Tuberculosis: Revisión Avanzada y Actualizada #PROA

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis, un bacilo ácido-alcohol resistente que suele afectar principalmente a los pulmones.

A pesar de ser prevenible y curable, la TB continúa siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En 2016 se estimaron 10,4 millones de casos nuevos y 1,7 millones de muertes por TB, incluyendo ~250.000 en niños.

Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial está infectada de forma latente por el bacilo, con un riesgo de por vida del 5-10% de desarrollar enfermedad activa; este riesgo aumenta significativamente en presencia de inmunosupresión, especialmente por infección por VIH.

En España, aunque la incidencia de TB ha disminuido en décadas recientes, aún se notifican en torno a 13 casos por 100.000 habitantes al año, con picos de incidencia en adultos jóvenes (24-44 años) y mayores de 65 años.

La población geriátrica, junto con colectivos vulnerables (personas sin hogar, reclusos, inmigrantes de países de alta endemicidad), constituye un reservorio importante para la transmisión continua de la enfermedad.

La TB se transmite de persona a persona por vía aérea mediante inhalación de núcleos de gotitas (“gotitas de Flügge”) que contienen los bacilos.

Una vez inhalados, los bacilos pueden implantarse en los alvéolos e iniciar un proceso infeccioso. La mayoría de individuos inmunocompetentes controlan la infección en estado latente gracias a la respuesta inmune mediada por células T.

Sin embargo, si el sistema inmunitario no logra contenerlos, o si se deteriora posteriormente, los bacilos pueden multiplicarse y producir tuberculosis activa. Esta reactivación ocurre típicamente en los ápices pulmonares (por la alta tensión de oxígeno), pero también puede manifestarse en prácticamente cualquier órgano (TB extrapulmonar).

La progresión de infección latente a enfermedad activa es especialmente frecuente en los primeros 2 años tras la infección inicial y en poblaciones con defensas disminuidas (por ejemplo, pacientes con VIH, desnutrición, diabetes, ancianos, o en tratamiento inmunosupresor).

Microbiología y Patogenia

M. tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, de pared rica en lípidos (ácidos micólicos) que le confiere la característica de resistir la decoloración con alcohol-ácido (tinción de Ziehl-Neelsen).

Su pared celular especial contribuye a su patogenicidad y a su lenta tasa de crecimiento. Los bacilos inhalados son fagocitados por macrófagos alveolares; si no son eliminados, pueden replicarse dentro de ellos y diseminarse vía linfática o hematógena a otros tejidos.

La inmunidad celular (linfocitos T CD4⁺ y CD8⁺, células NK) suele activarse formando granulomas alrededor de los focos de bacilos, en un delicado equilibrio entre infección latente (bacilos contenidos pero viables) y progresión a TB activa si las defensas ceden.

La respuesta inmune en la TB es de hipersensibilidad retardada tipo IV (base de la prueba de la tuberculina) y de activación de macrófagos mediante interferón gamma.

En personas de edad avanzada se ha descrito que el envejecimiento conlleva cierta inmunosenescencia: deterioro en la respuesta de linfocitos T y otras alteraciones inmunológicas que pueden facilitar la reactivación de TB latente en la senectud.

Además, factores extrínsecos comunes en ancianos (malnutrición, comorbilidades crónicas, etc.) contribuyen a aumentar la susceptibilidad a la TB en este grupo etario.

Presentación Clínica

La TB activa pulmonar clásica se presenta con síntomas respiratorios (tos productiva persistente por ≥2-3 semanas, a veces con expectoración hemoptoica) acompañados de síntomas sistémicos: fiebre vespertina, diaforesis nocturna, pérdida de peso, astenia y anorexia.

La exploración puede revelar crépitos o disminución del murmullo vesicular en los vértices pulmonares, y las radiografías de tórax típicamente muestran infiltrados en lóbulos superiores con o sin cavitaciones. Sin embargo, las manifestaciones pueden variar ampliamente.

En personas mayores, por ejemplo, es frecuente la ausencia de signos clásicos de TB pulmonar: suelen tener menos frecuencia de cavitaciones en la radiografía y síntomas más sutiles (síndrome constitucional, decaimiento funcional, anorexia, confusión o febrículas prolongadas atribuidas erróneamente al “envejecimiento” o a neoplasias).

De hecho, en pacientes geriátricos la TB a menudo se presenta de forma atípica, con formas extrapulmonares diseminadas (miliar, meníngea, osteoarticular, genitourinaria) relativamente más frecuentes que en adultos jóvenes.

Estas formas extrapulmonares en el anciano pueden manifestarse como demencia de nueva aparición, cefalea crónica, dolor óseo insidioso (p. ej., dorsal o lumbar por espondilitis tuberculosa), etc., por lo que se requiere un alto índice de sospecha clínica.

La tuberculosis extrapulmonar puede afectar cualquier órgano: pleura (derrame pleural tuberculoso), ganglios linfáticos (adenitis caseificante, a menudo cervical: escrófula), aparato genitourinario (TB renal, próstata, o útero; puede presentarse como piuria estéril y riñón no funcionante, o infertilidad tubárica en mujeres), huesos y articulaciones (mal de Pott en columna vertebral dorsal o lumbar, artritis tuberculosa), tracto gastrointestinal (ileocolitis, úlceras), hígado, y sistema nervioso central (meningitis tuberculosa, la forma más grave, o tuberculomas cerebrales).

Las formas diseminadas incluyen la TB miliar, caracterizada por siembra hematógena difusa de bacilos con múltiples granulomas microscópicos en diversos órganos, que puede cursar con fallo multiorgánico si no se trata.

En total, las formas extrapulmonares constituyen ~15-20% de los casos de TB en pacientes inmunocompetentes, proporción que aumenta en inmunosuprimidos (por ejemplo, en coinfección con VIH).

Los síntomas generales (fiebre, sudoración, astenia, adelgazamiento) suelen presentarse también en la TB extrapulmonar, pero los síntomas locales varían según el órgano afectado. Siempre que se sospeche TB extrapulmonar, se debe intentar obtener muestras del sitio afectado para estudios microbiológicos (frotis y cultivo de micobacterias, además de histopatología).

Sin embargo, la confirmación bacteriológica es más difícil en estas formas (menor carga bacilar), por lo que el diagnóstico a menudo se apoya en criterios clínico-radiológicos, histológicos (granulomas caseificantes) y pruebas indirectas (por ejemplo, adenosina deaminasa elevada en líquido pleural o ascítico compatible con TB).

