La onicomicosis, o infección fúngica de las uñas, es el trastorno ungueal más común en la práctica clínica. Representa aproximadamente el 50 % de las consultas por alteraciones de las uñas a nivel global, afectando a alrededor del 5,5 % de la población mundial.
No se trata solo de un problema estético: puede causar dolor, molestia funcional y afectar la calidad de vida de los pacientes. Además, en personas diabéticas o inmunodeprimidas, la onicomicosis puede servir de puerta de entrada a infecciones bacterianas graves como la celulitis.
¿Qué es la onicomicosis y cuál es su relevancia?
La onicomicosis es una infección fúngica crónica de la uña, ya sea de los pies o de las manos, causada por dermatofitos, levaduras (hongos tipo levadura) u hongos filamentosos no dermatofitos. Cuando la infección es por dermatofitos (hongos que parasitan tejidos queratinizados) también se denomina tiña ungueal.
Los dermatofitos son responsables de aproximadamente el 60–70 % de los casos, siendo Trichophyton rubrum la especie más frecuentemente implicada. Otros dermatofitos comunes incluyen T. mentagrophytes (sobre todo en onicomicosis superficial blanca), Epidermophyton floccosum y algunos Microsporum.
Las levaduras del género Candida causan una proporción menor de onicomicosis (especialmente en uñas de las manos expuestas crónicamente a la humedad), con Candida albicans como especie predominante. Finalmente, diversos mohos no dermatofitos (como Scopulariopsis, Aspergillus, Fusarium, Neoscytalidium, entre otros) pueden infectar las uñas, aunque generalmente en contextos particulares (traumatismos ungueales, clima tropical, etc.) y representan una minoría de casos.
Es importante identificar el tipo de hongo causal, ya que puede influir en la elección terapéutica.
Epidemiología de la onicomicosis
La onicomicosis es mucho más común en adultos que en niños (en población pediátrica la prevalencia es menor al 0,5 %).
Su frecuencia aumenta con la edad: suele verse en adultos de mediana edad y ancianos, favorecida por el enlentecimiento del crecimiento ungueal y comorbilidades (diabetes, enfermedad vascular periférica, inmunosupresión).
Estudios poblacionales en Europa y Norteamérica estiman prevalencias entre 2 % y 8 % en adultos jóvenes, llegando a 20 % o más en mayores de 60 años. Los factores de riesgo incluyen tener pie de atleta (tiña pedis) crónico, sudoración excesiva, uso de calzado cerrado u oclusivo por largos periodos, traumatismos repetidos en las uñas (por deporte, uso de calzado ajustado), compartir duchas o piscinas públicas, historial familiar de onicomicosis, y estados de inmunodeficiencia o diabetes.
En las uñas de los pies es donde más se presenta la onicomicosis (especialmente en el primer dedo o hallux), mientras que en las uñas de las manos es menos frecuente y a menudo asociada a Candida o a trabajos con humedad constante.
¿Por qué es relevante tratar la onicomicosis?
Además de las consideraciones estéticas, la infección no tiende a curar por sí sola y, si se deja evolucionar, tiende a progresar afectando progresivamente más superficie ungueal e incluso otras uñas.
Las uñas enfermas pueden actuar como reservorio de hongos, perpetuando infecciones en la piel adyacente (por ejemplo, onicomicosis que perpetúa una tiña pedis recurrente).
En casos crónicos, la uña puede destruirse por completo, provocando dolor al calzar zapatos, dificultad para caminar o manipular objetos, e incluso favorecer infecciones bacterianas secundarias en el pie, una complicación grave sobre todo en pacientes con diabetes.
Por todo ello, la onicomicosis debe ser abordada y tratada de forma integral siempre que no haya contraindicaciones, tal como recomiendan las guías clínicas. Entendido esto, veamos cómo reconocer las distintas formas clínicas en que puede presentarse esta infección.
Tipos clínicos de onicomicosis
Las manifestaciones clínicas de la onicomicosis varían según el patrón de invasión de la uña. Identificar el tipo clínico nos orienta sobre el posible patógeno causal y nos ayuda a decidir el tratamiento óptimo. Los principales tipos clínicos de onicomicosis incluyen:
Onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL):
Es la forma más frecuente (también llamada disto-lateral). La infección comienza en el borde libre de la uña o en los laterales, generalmente en el primer dedo del pie. Se observa una decoloración amarillenta, blanquecina o parduzca en una esquina distal, que gradualmente se extiende hacia la cutícula a lo largo del lecho ungueal.
La uña suele engrosarse por hiperqueratosis subungueal (acúmulo de queratina bajo la uña) y puede despegarse parcialmente del lecho (onicólisis). Este tipo es casi siempre causado por dermatofitos (especialmente T. rubrum).
Onicomicosis blanca superficial (OBS):
En este patrón, el hongo invade la cara dorsal de la lámina ungueal. Aparecen manchas o parches blancos opacos en la superficie de la uña, de consistencia blanda, que pueden coalescer y cubrir gran parte de la uña si no se tratan. La uña puede volverse áspera al tacto. T. mentagrophytes es un patógeno frecuente en esta variante. Suele limitarse a la lámina sin afectar el lecho ungueal, y por ello puede responder bien a tratamientos tópicos.
Onicomicosis subungueal proximal (OSP):
Es una forma poco frecuente que comienza en la zona proximal de la uña, cerca de la lúnula y la cutícula. El hongo penetra por el pliegue ungueal proximal e invade el nuevo crecimiento de la uña, extendiéndose luego distalmente. Se observa opacificación o decoloración blanquecina en la base de la uña.
Esta presentación suele asociarse a inmunosupresión severa; de hecho, la OSP en adultos jóvenes sin factores de riesgo es un marcador clásico de infección por VIH/SIDA. T. rubrum puede causarla, pero también algunos mohos oportunistas (Fusarium, Aspergillus) e incluso Candida albicans en casos de inmunocompromiso. Dada su ubicación, suele implicar afectación de la matriz ungueal desde el inicio.
Onicomicosis endónix (endothrix):
En este tipo, el hongo invade directamente el interior de la lámina ungueal, sin producir cambios en el lecho subyacente ni onicólisis.
La uña presenta decoloración (opaca, blanquecina o marrón) y se vuelve frágil, con fisuras o fracturas en la placa ungueal, pero sin hiperqueratosis subungueal aparente.
Es menos común; Trichophyton soudanense es un agente típicamente descrito en onicomicosis endónix. Al no haber engrosamiento subungueal, puede confundirse con distrofias ungueales no infecciosas, por lo que la confirmación micológica es clave.
Onicomicosis distrófica total (ODT):
Es el estadio final al que pueden evolucionar las formas anteriores si no se tratan. La uña aparece engrosada, opaca, amarillenta-grisácea, deformada y prácticamente destruida. Pueden quedar solo fragmentos de lámina ungueal adheridos a un lecho engrosado y rugoso, cubierto de detritos queratósicos. La ODT suele ser consecuencia de una OSDL o OSP de larga data que ha progresado hasta destruir totalmente la uña. En algunos casos de candidiasis crónica de las uñas (asociada a paroniquia crónica) también se puede ver una distrofia total.
