcus faecium. El antibiograma muestra: ampicilina resistente, vancomicina resistente (CMI >32), teicoplanina resistente, linezolid sensible, daptomicina sensible (CMI 2), tigeciclina sensible, high-level gentamicina resistente (no sinergia con β-lactámicos). Se identifica gen vanA por biología molecular. Se reporta E. faecium VRE (vancomicina resistente).

Interpretación del antibiograma:

El hecho de que también sea resistente a teicoplanina sugiere la presencia del fenotipo VanA, el más común, que confiere resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina. (Fenotipo VanB suele dar R a vanco pero S a teico). Esto se confirma con la detección del gen vanA.

Manejo de la bacteriemia VRE:

En un paciente neutropénico séptico, con VRE confirmado, las dos opciones principales de tratamiento son linezolid IV o daptomicina IV (a alta dosis). Linezolid (600 mg c/12h) tiene ventaja de ser bacteriostático pero excelente penetración tisular, incluso en pacientes sin neutrófilos puede controlar la bacteriemia (pero su efecto es principalmente evitar crecimiento hasta que las defensas mejoren).

Daptomicina (10-12 mg/kg/día) es bactericida contra enterococos y podría limpiar la bacteriemia más rápidamente, pero hay que asegurarse de la dosis alta para esa CMI de 2. En pacientes neutropénicos, algunos prefieren daptomicina por ser bactericida (dosis alta + quizás añadir Ampicilina si Paradojalmente el enterococo es ampicilina R? No, en E. faecium ampi R, no vale).

En E. faecalis VRE (raro), a veces se hace combo dapto+ampicilina pues la ampi puede sensibilizar algo la pared; en E. faecium ampi R, esa sinergia no aplica. También se podría combinar daptomicina + ceftarolina, estrategia experimental reportada para VRE persistentes: ceftarolina debilita la pared y dapto actúa mejor; esto si monoterapia falla.

Consideraciones del foco:

Aquí es una bacteriemia primaria (posible origen catéter venoso central). El manejo incluye retirar o cambiar el catéter si es la fuente. Si en cambio fuera VRE en una ITU, se podría usar nitrofurantoína o fosfomicina (E. faecium suele ser R a fosfomicina, E. faecalis S, pero nitrofurantoína cubre ambos generalmente).

Ninguna es ideal; los trasplantes de válvula suelen ser necesarios. Afortunadamente, E. faecium causa endocarditis con menos frecuencia que E. faecalis.

Mecanismo de resistencia VRE:

Control de infección y epidemiología:

VRE es un patógeno típico nosocomial de pacientes en unidades onco-hematológicas o UCI, relacionado con uso intensivo de vancomicina (presión selectiva) y con transmisión cruzada. Aquí, identificar VRE en un neutropénico amerita medidas de aislamiento de contacto, vigilancia de otros pacientes, y notificación a salud pública si hay brote. En muchas regiones (EE.UU., partes de Europa), >30% de E. faecium invasivos son VRE, mientras E. faecalis VRE es menos común.

En España la tasa de VRE tradicionalmente fue baja pero ha ido en aumento en la última década, con brotes en hospitales.

EUCAST vs CLSI en enterococos:

Los breakpoints de vancomicina en enterococos son similares (CLSI S ≤4, R ≥32; EUCAST S ≤4, R >4 – EUCAST básicamente considera ≥8 ya R en la práctica). EUCAST introdujo recientemente breakpoints especiales para endocarditis: por ejemplo para enterococos, recomienda interpretar ampicilina con un punto de corte más estricto si es aislamientos de válvula cardíaca (porque se requieren concentraciones mayores en endocardio), y aconseja reportar “IE” (Infección Endocardítica) como categoría aparte.

Esto es novedoso: por ejemplo, un E. faecalis con CMI de ampicilina de 8 mg/L se consideraría S para una ITU pero R para endocarditis (porque con ampicilina usual no alcanza en vegetación, se necesitaría ampicilina más ceftriaxona en combinación). Estas consideraciones avanzadas aún no las incorpora CLSI de forma explícita. En VRE, de cualquier modo, ampicilina no será opción.