En la población pediátrica, la TB suele presentarse de forma diferente a la del adulto. Los niños, especialmente los menores de 5 años, tienen mayor tendencia a formas primarias diseminadas o graves (como meningitis tuberculosa o TB miliar) si progresan a enfermedad activa, debido a la inmadurez de su sistema inmunitario.

La clínica en niños pequeños puede ser inespecífica (falta de ganancia ponderal, febrícula prolongada, apatía), y la diagnosis es un desafío: las lesiones suelen ser paucibacilares y cerradas, lo que resulta en baciloscopías y cultivos frecuentemente negativos.

Por tanto, el diagnóstico pediátrico a menudo se basa en la combinación de: contacto epidemiológico conocido con adulto bacilífero, prueba de tuberculina (PPD) positiva o IGRA positivo, hallazgos radiológicos (como adenopatías hiliares en la radiografía de tórax) y signos clínicos compatibles.

La obtención de muestras respiratorias en niños puede requerir procedimientos especiales (aspirado gástrico matutino, expectoración inducida, o lavado broncoalveolar) dado que no suelen producir esputo espontáneamente. En niños mayores y adolescentes, la TB pulmonar comienza a parecerse más a la del adulto (con mayor frecuencia de cavitación y esputo positivo).

Cabe destacar que en menores de 6 años algunas guías clásicas recomendaban evitar el uso de etambutol debido a la dificultad para monitorear la agudeza visual y detectar a tiempo la neuritis óptica, sin embargo, en la práctica actual se utiliza si es necesario con dosis cuidadas, ya que la toxicidad es rara a las dosis habituales.

Por otro lado, los lactantes al nacer en países endémicos reciben la vacuna BCG precisamente para prevenir las formas pediátricas graves; esta vacuna proporciona una protección ~60-80% frente a TB miliar y meníngea en la infancia (ver sección de Prevención).

Diagnóstico de la Tuberculosis

El diagnóstico microbiológico sigue siendo el pilar fundamental. Ante sospecha de TB pulmonar, debe obtenerse esputo (preferiblemente 3 muestras en días sucesivos, incluyendo una muestra matutina) para estudio. Las pruebas básicas son:

Baciloscopía (tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun en muestra de esputo):

permite identificar bacilos ácido-alcohol resistentes al microscopio. Es rápida y barata, pero requiere ~5,000-10,000 bacilos/mL para dar positiva, por lo que su sensibilidad es limitada en enfermedad paucibacilar (niños, TB extrapulmonar, VIH con baja inmunidad).

Cultivo de micobacterias:

es el “gold standard” diagnóstico. Aunque es más sensible (detecta ≥10-100 bacilos/mL), su principal desventaja es la lentitud (las técnicas en medio sólido de Löwenstein-Jensen pueden tardar 3-8 semanas).

Los medios líquidos automatizados (como MGIT) acortan el tiempo de detección a ~1-3 semanas. Todo aislamiento de M. tuberculosis debe someterse a pruebas de sensibilidad a fármacos de primera línea (H, R, Z, E) para guiar la terapia. El cultivo también permite identificar especies de micobacterias no tuberculosas si las hubiese.

Pruebas moleculares:

La introducción de técnicas de biología molecular ha revolucionado el diagnóstico de TB. La más extendida es Xpert MTB/RIF (GenXpert®), una PCR automatizada en tiempo real que detecta ADN de M. tuberculosis en muestras respiratorias (y extrapulmonares en muchos casos) en <2 horas, con una sensibilidad superior a la baciloscopía.

Además, detecta mutaciones comunes de resistencia a rifampicina simultáneamente. Xpert tiene un alto valor predictivo positivo y se recomienda como prueba inicial en sospecha de TB pulmonar, especialmente en pacientes con VIH (donde la baciloscopía es a menudo negativa).

Nuevas versiones como Xpert Ultra tienen mayor sensibilidad (aunque a costa de algo menos especificidad). Otras PCR comerciales o in-house pueden emplearse en diferentes muestras (p. ej., LCR en sospecha de meningitis tuberculosa).

Pruebas de sensibilidad molecular:

existen ensayos genotípicos rápidos (como MTBDRplus, MTBDRsl) que detectan mutaciones asociadas a resistencias a isoniazida, fluoroquinolonas, etc., permitiendo identificar tuberculosis multirresistente (MDR) en días.

Adicionalmente, en TB extrapulmonar se obtienen muestras según la localización (biopsia ganglionar, líquido pleural, orina, líquido cefalorraquídeo, etc.) para cultivo y PCR. Por ejemplo, en TB meníngea, el rendimiento del frotis en LCR es bajo (<20%), pero el cultivo y Xpert pueden aumentar la detección; además, la química del LCR suele mostrar proteínas elevadas, glucosa baja y predomino linfocitario.

Infección Latente de TB (LTBI)

Dado que la mayoría de infecciones iniciales quedan latentes, es crucial identificar infección tuberculosa latente en personas de riesgo, ya que el tratamiento de la infección latente reduce drásticamente la probabilidad de desarrollar TB activa en el futuro. Las pruebas disponibles para detectar LTBI son:

Prueba de Tuberculina (PPD o Mantoux):

consiste en la inyección intradérmica de derivado proteico purificado de tuberculina y la medición de la induración transcurridas 48-72 horas.

Un resultado positivo (habitualmente induración ≥5, 10 o 15 mm según factores de riesgo) indica infección tuberculosa pasada o presente, pero no distingue entre enfermedad activa o latente, ni tampoco de la vacunación BCG previa (la BCG puede causar falsos positivos en la PPD).

IGRAs (Interferon Gamma Release Assays):

son análisis de sangre (p. ej., QuantiFERON-TB Gold® o T-SPOT.TB®) que miden la liberación de interferón-γ por linfocitos T del paciente en respuesta a antígenos específicos de M. tuberculosis.

A diferencia de la PPD, los IGRA no se afectan por la vacuna BCG y tienen menos falsos positivos en personas vacunadas. Un IGRA positivo, al igual que la tuberculina, sugiere infección tuberculosa (latente o activa).

En general, la tuberculina sigue utilizándose ampliamente, pero los IGRAs son preferidos en individuos vacunados con BCG y en personal sanitario (por mayor especificidad).

Un resultado negativo de estas pruebas no descarta TB activa en un paciente con síntomas; en tal caso, siempre priman los estudios microbiológicos directos.

Cuando una persona tiene PPD o IGRA positivos pero sin síntomas ni hallazgos de TB activa, se considera que tiene infección latente.