Onicomicosis por levaduras (Cándida):
Aunque no siempre se separa como categoría distinta, vale la pena mencionarla. Las Candida spp. tienden a afectar más las uñas de las manos, especialmente en personas que las mantienen húmedas por largos periodos (p. ej., personal de limpieza, lavaplatos, etc.). Suele haber inflamación del pliegue proximal (paroniquia) y la uña aparece decolorada (blanca, amarillenta o verdosa), con áreas de onicólisis. Con el tiempo, la uña se puede engrosar y desarrollar una distrofia total. Candida albicans es la especie más común. La presencia de onicomicosis por Candida debe hacer pensar en factores predisponentes locales (irritación crónica, humedad) o sistémicos (diabetes, inmunosupresión).
Además de estos patrones principales, es posible encontrar formas mixtas, donde coexisten dos o más patrones en una misma uña (por ejemplo, áreas de onicomicosis superficial blanca junto con afectación distal subungueal).
Cada tipo clínico nos aporta pistas, pero siempre será necesario confirmar el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio antes de instaurar un tratamiento definitivo. Veamos a continuación cómo se realiza el diagnóstico correcto de la onicomicosis.
Diagnóstico de la onicomicosis
Desde el mostrador de la farmacia, podemos sospechar onicomicosis cuando un paciente presenta las alteraciones ungueales típicas descritas (decoloración amarillenta-blanquecina, engrosamiento, fragilidad, onicólisis).
La presencia simultánea de pie de atleta (descamación y fisuras interdigitales, plantas eritematosas) refuerza la sospecha, pues la tiña pedis suele coexisitr y preceder a la infección ungueal.
Sin embargo, es crucial recordar que no todas las uñas distróficas son por hongos; otras patologías como la psoriasis ungueal, el lichen planus, los traumatismos crónicos o la onicogrifosis pueden simular una onicomicosis. Por ello, las guías clínicas enfatizan la necesidad de confirmar el diagnóstico con pruebas de laboratorio antes de iniciar un tratamiento prolongado. Esto evitará tratamientos innecesarios o inapropiados en casos que en realidad no son infecciosos.
Las pruebas diagnósticas disponibles incluyen:
Examen microscópico con hidróxido de potasio (KOH):
Consiste en tomar muestras de queratina de la uña afectada (raspado del lecho subungueal distal y recorte de la lámina) y tratarla con KOH al 10-20%, lo que digiere la queratina y permite visualizar al microscopio las estructuras fúngicas (hifas, artroconidias).
Es una técnica rápida y de bajo costo, realizable en la consulta o en el laboratorio, que sugiere la presencia de hongos si es positiva. Sin embargo, tiene sensibilidad moderada (puede haber falsos negativos) y no identifica la especie de hongo.
Un KOH positivo nos confirma que hay una infección fúngica en la uña, pero habitualmente se complementa con un cultivo para tipificar el hongo.
Cultivo fúngico:
Es el método de referencia para identificar el organismo causal. Las muestras de la uña (preferiblemente tomadas tras limpiar la uña con alcohol y obteniendo material de las zonas más proximales de la lesión) se siembran en medios de cultivo adecuados (por ejemplo, Agar Sabouraud con y sin antibióticos).
Tras 3 a 4 semanas de incubación, se puede observar el crecimiento de colonias y realizar la identificación del género/especie del hongo. El cultivo ofrece un diagnóstico específico, pero presenta inconvenientes: es lento, puede ser falso negativo (si la muestra no fue adecuada o la carga fúngica es baja, puede no crecer nada) y a veces hay contaminantes.
A pesar de ello, una política ideal es obtener cultivo antes de tratamientos sistémicos prolongados, para confirmar el agente etiológico y su sensibilidad (por ejemplo, si creciera Candida, quizá optar por itraconazol en lugar de terbinafina).
Histopatología del tejido ungueal:
Consiste en enviar fragmentos de uña al laboratorio de anatomía patológica, donde se procesan con tinciones especiales (como PAS – ácido peryódico de Schiff – que tiñe en magenta las paredes fúngicas).
La histología permite confirmar la presencia de hifas en el tejido ungueal y es bastante sensible; de hecho, muchos consideran el examen histopatológico con PAS como un estándar diagnóstico. Sin embargo, no permite diferenciar la especie (solo muestra hongos presentes).
Se utiliza en casos en que el cultivo es negativo pero persiste la sospecha, o para evaluar tejido ungueal removido quirúrgicamente.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR):
Las técnicas moleculares pueden detectar ADN fúngico en la muestra de uña. Tienen alta sensibilidad y especificidad, y además pueden identificar de qué hongo se trata (mediante sondas o secuenciación) en cuestión de 1–2 días.
Algunas PCR comerciales amplifican secuencias comunes a dermatofitos o a Candida, etc. En la práctica, la PCR no está aún ampliamente disponible en todos los centros o puede resultar costosa, por lo que no es rutina en todos los casos.
Las guías recientes, sin embargo, la recomiendan si es posible, dado su rendimiento superior.
Otras técnicas:
En centros especializados, se han desarrollado pruebas como la citometría de flujo con marcadores fluorescentes para hongos, que puede identificar el patógeno con precisión, pero es una técnica aún más compleja y cara, reservada a investigación.
Para la práctica diaria, con KOH + cultivo suele ser suficiente en la mayoría de los pacientes, dejando PCR o histología para casos dudosos.
En resumen, ante la sospecha de onicomicosis se recomienda obtener una confirmación de laboratorio (idealmente un KOH y un cultivo) antes de iniciar terapia sistémica prolongada.
Como profesionales farmacéuticos, debemos educar al paciente en la importancia de este diagnóstico correcto: aunque pueda estar ansioso por empezar un tratamiento, explicarle que confirmar el hongo nos permitirá elegir el fármaco adecuado y evitar meses de tratamiento innecesario si no fuera onicomicosis.
Una vez confirmado el diagnóstico (o en ciertos casos con clara clínica y factores de riesgo, si no es posible la confirmación inmediata), pasamos al tratamiento.
Tratamiento farmacológico de la onicomicosis
El tratamiento de la onicomicosis puede ser farmacológico (antifúngicos sistémicos y/o tópicos), físico (por ejemplo, desbridamiento mecánico o avulsión ungueal) o una combinación de ambos.
Actualmente, el pilar del abordaje es el tratamiento antifúngico, seleccionado según la gravedad y extensión de la infección, el tipo de hongo implicado, y las características del paciente (edad, comorbilidades, fármacos concomitantes). Debemos individualizar el plan terapéutico:
En onicomicosis leves o moderadas, que afecten solo porciones distales de una o pocas uñas (por ejemplo, una onicomicosis distal limitada a ≤40–50% de la superficie de la uña y sin involucrar la matriz), se puede considerar el tratamiento tópico como monoterapia. Esto es especialmente válido si hay contraindicaciones para tratamientos orales.
En onicomicosis más extensas o severas (afectación proximal, >50% de la uña, múltiples uñas involucradas, destrucción ungueal importante) o si comprometen la matriz ungueal, está indicado el tratamiento sistémico (vía oral), ya que tiene mucha mayor probabilidad de erradicar la infección en esas circunstancias.