Resumen del caso: E. faecium VRE en un paciente grave requiere tratamiento con antibióticos de último recurso (linezolid o daptomicina). La interpretación del antibiograma confirma la falta de opciones convencionales (ampicilina, vanco) y obliga a usar agentes reservados.

Es importante monitorizar la respuesta bacteriológica (clearance de hemocultivos) y toxicidad: linezolid prolongado causa trombocitopenia, neuropatía; daptomicina puede causar CPK elevada, y en enterococos se han visto fallas por resistencia emergente si se expone a daptomicina prolongada a dosis bajas. Se puede necesitar ajustar sobre la marcha. Es un ejemplo donde el soporte interdisciplinario (microbiólogo, farmacólogo clínico, infectólogo) es clave para un manejo óptimo.

Guía de discusión – Gram-positivos

• En infecciones de piel por MRSA, ¿cuándo optar por terapia oral (p. ej. TMP-SMX, doxiciclina) versus IV (vancomicina)? Discute factores como severidad, adherencia, absorción oral, etc.
• Si una cepa de MRSA tiene MIC de vancomicina = 2 mg/L (“borderline susceptible”), ¿considerarías desde el inicio usar daptomicina o linezolid en vez de vancomicina? ¿Qué dicen las guías al respecto?
• Para una bacteriemia por VRE, compara linezolid vs daptomicina en términos de: mecanismo de acción (bacteriostático vs bactericida), efectos adversos (mielosupresión vs miopatía), consideraciones en endocarditis o neumonía.
• ¿Has encontrado en la literatura esquemas de combinación para VRE difíciles (por ejemplo, daptomicina + β-lactámico)? Comenta la racionalidad de dichas combinaciones aunque no estén en guías formales.
• Desde el punto de vista de salud pública, MRSA y VRE han sido incluidos en la lista ESKAPE de patógenos. ¿Qué medidas de control de infecciones son efectivas contra su diseminación en hospitales? (ej. colonización por MRSA – uso de mupirocina y baños de clorhexidina; para VRE – higiene ambiental, restricción de vancomicina, etc.).

Lecturas recomendadas – Gram-positivos

• Liu C. et al. (2011). Clinical Practice Guidelines by the IDSA for MRSA infections. Clin Infect Dis. 52(3):e18-e55. (Guía detallada para manejo de SARM en distintas infecciones – piel, neumonía, endocarditis – aunque de 2011, aún relevante; actualizaciones en curso por IDSA).
• David MZ & Daum RS (2010). Community-Associated MRSA: epidemiology and clinical consequences. Clin Microbiol Rev. 23(3):616-87. (Revisión sobre el surgimiento de MRSA comunitario, características genéticas (PVL) y opciones terapéuticas, incluyendo TMP-SMX, etc., considerado un “clásico” en el tema).
• Arias CA & Murray BE (2012). The rise of the Enterococcus: beyond vancomycin resistance. Nat Rev Microbiol. 10(4):266-78. (Revisión clásica sobre enterococos, su fisiología de resistencia intrínseca y adquirida, y estrategias terapéuticas).
• Mave V et al. (2020). Linezolid vs daptomycin for VRE bloodstream infections in neutropenia. Open Forum Infect Dis. 7(7):ofaa235. (Estudio retrospectivo comparativo en pacientes onco-hematológicos; ayuda a entender resultados clínicos con uno u otro).
• Miller WR et al. (2018). Mechanisms of daptomycin resistance in enterococci and options for treatment. Curr Opin Infect Dis. 31(6):577-582. (Discusión sobre cómo emergen cepas resistentes a dapto durante la terapia y el concepto de combinar β-lactámicos para sensibilizar enterococos).
• WHO Priority Pathogens List (2017) – Incluye S. aureus (MRSA) y E. faecium (VRE) como patógenos de alta prioridad. (Disponible en línea: https://www.who.int – documento que justifica la necesidad de nuevos antibióticos contra estos organismos).

Hongos (Levaduras patógenas)

Interpretación de la sensibilidad antifúngica

La susceptibilidad antifúngica tiene documentación EUCAST específica y no debe interpretarse utilizando las tablas bacterianas. El subcomité AFST mantiene sus propios métodos, breakpoints y ECOFF.