Es importante descartar TB activa con interrogatorio, examen físico y a veces radiografía antes de iniciar tratamiento de LTBI, porque tratar con monoterapia la LTBI en un paciente que en realidad tiene enfermedad activa conllevaría riesgo de generar resistencias.

Tratamiento de la TB Activa (Fármaco-Sensible)

El tratamiento antituberculoso se basa en combinar múltiples fármacos para erradicar todas las poblaciones bacterianas (bacilos extracelulares de rápida división, bacilos intracelulares latentes de división intermitente, etc.) y prevenir la emergencia de resistencias.

El esquema de primera línea estándar para TB pulmonar sensible (y extrapulmonar no complicada) en adultos dura 6 meses e incluye 4 fármacos en la fase inicial: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) por 2 meses, seguidos de una fase de continuación con isoniazida + rifampicina por 4 meses.

Este régimen abreviado “2HRZE/4HR” logró acortar la terapia de los 12-18 meses que se usaban históricamente a solo 6 meses gracias al potente efecto esterilizante de la pirazinamida en los primeros 2 meses.

Dosis y administración:

En adultos, las dosis habituales diarias son: isoniazida 5 mg/kg (máx. 300 mg), rifampicina 10 mg/kg (máx. 600 mg), pirazinamida ~25 mg/kg (máx. ~2000 mg) y etambutol 15-20 mg/kg (máx. ~1600 mg).

Suelen administrarse en una sola toma diaria (en ayunas mejora la absorción de R y H). También existen pautas intermitentes (p. ej. 3 veces por semana) en la fase de continuación, aunque cada vez se utilizan menos salvo en programas de terapia directamente observada (DOT) para facilitar la supervisión.

En cualquier caso, es crucial asegurar la adherencia; el abandono o cumplimiento irregular del tratamiento es la principal causa de recaídas y desarrollo de cepas resistentes.

Mecanismos de acción (y efectos adversos importantes) de los fármacos de primera línea:

Isoniazida (H):

bactericida, inhibe la síntesis de ácidos micólicos de la pared micobacteriana. Es uno de los pilares del tratamiento. Metabolizada por acetilación hepática (rápidos vs lentos acetiladores).

Sus principales efectos tóxicos son la hepatotoxicidad (hepatitis química) y la neuropatía periférica por depleción de piridoxina (vitamina B6). Por ello, se administra siempre con piridoxina (vit B6) suplementaria (25-50 mg/día en adultos) para prevenir neuropatía, especialmente en poblaciones de riesgo (embarazadas, desnutridos, alcohólicos, pacientes con VIH, etc.).

Se debe vigilar la función hepática; una elevación de transaminasas >3 veces el límite normal con síntomas (o >5 veces asintomática) obliga a suspender temporalmente el fármaco.

Rifampicina (R):

bactericida potente, inhibe la ARN-polimerasa dependiente de ADN de M. tuberculosis.

Es el otro fármaco clave (junto a H) del régimen acortado. Sus efectos adversos más destacados incluyen hepatotoxicidad (colestasis principalmente), trastornos gastrointestinales leves y reacciones de hipersensibilidad ocasionales (síndrome seudogripal).

Además, produce una coloración anaranjada de fluidos corporales (orina, lágrimas, sudor) que es inofensiva pero importante advertir al paciente.

Un aspecto crítico de la rifampicina es que es un potente inductor enzimático (de citocromo P450 y glucoproteína P), lo que provoca múltiples interacciones farmacológicas: reduce niveles de anticonceptivos orales (disminuyendo su eficacia), anticoagulantes orales, anticonvulsivantes, inmunosupresores (ej. ciclosporina), metadona, y particularmente antirretrovirales para VIH (ver sección TB y VIH).

En caso de contraindicaciones a rifampicina (por intolerancia o interacciones insalvables), se puede usar rifabutina (un análogo rifamicínico con menor inducción enzimática).

Pirazinamida (Z):

bactericida contra bacilos semidurmientes en medio ácido dentro de los macrófagos o caseum. Su inclusión en los primeros 2 meses acorta el tratamiento total gracias a su efecto esterilizante.

Es un profármaco que requiere conversión por la pirazinamidasa bacteriana (mutaciones en esta enzima confieren resistencia). Su principal toxicidad es la hepatotoxicidad (es el más hepatotóxico de los cuatro); también causa con frecuencia hiperuricemia asintomática y puede desencadenar gota en individuos predispuestos.

No debe usarse en el último trimestre de embarazo salvo que sea imprescindible (ver TB en Embarazo), aunque en general está aceptada en la gestante. Se recomienda evitarlo en pacientes con enfermedad hepática aguda o severa.

Etambutol (E):

bacteriostático, inhibe la síntesis de arabinogalactano de la pared. Su papel en la fase inicial es principalmente prevenir el desarrollo de resistencia si la cepa fuese inicialmente resistente a H o R.

Una vez se confirme que la cepa es sensible a H, R y Z, el etambutol puede suspenderse, ya que añade poco beneficio y así se evita toxicidad innecesaria.

Su efecto adverso más notable es la neuritis óptica retrobulbar, que produce alteración de la visión de colores (dificultad para distinguir rojo/verde) y disminución de agudeza visual; por ello se sugiere evaluar agudeza y visión de colores al inicio y luego mensualmente si hay factores de riesgo (dosis altas, tratamiento prolongado >2 meses, insuficiencia renal, etc.).

La neuritis por E es dosis-dependiente y generalmente reversible al suspenderlo. En pacientes pediátricos muy pequeños, como se mencionó, se usa con precaución por la imposibilidad de monitorizar la visión, pero se emplea si no hay alternativa.

El etambutol se excreta por vía renal principalmente, por lo que requiere ajuste en insuficiencia renal.

Corticoterapia auxiliar:

En ciertos cuadros graves de TB se recomienda añadir corticoides como tratamiento coadyuvante para reducir la inflamación. Las indicaciones clásicas son la meningitis tuberculosa y la pericarditis tuberculosa.

Por ejemplo, en TB meníngea se indica prednisona o equivalente ~40-60 mg/día (o 0,5-1 mg/kg en niños) por 4-8 semanas con disminución progresiva, lo cual ha demostrado disminuir secuelas neurológicas.

En pericarditis constrictiva tuberculosa, los corticoides también reducen complicaciones. En TB pleural y laríngea algunos expertos los utilizan, aunque la evidencia es menos clara.