Además, muchos expertos abogan por la combinación de tratamientosistémico + tópico en infecciones moderadas a severas, buscando un efecto sinérgico. El fármaco oral ataca al hongo desde el lecho ungueal y matriz, mientras el tópico lo hace desde la superficie de la lámina, aumentando las tasas de curación. Las guías recientes recomiendan aspirar a esta terapia combinada siempre que sea posible, salvo contraindicaciones.
Siempre que se inicie tratamiento, se debe considerar un desbridamiento mecánico previo: lijar o fresar las partes de la uña engrosada y dañada, o usar urea al 40 % para reblandecer y remover la queratina infectada, puede mejorar la penetración de los antifúngicos tópicos y reducir la carga fúngica.
La avulsión quirúrgica total de la uña hoy día no se recomienda salvo casos excepcionales, pues es dolorosa, puede dañar el lecho de forma permanente y por sí sola no garantiza la curación (si queda hongo en el lecho, la uña nueva saldrá infectada). Es preferible el desbridamiento conservador y luego aplicar los tratamientos antifúngicos adecuados.
Tratamiento antifúngico sistémico (vía oral)
Los antifúngicos sistémicos son la base del tratamiento para la mayoría de onicomicosis moderadas a graves. Ofrecen las tasas de curación más altas porque alcanzan el lecho ungueal a través de la circulación, impregnando la uña desde la matriz durante su crecimiento. Los más utilizados son terbinafina, itraconazol y fluconazol (el uso de griseofulvina ha caído en desuso). Veamos cada uno:
- Terbinafina (oral):
Es un antifúngico de la familia de las alilaminas, fungicida que inhibe la síntesis de ergosterol en los hongos. Es considerado el tratamiento de elección para onicomicosis causadas por dermatofitos, dado que T. rubrum y T. interdigitale son muy sensibles a él.
La pauta clásica en adultos es 250 mg al día, administrados con o sin alimentos, durante 6 semanas para onicomicosis de las manos y 12 semanas para onicomicosis de los pies. Esto equivale a un comprimido diario durante 1,5 a 3 meses según el caso. Las tasas de curación clínica con terbinafina rondan el 70–80 % en uñas de los pies (algo superiores en uñas de manos).
Es importante advertir al paciente que los resultados no serán inmediatos: tras erradicar la infección, la uña debe crecer completamente para observar la normalización (lo cual toma otros 6-12 meses dependiendo del dedo).
En cuanto a la seguridad, la terbinafina oral suele ser bien tolerada. Los efectos adversos más comunes (>1 de cada 10 pacientes) incluyen cefalea, síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea) y alteraciones del gusto; con menor frecuencia puede causar erupciones cutáneas o elevación leve de enzimas hepáticas. Es rara la hepatotoxicidad grave, pero se han descrito casos aislados de hepatitis e incluso síndrome de Stevens-Johnson.
Por ello, se recomienda controlar la función hepática (transaminasas) antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo si se prolonga más de 6 semanas, especialmente en pacientes con factores de riesgo hepático. La terbinafina está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática activa o crónica importante, así como en insuficiencia renal grave.
Tampoco se suele emplear en embarazadas por precaución (categoría B) ni en niños pequeños, salvo valoración especialista. Pese a estos cuidados, en general terbinafina es muy efectiva y segura, y por eso es nuestro primer escalón terapéutico en la mayoría de onicomicosis dermatofíticas.
- Itraconazol (oral):
Antifúngico azólico (triazólico) de espectro amplio, con actividad fungistática (inhibe el ergosterol). Es alternativa de primera línea cuando la terbinafina no puede usarse (por intolerancia, contraindicaciones) o si el agente causal pudiera ser una Candida o un moho no dermatofito, donde itraconazol ofrece mejor cobertura.
En onicomicosis dermatofíticas, la eficacia de itraconazol es un poco inferior a la de terbinafina, pero sigue siendo una opción válida. Itraconazol puede administrarse con dos pautas diferentes en adultos:
- Pauta pulsátil (intermitente): 200 mg cada 12 horas durante 7 días (es decir, 2 cápsulas de 100 mg dos veces al día por una semana) = esto constituye un pulso. Luego se descansa 3 semanas sin tomar el fármaco.
Para onicomicosis de las manos se recomiendan 2 pulsos (2 semanas de medicación separadas por 3 semanas de descanso cada una). Para onicomicosis de pies, generalmente 3 pulsos. En total, el tratamiento pulsátil dura 2 meses (manos) o 3 meses (pies), aunque la ingesta real del medicamento es solo durante las semanas 1, 5, 9 (en el esquema de 3 pulsos, por ejemplo).
Esta pauta se utiliza mucho porque itraconazol se acumula en la queratina ungueal y permanece allí semanas después de cada pulso, permitiendo así mantener efecto antifúngico durante el periodo de descanso.
- Pauta continua: 200 mg al día (por lo común, 2 cápsulas de 100 mg una vez al día) durante aproximadamente 3 meses (algo menos, 6-8 semanas, si solo son uñas de las manos). Esta pauta diaria puede preferirse en pacientes que no desean recordar ciclos, pero tiene la desventaja de exponer continuamente al fármaco.
Ambos regímenes (pulsátil vs continuo) tienen tasas de eficacia similares. La respuesta clínica óptima con itraconazol a veces se observa meses después de terminado el tratamiento, cuando la uña termina de crecer (se calcula que la limpieza completa de la uña puede apreciarse a los 6-9 meses post-tratamiento).
Los efectos secundarios comunes de itraconazol incluyen trastornos gastrointestinales, cefalea y a veces elevación de enzimas hepáticas. Una preocupación importante es que itraconazol puede causar hepatotoxicidad grave en casos raros, por lo que se deben monitorear también las funciones hepáticas durante su uso.
Además, tiene numerosas interacciones medicamentosas al inhibir la enzima CYP3A4 (por ejemplo, con estatinas, ciertos antihistamínicos, benzodiacepinas, anticoagulantes, etc., se debe revisar la medicación concomitante cuidadosamente).
Importante: itraconazol está formalmente contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o antecedente de esta, porque puede exacerbar disfunción ventricular (tiene un efecto inotrópico negativo). También se evita en el embarazo.
Pese a estos aspectos, el itraconazol es una herramienta útil, especialmente en onicomicosis por Candida (donde algunos estudios sugieren que podría ser más eficaz que terbinafina) o en casos de dermatofitos con intolerancia a terbinafina. Una novedad a mencionar es la formulación SUBA-itraconazol (Super-Bioavailable itraconazole), un desarrollo reciente que mejora la absorción del fármaco.
Esta formulación permite alcanzar niveles efectivos con dosis menores (por ejemplo, 100 mg diarios en vez de 200 mg), lo que podría reducir efectos adversos; sin embargo, las guías indican que aún se investiga si SUBA-itraconazol ofrece ventajas significativas sobre el itraconazol convencional. Por ahora, el esquema estándar con cápsulas de itraconazol sigue siendo el más usado.
- Fluconazol (oral):
Antifúngico triazólico fungistático. No está aprobado específicamente para onicomicosis en España, pero se utiliza off-label en ciertos casos. Puede ser útil sobre todo en onicomicosis por Candida u otras levaduras, o en pacientes que no toleran terbinafina ni itraconazol.