La versión vigente de los breakpoints clínicos para hongos es EUCAST-AFST v12.1, válida desde el 10 de abril de 2026. Incluye criterios específicos para levaduras y mohos y documentación propia para situaciones en las que no existen breakpoints.

El principal patógeno fúngico relevante para “antibiogramas” en el contexto clínico son las levaduras del género Candida, en especial Candida albicans y especies no-albicans como C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis y la emergente Candida auris.

Si bien el término “antibiograma” típicamente se refiere a bacterias, los antifungigrama o pruebas de sensibilidad antifúngica cumplen rol semejante en micología clínica, guiando la terapia en infecciones invasivas (candidemia, etc.).

En hongos, las categorías interpretativas están menos estandarizadas; por ejemplo, CLSI y EUCAST han establecido breakpoints clínicos solo para algunas combinaciones especie-fármaco, apoyándose también en puntos de corte epidemiológicos (ECOFF) para determinar sensibilidad disminuida. A continuación, nos centraremos en un caso de candidemia por Candida auris, hongo emergente multirresistente que ha retado los esquemas terapéuticos tradicionales.

Caso 5: Candida auris en candidemia de UCI

Escenario clínico: Paciente femenino de 63 años, ingresada en UCI con COVID-19 grave, requirió ventilación mecánica prolongada y recibió antibióticos de amplio espectro por una neumonía bacteriana asociada. Tras tres semanas en UCI, persiste con fiebre y empeoramiento; se sospecha una infección fúngica. Hemocultivos repetidamente positivos en días consecutivos muestran levaduras en gram. Se identifica por MALDI-TOF como Candida auris.

El laboratorio realiza pruebas de sensibilidad antifúngica (método microdilución) con resultados (CMI en µg/mL): Anfotericina B 2; Fluconazol >256; Voriconazol 1; Micafungina 0.5; Anidulafungina 0.25.

No existen puntos de corte clínicos establecidos específicos para C. auris, pero en base a expertos se interpreta: resistente a fluconazol, resistente a anfotericina B (punto de corte tentativo ≥2), sensible a equinocandinas (CMI de micafungina y anidulafungina bien por debajo de posibles breakpoints de Candida glabrata). Se informa C. auris multirresistente, sensible a equinocandinas.

Interpretación del antifungigrama:

Conducta terapéutica:

Características de Candida auris:

Es un hongo que merece mención especial en control de infecciones. Tiende a causar brotes en UCI (se transmite vía contacto, persiste en superficies y piel de pacientes). A diferencia de otras Candida, C. auris es fenotípicamente difícil de identificar con métodos tradicionales (a menudo mal identificada como C. haemulonii u otras).

EUCAST vs CLSI en antifúngicos:

Existen métodos de referencia de sensibilidad (CLSI M27, EUCAST EDef7) con pequeñas diferencias técnicas (tiempos de lectura, medio). Para las especies comunes de Candida, ambos comités han publicado breakpoints clínicos para fluconazol, voriconazol, las equinocandinas, etc. Por ejemplo, para Candida albicans, fluconazol S ≤2 mg/L (CLSI) vs ≤4 mg/L (EUCAST) – muy similar; equinocandinas Candida albicans S ≤0.25 mg/L (CLSI y EUCAST iguales). Donde hay diferencia es en la categoría “Susceptible dependiente de dosis (SDD)” que CLSI usa para Candida glabrata con fluconazol (porque C. glabrata es menos sensible, CLSI dice SDD hasta 32 mg/L con dosis altas). EUCAST en vez de SDD define C. glabrata directamente como “susceptible, dosis incrementada” (que conceptualmente es lo mismo que SDD). Con C. auris, tanto CLSI como EUCAST la tratan por analogía, sin breakpoints propios.