Duración del tratamiento:

Para la mayoría de TB pulmonares sensibles, 6 meses de terapia (2HRZE/4HR) son suficientes para curación con baja tasa de recaídas, siempre que el tratamiento se cumpla correctamente. No obstante, hay situaciones en las que se recomienda prolongar la duración:

• TB meníngea o del SNC: mínimo 12 meses de tratamiento, debido a la dificultad de erradicación en el sistema nervioso central.
• TB osteoarticular (ósea): tradicionalmente 9-12 meses, aunque algunos guías actuales permiten 6-9 meses si hay buen avance.
• TB miliar/diseminada: muchos expertos extienden a 9 meses, especialmente si la respuesta clínica-radiológica es lenta.
• Pacientes con respuesta desfavorable o cavitación extensa inicial + cultivo positivo al 2º mes: considerar 9 meses totales (extendiendo la fase de continuación a 7 meses, es decir 2HRZE/7HR).

En cambio, nuevas evidencias han explorado acortar la terapia en TB sensible. Un ensayo clínico fase III (Study 31/A5349) mostró que un régimen de 4 meses con rifapentina (una rifamicina de vida media larga) y moxifloxacino en dosis altas fue no inferior al esquema estándar de 6 meses.

Este régimen de 4 meses consiste en: 2 meses de H, rifapentina, moxifloxacino y Z, seguido de 2 meses de H, rifapentina y moxifloxacino. La rifapentina se administra a dosis elevadas diariamente en lugar de rifampicina.

Aunque prometedor, este esquema no se ha implementado ampliamente aún, pues requiere asegurar disponibilidad de rifapentina y moxifloxacino, y vigilar cuidadosamente efectos adversos (por ejemplo, el moxifloxacino no se recomienda en gestantes o menores de 12 años en este contexto).

No obstante, organismos como la OMS ya lo han incorporado como opción para TB pulmonar sensible en adultos y adolescentes, siempre que se pueda garantizar la adherencia y seguimiento estrecho. Es posible que en los próximos años veamos mayor adopción de este y otros regímenes abreviados si los sistemas de salud lo permiten.

Supervisión y efectos secundarios:

Durante el tratamiento, es fundamental monitorizar la evolución clínica y laboratorial del paciente. Por protocolo, se suele realizar control clínico y de función hepática al menos al mes de iniciado el tratamiento y luego a los 2, 4 y 6 meses (con mayor frecuencia si existen factores de riesgo de hepatotoxicidad: hepatitis viral crónica, ingesta de alcohol, ancianos, coinfección VIH, embarazo/puerperio, etc.).

Aproximadamente un 5-10% de pacientes pueden desarrollar elevación de transaminasas por los fármacos; si es leve (menos de 3 veces el límite superior y sin síntomas), se continúa con precaución.

Si hay hepatitis clínicamente significativa (ictericia, AST/ALT >3-5 veces LSN), se suspende todo tratamiento hasta normalización. Luego, se reintroducen los medicamentos escalonadamente para identificar al responsable, iniciando típicamente con rifampicina, luego isoniazida, etc.

En caso de hepatitis grave recurrente, se recurre a regímenes alternativos no hepatotóxicos (por ejemplo, usando estreptomicina, etambutol y una fluoroquinolona, ver más adelante). Otros efectos secundarios importantes a monitorizar incluyen: alteraciones visuales (por etambutol), acúfenos o vértigo (sugestivos de ototoxicidad por estreptomicina si se hubiera usado), síntomas de neuropatía (por isoniazida), hiperuricemia sintomática (gota por pirazinamida) y reacciones cutáneas.

Una minoría de pacientes puede presentar reacción paradoxal de tipo síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS), con empeoramiento transitorio de las lesiones tuberculosas tras iniciar el tratamiento, más frecuente en coinfectados con VIH al comenzar TAR (véase TB y VIH).

Estos casos pueden manejarse con antiinflamatorios o corticoides dependiendo de la gravedad, sin suspender los antituberculosos.

Tratamiento de la Infección Latente de TB (Profilaxis)

Tratar la infección tuberculosa latente (ITBL) en individuos con alto riesgo de progresión es una medida costo-efectiva para disminuir la incidencia de TB activa. Clásicamente, la isoniazida en monoterapia durante 6-9 meses ha sido el régimen estándar de profilaxis.

Este esquema (6H o 9H) reduce significativamente el riesgo de desarrollar TB, pero tiene el inconveniente de su larga duración y hepatotoxicidad de la isoniazida, especialmente en adultos mayores (el riesgo de hepatitis clínica con isoniazida aumenta con la edad, siendo notable a partir de >35 años).

En los últimos años se han implementado regímenes más cortos y efectivos, recomendados tanto por CDC como por la OMS, que mejoran la adherencia y seguridad:

• 3HP: 3 meses de isoniazida + rifapentina una vez por semana (12 dosis supervisadas). Es muy efectivo y cómodo; se suele administrar bajo observación directa cada semana. No se recomienda en menores de 2 años ni en personas que toman ciertos antirretrovirales incompatibles con rifamicinas (ej. algunos inhibidores de integrasa en dosis ajustadas).

• 4R: 4 meses de rifampicina diaria. Equivale a 120 dosis. Es una excelente opción cuando la isoniazida está contraindicada o para evitar su hepatotoxicidad. Debe vigilarse las interacciones por rifampicina. Este régimen ha mostrado eficacia similar a 9H pero con muchos menos abandonos.

• 3HR: 3 meses de isoniazida + rifampicina diarios. Menos usado que los anteriores, pero también acorta la terapia y es efectivo (se usa a veces en niños).

• 1HP: 1 mes (4 semanas) de isoniazida + rifapentina diarios. Recomendado por OMS como alternativa especialmente en personas con VIH, basándose en ensayos que mostraron alta efectividad en coinfectados. Simplifica mucho la profilaxis (28 dosis), aunque su uso requiere asegurar disponibilidad de rifapentina diaria.

• 6H o 9H: isoniazida diaria por 6 o 9 meses sigue siendo una alternativa aceptable cuando no se pueden usar rifamicinas (por interacciones o alergia). Debe acompañarse de piridoxina para prevenir neuropatía. 9 meses (270 dosis) se considera ligeramente más eficaz que 6 meses (180 dosis), pero a costa de menor adherencia; por ello muchas guías optan por 6 meses en adultos y 9 en niños o personas con VIH.

La elección del régimen depende de factores del paciente (edad, comorbilidades, medicación concomitante, adherencia probable).

En niños y adolescentes, se usan con seguridad 3HR, 4R o 9H, según las circunstancias.

En personas viviendo con VIH, se prefieren esquemas acortados (3HP, 1HP o 4R) para mejorar cumplimiento, siempre descartando TB activa previamente.