Su pauta habitual es diferente: se administra un dosis semanal. Típicamente 150 mg una vez por semana durante un período prolongado: alrededor de 6 meses si son uñas de las manos y 6 a 12 meses si son uñas de los pies.
Algunas guías incluso proponen dosis mayores (300 mg/semana) dependiendo del peso del paciente, o pautas “continuas” con dosis bajas diarias. En cualquier caso, el tratamiento con fluconazol suele requerir de 6 a 12 meses de administración semanal para lograr curación, debido a la farmacocinética del fármaco y el lento recambio ungueal.
En cuanto a tolerabilidad, fluconazol suele ser bien tolerado; puede ocasionar molestias gastrointestinales, elevación leve de transaminasas y interacciones medicamentosas al inhibir CYP2C9 y 3A4 (por ejemplo, potencia warfarina, algunos hipoglucemiantes, etc.).
En pacientes con onicomicosis candidiásica crónica, a veces fluconazol semanal es una opción eficaz. Sin embargo, para dermatofitos su eficacia es menor que terbinafina (por eso no es de primera línea para T. rubrum, aunque sí se ha reportado utilidad, con curaciones micológicas del orden de 50-60 %).
Las guías mencionan fluconazol como alternativa, y de hecho indican que es efectivo contra T. rubrum en regímenes semanales, pero enfatizando que si vamos a usar un oral para dermatofitos, mejor terbinafina o itraconazol.
- Griseofulvina (oral):
Fue históricamente el primer antifúngico oral para tiñas, pero hoy día ya no se recomienda para onicomicosis. La griseofulvina requiere tratamientos muy prolongados (≥6 meses en manos, ≥12-18 meses en pies) con tasas de curación bajas y altísimas recidivas.
Además, tiene muchos efectos adversos (cefalea, fotosensibilidad, alteraciones hepáticas) y múltiples interacciones. De hecho, en algunos países ya ni se comercializa para uso humano en onicomicosis. Las guías actuales desalientan su empleo en hongos de uña.
Por tanto, salvo en contextos muy específicos (p. ej., niños con dermatofitosis del pelo y uñas donde no se disponga de otra opción, o alergias absolutas a los otros fármacos), la griseofulvina no tiene sitio en el abordaje moderno de onicomicosis.
En resumen de tratamientos orales en adultos: terbinafina 250 mg/día por 6-12 semanas es primera elección para dermatofitos; itraconazol 200 mg 2 veces al día por pulsos (7 días al mes) durante 2-3 meses (o 200 mg diarios 3 meses) es una alternativa válida, especialmente si se sospecha Candida o como segunda línea; fluconazol 150 mg semanal hasta 6-12 meses puede considerarse en casos seleccionados (Candida u otras situaciones).
Siempre evaluar contraindicaciones (hepáticas, cardíacas, interacciones) y hacer partícipe al paciente de la importancia de adherir al tratamiento todo el tiempo indicado, aunque las mejorías tardarán en verse.
¿Por qué hay que tratar durante tantos meses?
A diferencia de una infección de piel, en la uña los fármacos tardan en incorporarse y la uña misma crece despacio. Incluso el tratamiento oral debe mantenerse lo suficiente para “infectar” de fármaco toda la uña en crecimiento.
Luego, tras acabar el fármaco, la uña enferma debe ser reemplazada por uña nueva sana desde la matriz hasta el borde libre, lo que toma meses. Por eso, la constancia es clave y hay que mentalizar al paciente para evitar abandonos prematuros.
Tratamiento antifúngico tópico (vía local)
Los tratamientos tópicos para onicomicosis vienen principalmente en forma de lacas de uñas medicadas o soluciones que se aplican sobre la uña afectada.
Tienen la ventaja de que carecen de efectos sistémicos significativos, lo que es útil en pacientes que no pueden tomar antifúngicos orales (por interacciones o problemas hepáticos).
Sin embargo, presentan dos desafíos: la penetración del principio activo a través de la dura lámina ungueal y la necesidad de aplicación prolongada diaria o semanal, lo que puede comprometer la adherencia. Los productos tópicos se recomiendan sobre todo en onicomicosis leves/moderadas sin afectación de matriz (distales) y en número limitado de uñas, o como coadyuvantes de la terapia oral.
Los principales antifúngicos tópicos disponibles o en desarrollo incluyen amorolfina, ciclopirox, efinaconazol, tavaborole, tioconazol y algunas formulaciones experimentales de terbinafina. Revisemos los más destacados:
- Amorolfina al 5% (laca ungueal):
Es un antifúngico morfolínico de amplio espectro (dermatofitos, levaduras, mohos). Se comercializa en forma de barniz de uñas. La recomendación es aplicarlo 1 vez por semana sobre la uña afectada, tras limar la superficie de la uña para favorecer la penetración.
Cada aplicación forma una película que libera el fármaco en la placa ungueal. La duración típica del tratamiento es ~6 meses en uñas de las manos y 9-12 meses en uñas de los pies. Su principal ventaja es la comodidad de una aplicación semanal (mejorando la adherencia).
Sin embargo, las tasas de curación con monoterapia de amorolfina no son muy altas (los ensayos clínicos muestran curación completa en alrededor de 30-40 % de pacientes después de ~1 año). Por ello, frecuentemente se combina con tratamiento oral para aumentar eficacia.
La amorolfina está aprobada en Europa desde hace años y es una opción válida para casos leves. Efectos secundarios locales: puede causar leve irritación periungueal o enrojecimiento, pero es bien tolerada en general.
- Ciclopirox al 8% (laca ungueal):
Es un antifúngico sintético de amplio espectro con acción fungistática y fungicida, también disponible como barniz. Existen dos tipos de formulaciones: lacas tradicionales (acrílicas, insolubles) y lacas hidrosolubles en base de hidroxipropil-chitosán (HPCH).
Las lacas tradicionales de ciclopirox (como Penlac®) se suelen aplicar diariamente o al menos varias veces por semana, y requieren un protocolo de mantenimiento: aplicar capa nueva cada día por 6-7 días, luego remover toda la laca con alcohol o acetona, y reiniciar el ciclo. Esto se hace durante ~48 semanas en uñas de pie para lograr eficacia. La necesidad de limar y usar solventes semanalmente puede ser engorrosa.
Las nuevas hidrolacas de ciclopirox (formulación P-3051 con HPCH) son solubles en agua, lo que significa que no es necesario usar solventes para removerlas; basta lavar la uña antes de reaplicar.
Se aplican una vez al día (preferiblemente por la noche) cubriendo toda la uña, borde proximal, pliegues laterales y, si es posible, debajo del borde libre. Después de la aplicación, se recomienda no mojar la zona en al menos 6-8 horas (por eso se indica por la noche).
La duración del tratamiento es también de hasta 48 semanas, pero la adherencia parece mejor ya que el paciente solo tiene que lavar y reaplicar, sin necesidad de lijar frecuentemente. Estudios clínicos han demostrado que esta hidrolaca de ciclopirox logra mejores resultados que la laca convencional y que la amorolfina: en un ensayo comparativo de 48 semanas, la curación completa fue del 35 % con ciclopirox hidrosoluble vs 12 % con amorolfina al 5%, una diferencia significativa.