Nuevos antifúngicos:

Resumen del caso:

Guía de discusión – Hongos

• ¿Qué tan confiables consideras las categorías S, I, R en hongos comparado con bacterias? Discute el concepto de valor predictivo clínico de las CMI en candidiasis (pista: la correlación MIC-resultado clínico es a veces tenue, ej. anfotericina vs Candida).
• En ausencia de breakpoints específicos para C. auris, ¿cómo te mantendrías actualizado para interpretarlos? (Ej: seguir informes de CDC, artículos nuevos, etc.). ¿Debería el laboratorio simplemente reportar las CMI sin interpretación categórica?
• Dada la alta mortalidad de la candidemia, ¿considerarías tratamiento combinado (ej. equinocandina + azol o + polienos) de entrada en infecciones por C. auris para evitar fallo? ¿Hay evidencia a favor o en contra?
• Desde la perspectiva de salud pública, C. auris es emergente y de notificación obligatoria en muchos países. ¿Qué medidas implementarías en una UCI que detecta su primer caso? (Ej: aislar al paciente, hacer estudios de portación en otros, limpieza terminal con desinfectantes activos contra hongos, etc.).
• ¿Cómo manejarías un caso donde C. auris resulta resistente a equinocandinas también (panresistente)? Explora opciones experimentales que se han reportado (p.ej. altas dosis de anfotericina B, uso de flucitosina, nuevos fármacos en ensayo).

Lecturas recomendadas – Hongos

• Chowdhary A et al. (2018). Candida auris: An emerging yeast challenging the clinical laboratory. Clin Microbiol Rev. 31(1):e00029-17. (Revisión exhaustiva sobre C. auris, su identificación, patrones de resistencia y medidas de control; un “must” para entender el contexto).
• CDC – Antifungal Susceptibility Testing and Interpretation for Candida auris (2021 update). (Recurso web del CDC con tablas de puntos de corte tentativos y recomendaciones de tratamiento para C. auris. Información práctica y actualizada).
• Lockhart SR et al. (2017). Simultaneous emergence of multidrug-resistant Candida auris on 3 continents. Emerg Infect Dis. 23(2):328-331. (Estudio molecular que rastrea la aparición casi simultánea de C. auris en distintos continentes, sugiere clonación y resistencia independiente – interesante desde la epidemiología).
• Arendrup MC & Patterson TF (2017). Multidrug-resistant Candida: epidemiology, molecular mechanisms, and treatment. J Infect Dis. 216(suppl_3):S445-S451. (Reseña de Candida resistentes, abarcando C. glabrata y C. auris, discutiendo mecanismos como mutaciones en ERG11, bombas de eflujo, y las implicaciones terapéuticas).
• Pemán J et al. (2020). Guía clínica de la SEIMC sobre el manejo de la candidiasis invasora y otras infecciones por levaduras. Rev Esp Quimioter. 33(1): e1-e21. (Guía española que, si bien anterior a la irrupción masiva de C. auris, proporciona fundamentos de manejo de candidemia, uso de antifúngicos y interpretación de antifungigramas en especies comunes).
• Espinel-Ingroff A et al. (2019). Susceptibility testing of fungi: EUCAST and CLSI breakpoints. Advances in Pharmacology, vol. 79: 203-231. (Capítulo que compara los sistemas de puntos de corte de EUCAST vs CLSI en micología; útil para comprender las diferencias metodológicas y el razonamiento tras la asignación de breakpoints en Candida y Aspergillus).

Conclusión:

A lo largo de este módulo, se han explorado en detalle los principios de interpretación del antibiograma bajo distintas guías y escenarios clínicos, abarcando bacterias Gram-negativas, Gram-positivas y hongos patógenos.

En la práctica avanzada, el profesional debe integrar conocimientos de microbiología, farmacología y clínica para traducir un antibiograma en una decisión terapéutica óptima. Esto incluye reconocer cuándo un “S” puede no ser útil (por barreras farmacocinéticas o inducción de resistencia), cuándo un “I” puede explotarse con dosis altas, y cómo anticipar las limitaciones de cada prueba.

Igualmente importante es mantener una comunicación fluida entre laboratorio y clínicos, y fomentar la discusión interdisciplinaria – precisamente el objetivo de las guías de discusión provistas – para asegurar un aprendizaje dinámico y una mejora continua en el manejo de las infecciones resistentes. Con el crecimiento de la resistencia bacteriana y fúngica a nivel global, estas habilidades de interpretación avanzada se vuelven cada vez más cruciales en la labor diaria del infectólogo, microbiólogo clínico, farmacéutico y otros profesionales sanitarios involucrados en la atención de pacientes con infecciones graves.

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