En cuanto al momento de iniciar la terapia de LTBI en situaciones especiales: en una persona embarazada que resulta PPD/IGRA positiva sin contactos recientes ni factores de alto riesgo, suele aconsejarse posponer el tratamiento de la ITBL hasta ~2-3 meses postparto debido al pequeño riesgo de hepatitis materna durante el embarazo y puerperio.

Sin embargo, si la embarazada tiene una infección tuberculosa reciente (contacto estrecho con bacilífero) o es inmunodeprimida, se recomienda iniciar la profilaxis inmediatamente, incluso en el primer trimestre, ya que el riesgo de desarrollar TB activa supera al de los fármacos.

En estos casos generalmente se usa isoniazida 6 meses con vitamina B6. De igual forma, en pacientes con VIH o que van a recibir anti-TNF u otros inmunosupresores, la LTBI debe tratarse lo antes posible tras su detección.

Tuberculosis Multirresistente (MDR) y Resistente Extensa (XDR)

El término TB multirresistente (TB-MDR) se refiere a cepas de M. tuberculosis resistentes al menos a isoniazida y rifampicina, los dos fármacos más potentes.

La TB extensamente resistente (TB-XDR), según la definición actual de la OMS (actualizada en 2021), implica resistencia a rifampicina y isoniazida, además de resistencia a una fluoroquinolona y a al menos un fármaco adicional de segunda línea de acción central (como bedaquilina o linezolid).

Estas formas resistentes representan un desafío enorme, pues requieren tratamientos más prolongados, tóxicos y costosos, con menores tasas de curación. En 2019 se estimaron ~500.000 casos de TB-MDR en el mundo, concentrados sobre todo en Asia y Europa del Este.

En España, la prevalencia de TB resistente es baja (<5% de casos pediátricos con resistencias >4%, algo mayor en adultos en ciertas urbes), pero existe y obliga a permanecer vigilantes.

El manejo de TB-MDR/XDR debe ser realizado por equipos expertos y basarse en pruebas de sensibilidad.

La OMS ha emitido guías consolidadas (2019-2022) que priorizan regímenes totalmente orales, eliminando en lo posible las inyecciones (estreptomicina, amikacina, etc.) debido a sus efectos adversos severos. A grandes rasgos, los fármacos para TB resistente se categorizan en grupos:

Grupo A (los más efectivos): levofloxacino/moxifloxacino (fluoroquinolonas), bedaquilina, linezolid; Grupo B: clofazimina, cicloserina/terizidona;

Grupo C (de apoyo si faltan suficientes del A y B): incluye ethionamida/protionamida, delamanid, PAS (ácido para-aminosalicílico), imipenem-cilastatina o meropenem (con clavulanato), amikacina/estreptomicina (inyectables aminoglucósidos), y etambutol (si aún es sensible).

Los regímenes se construyen combinando al menos 4-5 fármacos efectivos a los que el bacilo sea sensible.

Regímenes abreviados para TB-MDR:

Tradicionalmente se usaban esquemas largos de 18-24 meses para MDR, a menudo con una fase inicial con inyectable (kanamicina, amikacina o capreomicina) durante 6 meses.

Actualmente, la OMS recomienda en muchos casos un régimen corto de 9-12 meses (“régimen estandarizado MDR corto”) que incluye: 4-6 meses de isoniazida de alta dosis, etambutol, clofazimina, pirazinamida, moxifloxacino, bedaquilina (al menos 6 meses) y una inyectable (generalmente amikacina) por 4 meses; seguidos de 5 meses de moxifloxacino, clofazimina, pirazinamida y etambutol.

Este régimen puede usarse si la cepa es R-R/MDR pero sensible a quinolonas y no tiene antecedentes de uso de segundo línea (hay otros criterios de elegibilidad). Sin embargo, muchos países están migrando a regímenes orales totalmente individuales, donde se incluye bedaquilina y linezolid de entrada.

De hecho, bedaquilina (un nuevo fármaco que inhibe la ATP sintetasa micobacteriana) es ahora recomendación de incluirla en todos los regímenes de TB-RR/MDR, ya que mejora significativamente los resultados. La bedaquilina, introducida en 2013, fue el primer antituberculoso nuevo en ~40 años, seguida del delamanid (2014, un nitroimidazol).

Ambos han demostrado aumentar tasas de curación en MDR y su seguridad es aceptable; la bedaquilina puede prolongar el QT en EKG, por lo que se monitoriza este aspecto, pero presenta poca hepatotoxicidad.

La OMS incluso ha avalado el uso de bedaquilina en niños de todas las edades (inicialmente solo >6 años, pero recientemente se aprueba en más jóvenes) y en embarazadas con TB-MDR, si los beneficios superan los riesgos.

En cuanto a delamanid, se suele usar en combinación con bedaquilina en casos muy resistentes, aunque se vigila el QT por el efecto aditivo.

Otro nuevo fármaco, pretomanid, recibió aprobación en 2019 como parte de un régimen completamente oral de 6 meses (BPaL: bedaquilina + pretomanid + linezolid) para TB-XDR o MDR intolerante/fallida a tratamientos previos, mostrando resultados prometedores (>90% éxito en estudios iniciales). Aún es de acceso restringido mediante programas especiales.

Ajustes por comorbilidades:

En TB-MDR se enfrentan también desafíos de toxicidad. Por ejemplo, los aminoglucósidos (amikacina, estreptomicina) causan hipoacusia vestibular irreversible y nefrotoxicidad, especialmente en ancianos o con insuficiencia renal – de ahí la preferencia actual por evitar su uso.

La cicloserina puede causar trastornos neuropsiquiátricos (depresión, ideas suicidas, convulsiones), por lo que se usa con precaución en pacientes con trastornos mentales.

La etionamida/protionamida provocan con frecuencia náuseas intensas y hepatotoxicidad, además de afectar el control glucémico en diabéticos. Clofazimina genera hiperpigmentación cutánea (coloración rojiza-parduzca en piel). Linezolid prolongado puede causar neuropatía periférica y óptica, así como mielosupresión (trombocitopenia).

Por tanto, el manejo de TB resistente requiere un equilibrio cuidadoso entre eficacia y toxicidad, con monitoreo frecuente (por ejemplo, hemograma y enzimas hepáticas seriados, EKG para QT, evaluaciones neurológicas).

A pesar de estos retos, los avances recientes con regímenes más cortos y nuevos fármacos brindan esperanza de mejorar los desenlaces.

En resumen, ante una TB-MDR o XDR, siempre se debe consultar a especialistas en TB fármaco-resistente y seguir guías actualizadas.