Otra prueba comparó ciclopirox hidrosoluble vs ciclopirox convencional vs placebo, encontrando también superioridad de la formulación hidrosoluble (13 % vs 6 % de curación completa, respectivamente).
Una revisión Cochrane de 2020 confirmó que hay evidencia de calidad moderada de que la laca hidrosoluble de ciclopirox 8% es probablemente más eficaz que la laca de amorolfina 5% para lograr curación completa. Esto se atribuye a que el HPCH (hidroxipropil-chitosán) facilita la adhesión del fármaco a la uña y su penetración uniforme. Por tanto, ciclopirox 8% (especialmente en formulación mejorada) es una opción tópica importante.
Al igual que amorolfina, necesita persistencia: muchos pacientes abandonan antes de tiempo al no ver mejoría rápida. Debemos educar que el tratamiento tópico requiere casi un año de constancia.
- Efinaconazol al 10% (solución tópica):
Es un antifúngico azólico de última generación, desarrollado específicamente para onicomicosis. Su formulación en solución tiene muy baja afinidad por la queratina, lo que mejora su capacidad de penetrar la uña.
Se aplica una vez al día (con un pincel aplicador, cubriendo la uña, bordes y debajo del borde libre) y el tratamiento dura 48 semanas (11 meses). No requiere limado previo ni retirada periódica (la solución se absorbe sin formar película oclusiva gruesa).
Los estudios clínicos en onicomicosis de uñas de los pies mostraron tasas de cura micológica ~50-55% y cura completa (clínica + micológica) ~15-18% tras 48 semanas de aplicación diaria. Son cifras modestas comparadas con los tratamientos orales, pero superiores a placebo y a algunos tópicos previos.
Efinaconazol está disponible en algunos países (EE.UU., Japón, Canadá, etc.) desde 2014, pero en Europa aún es reciente: se completó el proceso regulatorio en 2024, y se espera su aprobación en España y otros países europeos durante 2025. Es decir, efinaconazol 10% representa una novedad que pronto se incorporará al arsenal terapéutico europeo.
En el momento actual (mediados de 2025), es posible que todavía no esté comercialmente disponible en farmacia comunitaria en España, pero es importante conocerlo de cara al futuro. Sus efectos secundarios locales reportados incluyen dermatitis de contacto leve periungueal, vesículas o eritema en el sitio de aplicación, pero en general bien tolerado.
Tavaborole al 5% (solución tópica):
Otro agente nuevo, perteneciente a una clase distinta (boronados antifúngicos). Actúa inhibiendo la síntesis proteica fúngica. Se presenta también en frasco con pincel o gotero; la pauta es 1 vez al día por 48 semanas igualmente.
Tavaborole 5% mostró en ensayos clínicos tasas de cura completa ~15% (similar a efinaconazol) y micológica ~30% vs placebo ~8%. Fue aprobado en EE.UU. (como Kerydin®) en 2014.
En España y la UE, aún no está disponible (y no se ha anunciado su registro próximamente, a diferencia de efinaconazol). Por lo tanto, tavaborole se considera una opción emergente pero no aprobada en nuestro medio a día de hoy. No obstante, es relevante mencionarlo pues podría aparecer en guías o preguntas de examen como nueva alternativa tópica.
En cuanto a tolerancia, tavaborole puede producir descamación, enrojecimiento o irritación en la zona de aplicación, pero pocos efectos sistémicos dada su vía tópica.
Otros tratamientos tópicos:
- Ciclopirox al 8% en esmalte convencional: ya lo cubrimos; funciona pero menos efectivo que la hidrolaca.
- Tioconazol al 28% solución (en algunos países, por ejemplo formulación en España conocida): es un antifúngico imidazólico en solución filmógena. Se aplica dos veces al día cubriendo la uña afectada y el pliegue cutáneo adyacente. El tratamiento mínimo es 6 meses, pudiendo extenderse hasta 12 meses según la respuesta. Su espectro cubre dermatofitos y algunas levaduras, pero muchas Candida son resistentes, y su eficacia en onicomicosis no es muy alta. Puede considerarse en casos muy iniciales o como coadyuvante.
- Nuevas formulaciones en estudio: recientemente se ha investigado una laca de terbinafina en base de HPCH (similar a la de ciclopirox). En la guía alemana se menciona un barniz con terbinafina al ~5-10%: se aplica diariamente por 4 semanas y luego semanalmente de mantenimiento. Aunque el principio activo es potente, la absorción ungueal de terbinafina tópica ha sido un reto; esta formulación pretende solventarlo. Aún no está comercializada ampliamente. Igualmente, se exploran combinaciones como cremas de urea + bifonazol (que primero ablandan la uña y luego tratan).
En general, el tratamiento tópico como monoterapia consigue curaciones en 30-40% de casos seleccionados (leves), por lo que su indicación debe ser cuidadosa. Se debe explicar al paciente la importancia de la adherencia estricta y que, a diferencia de una crema para el pie de atleta que actúa en 2-4 semanas, aquí hablamos de usar el producto por casi un año.
Es útil establecer recordatorios, controles mensuales para evaluar avance, y combinar con medidas físicas (recorte frecuente de la uña, limado) para maximizar resultado. En casos moderados a severos, se prefiere combinarlos con un oral.
Estrategia terapéutica según el tipo de onicomicosis y el paciente
Conociendo las opciones farmacológicas, ¿cómo elegimos el abordaje óptimo para cada paciente? Consideremos varios escenarios y recomendaciones de guías:
Onicomicosis distal lateral leve (DSO) sin afectación de matriz:
limitada a una porción distal de una o dos uñas (≤40% de la superficie de la uña): Es candidata a tratamiento tópico exclusivo.
Por ejemplo, una mancha distal blanca o amarillenta en el hallux que no llega a la lúnula. Podemos recomendar amorolfina 5% semanal o ciclopirox diario (idealmente en forma de hidrolaca) durante 9-12 meses.
Es importante verificar que el paciente no tenga compromiso de la matriz (lúnula) ni muchas uñas afectadas. Si cumple estos criterios, el tópico podría bastar.
Ahora bien, se debe advertir que si en 3-6 meses no se ve ninguna mejoría (p. ej., reducción de la extensión de la mancha), probablemente se tendrá que añadir o cambiar a terapia sistémica.
Guías internacionales sugieren como límite hasta 3 uñas afectadas y menos de 50% de área de cada uña para usar monoterapia tópica. En España, con amorolfina a veces se trata empíricamente incluso afectaciones mayores, pero las probabilidades de éxito bajan.
Onicomicosis moderada o extensa:
o que afecta la matriz (ej. discoloración desde la base de la uña, onicólisis proximal, >50% uña afectada, o ≥4 uñas enfermas): Aquí está indicado tratamiento sistémico oral siempre que no haya contraindicaciones.
La primera elección, como vimos, es terbinafina 250 mg/día por 12 semanas (pies). Si el paciente tiene algún factor que contraindique terbinafina (p. ej., hepatopatía) se valora itraconazol pulsátil.
Añadir un tratamiento tópico simultáneo es recomendable para aumentar la eficacia (terapia combinada). Por ejemplo, muchas veces se pauta terbinafina oral + laca de amorolfina 1 vez/semana, o terbinafina oral + ciclopirox diario.
Esta combinación ha demostrado efecto sinérgico y puede reducir la tasa de recaídas. En la práctica, podríamos indicar: “Terbinafina oral 3 meses y, además, aplíquese amorolfina semanal durante 6-9 meses hasta que la uña crezca totalmente normal”.
La guía alemana 2023, por ejemplo, dice que en onicomicosis moderadas/severas siempre que se pueda se haga terapia sistémica más tópica.
Onicomicosis por dermatofitos vs por levaduras:
Si conocemos el patógeno, ajustaremos la terapia. Para dermatofitos (T. rubrum, etc.), terbinafina oral es lo más eficaz (tasa de curación micológica >70%). Itraconazol y fluconazol también funcionan contra T. rubrum, pero con índices algo menores.
Por tanto, ante un cultivo que confirme dermatofito, terbinafina es el fármaco de elección de primera línea. Para levaduras Candida en uñas de las manos, algunos estudios indican mejor respuesta relativa a azole sistémico (itraconazol o fluconazol) que a terbinafina.
De hecho, Candida albicans suele ser sensible a itraconazol; Candida parapsilosis también, e incluso se ha visto que en C. parapsilosis la terbinafina podría funcionar a veces, pero no es lo habitual.
Así que, si se aísla Candida y está afectando varias uñas, podríamos preferir itraconazol (pulsos) o fluconazol semanal. En Candida leve de una uña de mano, tratamientos tópicos (amorolfina o ciclopirox) pueden ser suficientes, aunque las levaduras son un poco menos susceptibles a amorolfina.
Onicomicosis candidiásica asociada a paroniquia crónica:
(común en personas que manipulan agua): aquí conviene tratar también la inflamación periungueal; a veces se usan agentes tópicos como soluciones antisépticas, corticoides tópicos suaves combinados con antimicóticos, etc., además del antifúngico principal.
Onicomicosis por mohos no dermatofitos:
Son difíciles de tratar. Muchas especies de mohos (e.g. Scopulariopsis brevicaulis) tienen pobre respuesta a los antifúngicos orales habituales. En estos casos, se recomienda remoción mecánica de todo el material infectado (desbridamiento agresivo, a veces avulsión química con urea al 40% repetida) seguido de tratamiento tópico prolongado.
No siempre se consigue la curación, y son propensas a recaídas. Algunos mohos como Aspergillus o Onychocola canadensis (hoy Arachnomyces) pueden responder a terbinafina oral, pero son la minoría.
Así que, ante un cultivo de Scopulariopsis por ejemplo, informaremos al paciente que el tratamiento es complicado: se intentará con itraconazol o terbinafina, pero con expectativa moderada, y siempre combinando con medidas locales.
Pacientes con contraindicaciones o precauciones:
Si un paciente tiene elevación de enzimas hepáticas de base, se debe evitar, si es posible, la terapia oral hasta corregirlo o asegurarse de la causa.
Si el paciente toma múltiples medicamentos con interacciones (por ejemplo, transplantado con inmunosupresores), a veces se opta por un manejo más tópico/podológico en lugar de arriesgar interacciones. En ancianos polimedicados, siempre revisar las posibles interacciones de itraconazol o fluconazol.
Terbinafina tiene menos interacciones (no usa CYP3A4 significativamente), pero sí se metaboliza en hígado.
Un truco en algunos casos donde el tratamiento sistémico prolongado es riesgoso es usar dosis “intermitentes”:
Por ejemplo, se ha descrito un esquema de terbinafina 250 mg al día por 3 días a la semana, luego 4 días de descanso, y así prolongado hasta 6-9 meses. Este es un esquema off-label sugerido por expertos, con la idea de reducir carga hepática manteniendo cierta eficacia (no hay muchos estudios sólidos que lo avalen, es opinión de expertos).
Similarmente, algunos han propuesto itraconazol SUBA 100 mg una vez por semana tras una breve fase de carga, para pacientes de riesgo. Estas estrategias no son primera línea, pero podrían emplearse en casos individualizados bajo supervisión especializada.
En definitiva, la secuencia de elección sería:
- Terbinafina oral para la mayoría de adultos con onicomicosis de moderada a grave por dermatofitos.
- Itraconazol oral si no puede usarse terbinafina, o si sospechamos Candida o patógenos no dermatofitos sensibles a azoles.
- Fluconazol oral semanal como alternativa en ciertos escenarios (especialmente infecciones por Candida en adultos).
- Tratamientos tópicos (amorolfina, ciclopirox, efinaconazol, etc.) para casos leves o como adjuntos en casos severos.
- Considerar combinación (oral + tópico) en infecciones extensas para maximizar la tasa de curación.
Seguimiento del tratamiento y criterios de curación
Una vez instaurado el tratamiento, es fundamental realizar un seguimiento para evaluar la respuesta e identificar recurencias a tiempo:
Control clínico periódico:
Se suele citar al paciente cada 6-8 semanas durante el tratamiento.
En estos controles se revisa el estado de las uñas (¿se observa crecimiento de uña nueva rosada desde la matriz? ¿Se redujo la zona afectada distal?), se refuerza la adherencia (especialmente en tratamientos tópicos de larga duración) y se monitorean posibles efectos adversos (por ejemplo, síntomas hepáticos con terbinafina/itraconazol, etc.).
Dado que las uñas crecen lento (≈1-1,5 mm por mes en dedos de la mano; ≈0,5-1 mm/mes en dedos del pie), a los 2-3 meses recién empezaremos a ver un margen proximal de uña clara si el tratamiento está funcionando. Es útil marcar con fotos el progreso.
Monitorización laboratorio:
Si el paciente está en tratamiento oral prolongado, se suelen controlar pruebas hepáticas (ALT, AST) a la mitad del tratamiento (ej: al mes y medio de terbinafina) para detectar elevaciones asintomáticas significativas.
También interrogar por síntomas como náuseas persistentes, coluria o astenia (podrían indicar hepatotoxicidad incipiente). En caso de anormalidades importantes, se interrumpe el fármaco. Por suerte, esto es raro.
Criterios de curación:
Tradicionalmente se define curación clínica cuando la uña recupera un aspecto normal (o casi normal) y curación micológica cuando las pruebas de laboratorio post-tratamiento confirman que no hay hongo (KOH negativo y cultivo negativo).
Curación completa implica ambas (clínica + micológica). En onicomicosis, muchas veces se logra erradicar el hongo (cultivo negativo) antes de que la uña luzca completamente sana, porque pueden quedar secuelas ungueales o irregularidades aun sin infección activa. Las guías recientes proponen como objetivo clínico una uña “mayoritariamente sana”, por ejemplo con <5-10% de alteración distal residual como aceptable. Esto reconoce que, especialmente en infecciones muy crónicas, es posible que la uña no vuelva al 100% normal aun eliminando el hongo.
- En la práctica, se considera que el tratamiento fue exitoso cuando vemos una nueva uña crecer adherida, rosada, sin manchas desde la matriz. En uñas de los pies, esto puede tomar 12-18 meses desde el inicio del tratamiento hasta que la uña completa se renueva.