El tratamiento suele durar al menos 18-20 meses para XDR (o más, individualizado) y es crucial lograr apoyo al paciente para maximizar adherencia (hospitalizaciones breves al inicio, terapia observada, apoyo psicológico, etc.).

Coinfección Tuberculosis y VIH

La sinergia entre TB y VIH ha sido catastrófica en salud pública. El VIH es el factor de riesgo individual más potente para progresión de infección tuberculosa latente a enfermedad activa: un paciente con infección por VIH tiene entre 20-30 veces más probabilidad de desarrollar TB activa que uno VIH negativo.

En áreas de alta prevalencia de VIH, la TB es frecuentemente una enfermedad oportunista temprana y causa principal de muerte en personas con SIDA. Además, las manifestaciones clínicas de la TB pueden ser atípicas en inmunodeprimidos: más enfermedad extrapulmonar o miliar, radiografías de tórax sin cavidades e incluso con infiltrados mínimos, y baciloscopías a menudo negativas debido a menor respuesta inflamatoria.

Por ello, en pacientes con VIH cualquier síntoma respiratorio crónico o fiebre prolongada debe hacer sospechar TB y procederse a pruebas diagnósticas (incluyendo Xpert, que es especialmente útil en este contexto).

El tratamiento de la TB en coinfectados con VIH utiliza las mismas combinaciones de fármacos y duración básica (≥6 meses) que en VIH negativos, con algunas consideraciones especiales: históricamente se recomendaba prolongar a 9 meses en todos los pacientes con VIH, pero estudios han demostrado que 6 meses son suficientes en la mayoría siempre que se logre respuesta clínica adecuada y se administre terapia antirretroviral (TAR) simultánea.

No obstante, en casos graves (por ejemplo TB diseminada con CD4 muy bajos) algunos expertos aún extienden a 9 meses por prudencia. La mortalidad de la TB en pacientes con VIH sin TAR es alta, por eso la piedra angular es iniciar pronto el tratamiento antirretroviral.

Las guías (OMS, NIH) indican que todo paciente con TB activa y VIH debe empezar TAR lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 2 semanas de iniciado el tratamiento antituberculoso si su CD4 <50 células/μL (ya que ensayos clínicos demostraron que iniciar precozmente reduce la mortalidad), y en el resto de pacientes con CD4 mayores, iniciar antes de las 8 semanas de tratamiento antituberculoso.

La única excepción es la TB del SNC, donde se suele retrasar el TAR ~4-8 semanas para reducir riesgo de un IRIS en el cerebro potencialmente mortal. En mujeres embarazadas con TB y VIH, se debe iniciar TAR sin demora independientemente del CD4, tanto por la madre como para prevenir transmisión vertical de VIH.

La principal dificultad en la coinfección TB/VIH son las interacciones farmacológicas.

 La rifampicina, como potente inductor enzimático, reduce las concentraciones de muchos antirretrovirales: particularmente inhibidores de proteasa (IP) (como lopinavir, atazanavir, etc.) y también de ciertos inhibidores de transcriptasa inversa no análogos (NNRTI) y inhibidores de integrasa.

Para poder usar rifampicina, se debe ajustar el esquema de TAR. Las opciones usuales: utilizar efavirenz (un NNRTI) que es relativamente seguro con rifampicina, o ciertos inhibidores de integrasa (raltegravir a dosis aumentada, o dolutegravir pero administrado 2 veces al día).

Si se necesita usar un inhibidor de proteasa reforzado (ej. en pacientes con VIH multirresistente o intolerancia a EFV), se recomienda sustituir rifampicina por rifabutina durante el tratamiento TB, pues rifabutina induce menos el citocromo y permite niveles adecuados de los IP.

La rifabutina requiere ajustar su dosis (normalmente 150 mg diarios en lugar de 300 mg, si se usa con IP). En todos los casos, el manejo conjunto con infectólogos es clave. Es importante también monitorizar estrechamente la adherencia, pues el paciente suele tomar más de una decena de pastillas diarias combinando TAR y antituberculosos, con efectos adversos superpuestos que pueden dificultar el cumplimiento.

Un fenómeno frecuente tras iniciar TAR en un paciente con TB es el síndrome de reconstitución inmune (IRIS): al mejorar la inmunidad con los antirretrovirales, el organismo monta una fuerte reacción inflamatoria contra los antígenos del M. tuberculosis, provocando un agravamiento paradójico de los síntomas o lesiones de TB.

 Por ejemplo, pueden empeorar las lesiones pulmonares o adenopatías, o surgir nuevas derrames. El IRIS de TB ocurre típicamente en las primeras semanas de TAR, especialmente en pacientes con CD4 muy bajos al inicio. Se trata sintomáticamente; en casos moderados-severos se emplean corticoides durante unas semanas para reducir la inflamación, sin suspender los tratamientos principales.

Por último, destacar que todas las personas con VIH deben ser evaluadas para TB latente y recibir terapia preventiva si resultan PPD o IGRA positivos (y no tienen TB activa). Incluso en áreas de alta endemicidad se recomienda terapia preventiva universal con isoniazida 6 meses en pacientes con VIH, tras descartar TB activa, debido al alto riesgo.

La profilaxis primaria en contactos cercanos con TB también es mandatoria en niños y adultos con VIH (muchas veces se administra isoniazida aunque la PPD sea negativa, dada la menor fiabilidad de la prueba en inmunosuprimidos). En pacientes con TAR efectivo, el beneficio de la profilaxis sigue siendo significativo.

Tuberculosis en Embarazo

La TB activa durante el embarazo conlleva riesgos considerables tanto para la madre como para el feto si no se trata oportunamente. Las mujeres gestantes con TB sin tratar tienen mayor incidencia de abortos espontáneos, partos prematuros, restricción del crecimiento intrauterino y mortalidad materna.

Además, en casos raros puede ocurrir tuberculosis congénita por transmisión transplacentaria o aspiración de líquido amniótico infectado, y más comúnmente el recién nacido puede adquirir TB postnatal por contacto estrecho con la madre bacilífera.

Por ello, el tratamiento antituberculoso debe iniciarse inmediatamente ante el diagnóstico de TB activa en una embarazada, sin esperar, dado que la mayoría de fármacos de primera línea son seguros y no se han asociado a malformaciones.

El régimen de primera línea en el embarazo es esencialmente el mismo que en no embarazadas: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol por 2 meses, seguidos de 4 meses de isoniazida + rifampicina, totalizando 6 meses de tratamiento.

La evidencia acumulada indica que estos fármacos atraviesan la placenta pero no se han reportado efectos teratogénicos significativos en humanos.

De hecho, la OMS y la mayoría de sociedades científicas incluyen pirazinamida en el esquema para embarazadas, a pesar de haberse omitido antiguamente por datos limitados: hoy se sabe que la PZA no ocasiona daños fetales detectables y su uso acorta el tratamiento, por lo que se recomienda como parte de la pauta de primera línea en embarazo.

El único fármaco de primera línea contraindicado es la estreptomicina (un aminoglucósido de segunda línea que antes se usaba más): la estreptomicina está prohibida en el embarazo porque es ototóxica para el feto, puede lesionar el nervio auditivo en desarrollo y causar sordera congénita. En caso de necesitar un aminoglucósido (por TB resistente), se evita estreptomicina y se prefiere amikacina o capreomicina solo si no hay alternativa (aun así, con riesgo auditivo).

Tampoco deben emplearse en gestantes otros fármacos inyectables de segunda línea como kanamicina o capreomicina por el mismo motivo.

De los demás fármacos de segunda línea, se evitan durante la gestación: las fluoroquinolonas (ej. moxifloxacino, levofloxacino) por potencial daño cartilaginoso fetal demostrado en animales (aunque datos humanos son limitados); y la etionamida/protionamida, ya que además de su toxicidad hepática, en animales mostraron teratogenicidad (defectos como malformaciones óseas).

En caso de TB-MDR en embarazadas, la OMS indica incluir bedaquilina si es necesaria, dado que la información aunque limitada no sugiere toxicidad grave y es preferible a dejar a la madre con enfermedad no controlada.

Igualmente, se ha empleado linezolid en embarazadas con TB resistente sin problemas aparentes. Siempre se individualiza y se consulta a expertos.

La isoniazida debe administrarse en la embarazada siempre con piridoxina (vitamina B6 25-50 mg/día) para minimizar riesgo de neuropatía periférica, ya que el embarazo puede predisponer a depleción de B6.

Se vigila de cerca la función hepática, pues la hepatotoxicidad por isoniazida/pirazinamida tiende a ser más frecuente en el tercer trimestre y puerperio e incluso se han descrito casos raros de hepatitis fulminante en gestantes. Por ello, es prudente controlar las transaminasas al menos mensualmente durante el tratamiento.

En cuanto a la profilaxis en embarazadas con infección latente, ya mencionamos: si no hay alto riesgo, se pospone hasta después del parto; si hay riesgo elevado (p. ej. contacto reciente, VIH, inmunosupresión), se inicia de inmediato con isoniazida + B6 incluso en primer trimestre.

Seguimiento y parto:

Con un tratamiento adecuado, la gran mayoría de gestantes con TB se curarán sin complicaciones mayores. Durante el embarazo es importante la adherencia, por lo que se involucra a la paciente en la importancia de completar la terapia incluso tras el parto.

 La TB no es indicación de cesárea; las mujeres pueden tener parto vaginal a menos que la condición obstétrica lo contraindique.

El recién nacido de madre con TB activa tiene que ser evaluado: si la madre aún es bacilífera al momento del parto, se suele separar al neonato lo mínimo posible y se indica quimioprofilaxis al neonato con isoniazida durante 3-6 meses (más BCG al nacer o diferida según protocolos) para evitar que desarrolle TB mientras la madre se negativiza.

Si la madre en el momento del parto ya llevaba ≥2 semanas de tratamiento adecuado, con baciloscopías negativas y cepa sensible, puede amamantar con seguridad; la lactancia materna no está contraindicada si la madre ya no es contagiosa y el bebé está recibiendo profilaxis adecuada.

La rifampicina puede colorear la leche de naranja pero esto es inocuo. En caso de que la madre aún esté contagiosa, se recomienda extraer la leche y administrarla al neonato con medidas de bioseguridad (mascarilla en madre, etc.).

Tuberculosis en Niños

El tratamiento de la TB pediátrica no difiere en esencia del de los adultos en cuanto a fármacos de primera línea, pero sí hay consideraciones de dosis (los niños metabolizan más rápido algunos fármacos y requieren dosis por kg mayores en ciertos casos) y de formulaciones disponibles.

La pauta estándar en niños con TB sensible es igualmente 6 meses de terapia: 2 meses de HRZ (+/- E) seguidos de 4 meses de HR. Se procura usar formulaciones pediátricas combinadas (HRZ en polvo o disoluciones) para facilitar la administración. La isoniazida se da a 10-15 mg/kg en niños (máx 300 mg), rifampicina 15 mg/kg (máx 600 mg), pirazinamida ~35 mg/kg, etambutol 20 mg/kg.

Como se mencionó, en <6 años se solía omitir etambutol por riesgo visual, pero la tendencia actual es que si la situación clínica lo amerita (por ejemplo, enfermedad extensa), sí se use etambutol con monitoreo cercano, ya que la incidencia de neuritis óptica es muy baja en tratamientos cortos y dosis adecuadas.

En casos de TB meníngea en niños, al igual que en adultos, se prolonga la terapia a 12 meses y se agregan corticoesteroides para mejorar el pronóstico neurológico.

Los efectos adversos medicamentosos graves son menos frecuentes en niños que en adultos (ej: la hepatotoxicidad por H/R/Z es muy rara en menores). No obstante, se vigila el crecimiento y se controla mensualmente la tolerancia.

Es importante involucrar a la familia en la administración diaria, y muchas veces se recurre a DOT (Directly Observed Therapy) a través de enfermería o visitadores, sobre todo en casos socialmente vulnerables.

En niños con TB, la realización de estudio de contactos es fundamental: generalmente, el niño adquirió la infección de un adulto cercano con TB contagiosa, quien podría no haber sido diagnosticado aún.

Además, los contactos infantiles no infectados pueden recibir quimioprofilaxis primaria con isoniazida si estuvieron expuestos a un bacilífero, incluso si su PPD inicial es negativa (se repite a las 8-10 semanas).

Todos los recién nacidos de madre con TB activa deben recibir profilaxis con isoniazida inmediatamente tras descartar TB congénita, y BCG según normas locales.

La vacunación BCG en la infancia merece reiterarse: en países con alta incidencia de TB, la BCG al nacer ha mostrado una eficacia del 60-80% para prevenir TB miliar y meningitis tuberculosa en la niñez, aunque su protección contra TB pulmonar en adultos es variable y declina con los años.

En España, al ser un país de baja incidencia, la BCG no está en el calendario sistémico (excepto en algunos grupos de riesgo o comunidades autónomas hasta hace poco), pero en muchos países de Latinoamérica, África y Asia sí se aplica universalmente al nacer.