- Tras finalizar el tratamiento sistémico, suele esperarse unos 2-3 meses y luego se pueden repetir las pruebas de laboratorio para confirmar curación micológica. Por ejemplo, si un paciente terminó 3 meses de terbinafina, a los 6 meses se podría hacer un cultivo de control: si sale negativo y clínicamente hay mejoría notable, se puede declarar curado. Si persisten dudas (ej. la uña aún se ve engrosada), tal vez prolongar terapia tópica de mantenimiento y re-chequear luego.
- Seguimiento post-tratamiento: Dado el alto riesgo de recaídas, muchos médicos citan a los pacientes a los 12 meses de finalizado el tratamiento para reevaluar. En ese punto, la uña debería haberse reemplazado casi por completo. Si en ese momento se detecta nuevamente cambios sospechosos, se puede tomar nueva muestra.
En general, la paciencia y el refuerzo positivo son clave: explicar al paciente cada etapa evita frustraciones. Imaginemos decirle: “Ahora la uña crece medio centímetro en ~4-6 meses, así que no se desanime si al principio no lo nota; seguiremos juntos su progreso”.
Prevención de recaídas y mantenimiento
La onicomicosis, aun curada, tiene una tendencia a la recurrencia (recaída con el mismo organismo) o reinfección (nueva infección por otro). Diversos estudios muestran que a los 2-3 años un porcentaje significativo de pacientes tratados vuelve a presentar la infección. Por ello, es fundamental instaurar medidas de prevención una vez alcanzada la curación, para prolongar los beneficios. Recomiende a sus pacientes:
Higiene y cuidado de los pies:
Mantener los pies limpios y bien secos (especialmente entre los dedos) para evitar recrear el hábitat del hongo. Secar con una toalla específica para los pies, que se lave frecuentemente a alta temperatura.
Tratamiento concomitante de la tinea pedis:
Si el paciente tiene pie de atleta (hongos en la piel del pie), debe tratarse simultáneamente con cremas o sprays antimicóticos (ej. terbinafina crema, clotrimazol, bifonazol, etc.). De lo contrario, aunque curemos la uña, la tiña pedis puede reinfectarla. Incluso en ausencia de síntomas evidentes en la piel, muchos expertos recomiendan aplicar polvos o sprays antifúngicos en ambos pies durante y después del tratamiento ungueal como profilaxis.
Corte de uñas y calzado:
Cortar las uñas rectas y no muy al ras (para evitar microtraumas en la matriz). Evitar traumatismos repetitivos (p. ej., calzado muy apretado en punta). Usar calcetines de tejidos transpirables (algodón) y cambiarlos a diario.
Desinfección del calzado:
Los hongos pueden sobrevivir en los zapatos usados por meses. Una medida aconsejada es aplicar sprays desinfectantes de calzado que contengan fungicidas (por ejemplo, compuestos de amonio cuaternario como cloruro de didecildimetilamonio, combinados con otros biocidas). Según una guía, se prefiere un spray acuoso sin gas ni alcohol, que no dañe el material del zapato pero que contenga ingredientes fungicidas potentes. Se debe rociar el interior del calzado periódicamente (p. ej. una vez por semana) durante y después del tratamiento. Alternativamente, algunos recomiendan dejar los zapatos al sol o utilizar aparatos UV para desinfección de calzado, aunque la evidencia es variable.
Lavado de calcetines y toallas:
Lavar la ropa que esté en contacto con los pies (calcetines, medias, toallas de secado) con agua caliente a ≥60 °C para eliminar esporas fúngicas.
Uso de chanclas en áreas húmedas:
Para prevenir contagio en duchas, vestuarios o piscinas, es prudente usar sandalias o chanclas y no caminar descalzo en esas superficies públicas.
Esmaltes de uñas:
Evitar el uso de esmaltes de uñas cosméticos durante el tratamiento (pues impiden la penetración de los fármacos) y en el periodo inmediato posterior. Si se desea usar esmalte tras la curación, hacerlo de forma ocasional y no permanente, ya que la oclusión continua de la uña podría predisponer a nuevas infecciones.
Terapia de mantenimiento con laca antimicótica:
Algunas guías sugieren que, en pacientes con alto riesgo de recurrencia, se puede considerar continuar con aplicaciones preventivas de una laca antimicótica incluso tras la curación. Por ejemplo, usar amorolfina o ciclopirox una vez al mes o cada 2 semanas de forma indefinida, para proteger la uña nueva.
Esta recomendación no tiene aún evidencia sólida (no hay ensayos que lo hayan probado sistemáticamente), por lo que se individualiza: podría indicarse en alguien con recurrencias previas o con exposición constante a riesgo (por su ocupación, etc.). Siempre explicando que es una medida preventiva no garantizada.
Con estas pautas, buscamos reducir al mínimo la probabilidad de que el paciente vuelva a enfrentar este problema. Recordemos que la educación al paciente es parte esencial del abordaje integral: un paciente informado en cómo prevenir recaídas complementará el éxito de nuestro tratamiento farmacológico.
Novedades terapéuticas y tecnologías emergentes (láser, fototerapia, etc.)
Aunque el arsenal principal sigue siendo el farmacológico, se han investigado diversas terapias físicas y formulaciones innovadoras para mejorar la curación de esta desafiante infección. Es importante aclarar cuál es el estado actual de estas novedades, y si están aprobadas o no en nuestro medio (España), ya que muchas son aún experimentales o de uso limitado.
Tratamientos con láser:
Se han desarrollado dispositivos láser dirigidos a eliminar el hongo de las uñas mediante calor. Los láser más utilizados son el Nd:YAG 1064 nm (neodimio-YAG) y el láser de CO₂ fraccionado, entre otros.
El principio es un efecto fototérmico: la luz láser atraviesa la uña y es absorbida por los pigmentos del hongo, generando calor local >50-60°C que destruye las células fúngicas sin dañar en exceso el tejido circundante.
En teoría, las células del hongo se calientan más rápido que las humanas, logrando cierta selectividad. Los tratamientos con láser tienen atractivo porque son relativamente rápidos, no invasivos y sin efectos sistémicos.
Una sesión típica puede durar 20-30 minutos e involucra disparos de láser sobre cada uña afectada. Se suelen requerir varias sesiones (entre 3 y 8, por ejemplo) espaciadas en semanas. ¿Qué dice la evidencia?
Algunos estudios han reportado tasas de mejoría clínica y micológica interesantes con láser, comparables a las de terbinafina oral en ciertos casos, pero hay que ser cautos.
Una revisión sistemática de 2024 concluyó que la terapia láser muestra resultados prometedores y con menos efectos adversos que orales, pero subrayó la necesidad de ensayos amplios para confirmar su eficacia.
Asimismo, una revisión de 2023 indicó que los datos son de calidad baja y muy variables, y no permiten aún recomendar el láser como estándar. En España, algunos podólogos y clínicas ofrecen tratamientos láser para onicomicosis, pero no existe una aprobación específica ni está incluido en carteras de servicios públicas, considerándose un tratamiento coadyuvante o alternativo para casos resistentes o pacientes que rechazan la terapia sistémica.
En resumen, el láser no está (en 2025) dentro de las guías como terapia de primera línea, pero es una tecnología emergente. Su perfil de seguridad es bueno (puede haber dolor moderado durante la sesión, sensación de calor intenso, raramente quemadura menor). Como farmacéuticos, debemos saber que el láser existe pero advertir que aún carece de evidencia concluyente y no garantiza la curación, con costes elevados y sin financiación pública.
Terapia fotodinámica (TFD):
Consiste en utilizar un fotosensibilizador químico aplicado sobre la uña y luego irradiar con una fuente de luz de longitud de onda adecuada para activarlo.
El fotosensibilizador (por ejemplo, ácido 5-aminolevulínico – ALA – o su éster metil-ALA) penetra en los tejidos y los hongos lo absorben. Al iluminar con luz roja de alta intensidad, el compuesto se activa y libera especies reactivas de oxígeno que inducen la muerte de las células fúngicas por daño oxidativo.
Es, por tanto, un proceso selectivo: el hongo, al captar más fotosensibilizador, es dañado preferencialmente, mientras que el tejido sano circundante sufre menos. La TFD tiene la ventaja de no ser invasiva ni tener interacciones medicamentosas.
¿Qué sabemos de su eficacia? Se ha probado en series pequeñas y algunos ensayos. Un estudio comparó TFD con fluconazol oral, hallando tasas de curación similares, e incluso inicialmente se reportó alguna ventaja de la TFD. Sin embargo, la evidencia global es limitada.
La TFD requiere sesiones repetidas (por ejemplo, aplicar el fotosensibilizador tópico, cubrir la uña por 3-4 horas, luego iluminar; esto cada semana por varias semanas). Es un proceso laborioso y el éxito depende de la penetración del fotosensibilizador en la uña.
Algunas guías la mencionan como posible alternativa en casos refractarios, pero no está aprobada formalmente para onicomicosis en España ni incluida en guías nacionales, considerándose experimental. En resumen, la terapia fotodinámica podría ser útil en el futuro, especialmente para pacientes que no pueden recibir fármacos sistémicos, pero se necesitan más estudios y por ahora su uso es muy limitado.
Terapia con plasma no térmico:
El plasma es el cuarto estado de la materia; en términos médicos se refiere a gases ionizados a baja temperatura que generan un conjunto de partículas reactivas.
Los dispositivos de plasma frío aplicados a la uña liberan radicales libres de oxígeno y nitrógeno que pueden destruir microorganismos. La gran ventaja es que no calientan significativamente el tejido (no queman), pero sí logran inactivar hongos por oxidación.
Estudios in vitro han demostrado que el plasma no térmico puede eliminar T. rubrum y otros patógenos de muestras ungueales. En la práctica clínica, hay pequeños ensayos donde se aplica un dispositivo tipo “bolígrafo” de plasma sobre la superficie de la uña por unos minutos, repetido varias veces.
Los resultados preliminares muestran cierta reducción de la carga fúngica, pero la eficacia clínica aún es modesta. Al igual que con láser y TFD, los datos no son suficientes para incorporarlo a protocolos estándar.
Actualmente, la terapia de plasma para onicomicosis no está aprobada oficialmente ni disponible más que en entornos de investigación o clínicas especializadas de podología. Es una línea interesante, pues el perfil de seguridad es excelente (sin dolor, sin fármacos), pero hay que esperar más evidencia.
Microondas y ultrasonido:
Otras dos energías físicas en estudio. Las microondas aplicadas a la uña generan calentamiento controlado en profundidad; un dispositivo (Swift®) ha sido probado con sesiones de pocos segundos de microonda por uña, con algunos resultados positivos, aunque parecidos al láser en cuanto a variabilidad.
El ultrasonido de alta frecuencia, por su parte, no mata al hongo directamente pero puede mejorar la penetración de los antifúngicos tópicos (esto se llama sonoforesis).
Algunos experimentos combinan ultrasonidos o microneedling (microperforaciones en la uña) para hacerla más porosa, y luego aplican laca medicada, logrando mayor concentración del fármaco en el lecho.
Son estrategias ingeniosas, pero de nuevo, en fase de investigación. Si bien no hay aprobación sanitaria para microondas o dispositivos sónicos en onicomicosis, es útil conocer que se trabaja en ello, ya que en el futuro podrían surgir terapias adyuvantes basadas en estos principios.
Nanopartículas y formulaciones novedosas:
En el campo farmacéutico, se exploran vehículos y moléculas innovadoras:
Nanopartículas antifúngicas:
Por ejemplo, se han investigado nanopartículas liberadoras de óxido nítrico que, al aplicarse en la uña, difunden este gas con poder fungicida. Un estudio comparó nanopartículas de óxido nítrico vs efinaconazol y halló eficacia similar en reducir el hongo.
El objetivo es sortear el problema de penetración: nanopartículas ultra pequeñas podrían infiltrarse mejor en las microfisuras de la uña y alcanzar el hongo, con mínima absorción sistémica. Aún no hay productos comerciales, pero en unos años podríamos ver lacas “nanotecnológicas”.
Sistemas lipídicos y permeabilizantes:
Se han desarrollado barnices con compuestos queratolíticos o penetradores ungueales (urea, ácido maleico, dimetilsulfóxido en concentraciones optimizadas) que facilitan la entrada de los fármacos. Un enfoque reciente son geles ungueales con lípidos nanoparticulados que transportan terbinafina u otros antifúngicos, mostrando mayor depósito del fármaco en la uña que las fórmulas convencionales.
Nuevos antifúngicos sistémicos:
Aunque para dermatofitos no hay por ahora nuevas moléculas orales revolucionarias (terbinafina sigue reinando), sí hay antifúngicos en desarrollo para otras micosis que quizá en el futuro se prueben en onicomicosis. Por ejemplo, oteseconazol es un azol experimental muy potente (aunque enfocado a Candida vaginal, no a dermatofitos). Por ahora, no hay fármacos orales nuevos aprobados para onicomicosis en 2025.
Estado regulatorio en España: De todas estas novedades, ninguna (láser, TFD, plasma, micropartículas) cuenta con aprobación oficial de las autoridades sanitarias para el tratamiento estándar de la onicomicosis. Se utilizan de forma privada o en estudios clínicos.
Por lo tanto, al asesorar a pacientes, debemos aclarar que los tratamientos validados siguen siendo los antifúngicos orales y tópicos, y que las demás opciones podrían considerarse en casos refractarios pero siempre informándoles de su carácter experimental y de eficacia no garantizada.
Un paciente podría preguntar “¿y qué hay de esos láser que matan el hongo?”, a lo que podríamos responder: “existen, algunas clínicas los usan, pero todavía no hay pruebas contundentes de que funcionen tan bien como un medicamento, y suelen ser costosos y no cubiertos por el sistema de salud”. La honestidad y la actualización científica son la clave.
La onicomicosis es un desafío frecuente al que nos enfrentaremos en consultas de atención primaria y en la farmacia comunitaria. Debemos sospecharla ante las uñas distróficas, confirmar su diagnóstico con las pruebas adecuadas y seleccionar el tratamiento óptimo según cada caso, considerando eficacia, seguridad y adherencia.
La terbinafina seguirá siendo nuestro aliado principal, apoyado por los tratamientos tópicos clásicos como amorolfina o ciclopirox, a los que pronto se sumarán nuevos como efinaconazol. No olvidemos tampoco el papel del seguimiento y las medidas preventivas para minimizar recaídas.