Los niños vacunados con BCG pueden tener PPD falsamente positiva años después, por lo que en ellos es preferible usar IGRA si se dispone, para diagnosticar infección latente.

Tuberculosis en el Adulto Mayor

Como ya se ha comentado, los pacientes ancianos representan un grupo especial en TB debido a su frecuente reactivación endógena de infecciones remotas y a presentaciones clínicas menos típicas.

Muchas veces la TB en el adulto mayor se diagnostica tarde porque los síntomas (falta de energía, anorexia, pérdida de peso, febrícula) se confunden con achaques de la edad o comorbilidades crónicas. Además, los mayores suelen tener más enfermedades concomitantes (diabetes, EPOC, insuficiencia renal, etc.) que complican el manejo.

Pese a todo, los principios de tratamiento son los mismos, con la salvedad de que se debe poner énfasis en ajustar la pauta a los cambios fisiológicos de la edad.

Por ejemplo, la función renal puede estar disminuida (aunque la creatinina sérica parezca “normal” debido a menor masa muscular), por lo que la eliminación de E y aminoglucósidos se enlentece; asimismo, la masa hepática y flujo sanguíneo hepático disminuyen, afectando al metabolismo de H y R, y aumentando la susceptibilidad a hepatotoxicidad.

Un artículo de revisión indica que en el anciano la pauta debe adaptarse a estas alteraciones para asegurar dosis óptimas sin toxicidad, evitando así fracasos terapéuticos y desarrollo de resistencias. En la práctica, esto se traduce en calcular dosis por peso real (ojo a obesidad o desnutrición), monitorizar niveles o efectos de fármacos con estrecho margen si es posible, y vigilancia clínica más frecuente.

La hepatotoxicidad por fármacos antituberculosos es más común en pacientes de edad avanzada, y de hecho, se ha reportado que la edad avanzada es un factor de riesgo independiente para hepatitis inducida por TB terapia (hasta 2-3 veces más riesgo).

Por tanto, se deben realizar controles de laboratorio periódicos (p. ej., perfil hepático cada 2-4 semanas inicialmente) y educar al paciente y cuidadores sobre signos de alerta (ictericia, náuseas persistentes, etc.).

También es más probable que los ancianos tengan polifarmacia, lo que aumenta la probabilidad de interacciones medicamentosas con rifampicina (que puede disminuir la efectividad de anticoagulantes, antidiabéticos orales, antiarrítmicos, entre otros fármacos que suelen tomar los mayores).

Un caso particular es la interacción rifampicina y warfarina, que obliga a subir la dosis de warfarina y monitorear el INR con frecuencia. En diabéticos ancianos, rifampicina puede reducir las concentraciones de sulfonilureas y de insulina, dificultando el control glucémico.

De hecho, la rifampicina induce el metabolismo de la mayoría de antidiabéticos orales, por lo que a veces se recomienda pasar temporalmente a insulina para un control más estable durante la TB activa. Por otro lado, la propia TB puede descompensar enfermedades crónicas (por ejemplo, empeorar la glucemia en diabéticos, o agravar la desnutrición en ancianos frágiles).

A nivel de presentación, cabe reiterar que el anciano tuberculoso tiene con frecuencia radiografías atípicas, sin las cavernas apicales clásicas; en cambio, puede mostrar infiltrados intersticiales difusos o solo hallazgos sutiles.

La TB pleural es relativamente frecuente en ancianos y a veces se diagnostica tardíamente confundiéndose con derrames por insuficiencia cardíaca o neoplasias.

Siempre que un anciano presente derrame pleural exudativo de causa no clara, se debe investigar TB (ADA en líquido pleural, biopsia pleural).

Asimismo, la TB miliar es más frecuente en edades extremas, y se debe sospechar ante un síndrome consumptivo con patrón miliar en la radiografía o TAC.

En términos de resultados terapéuticos, algunos estudios sugieren que los ancianos tienen tasas más altas de fracaso y mortalidad durante el tratamiento antituberculoso, probablemente por diagnóstico tardío y comorbilidades. Sin embargo, si se logra un diagnóstico temprano y se les brinda apoyo (p. ej., DOT supervisado a domicilio, involucrar a cuidadores), la mayoría puede completar la terapia con éxito. Es importante coordinar con medicina de familia, servicios sociales y neumología/enfermedades infecciosas para un abordaje integral.

Comorbilidades y Situaciones Especiales que Afectan el Tratamiento

Hepatopatía

La presencia de enfermedad hepática crónica (hepatitis viral, cirrosis, etc.) complica el tratamiento de TB porque varios fármacos son hepatotóxicos. Si la disfunción hepática es leve (enzimas ≤3x LSN, sin insuficiencia significativa), se puede usar la pauta estándar pero con monitoreo muy estrecho de pruebas hepáticas. En hepatopatía moderada a grave, se deben hacer ajustes:

• Evitar la pirazinamida siempre que sea posible, porque es el medicamento más hepatotóxico y su metabolismo es exclusivamente hepático. En su lugar, durante la fase inicial se agrega un fármaco alternativo que no se metabolice por hígado, típicamente etambutol (o estreptomicina).

Así, un régimen posible en hepatopatía significativa podría ser: 2 meses de H, R, E (±S) seguidos de 7-10 meses de H+R, completando 9-12 meses en total en lugar de 6. Esto prolonga el tratamiento para compensar la ausencia de Z (pauta HRE extendida).

• Si la hepatopatía es tan severa que se deben evitar tanto isoniazida como rifampicina, las opciones son muy limitadas y obligan a esquemas de rescate prolongados con fármacos de segunda línea. Por ejemplo, guías sugieren:

• Si predomina una lesión colestásica hepática, se puede intentar régimen: 2HES/16HE (2 meses de H, E, estreptomicina; luego 16 meses de H+E). Aquí se está evitando R y Z.

• Si el daño es más hepatocelular/citolítico, se propone 2RES/10RE (2 meses de R, E, S; luego 10 meses de R+E), evitando H y Z en este caso.
  Estas pautas son extremadamente largas (12-18 meses) y solo se usan si no hay otra opción, ya que rifampicina o isoniazida son muy difíciles de suprimir a la vez sin perder eficacia. Siempre que la situación lo permita, se intenta conservar al menos R o H en el esquema porque son los más potentes. Es decir, si el hígado lo tolera mínimamente, se prefiere mantener rifampicina (y isoniazida si posible) y ajustar los demás.

En todos los casos de hepatopatía, hay que descartar que la propia TB diseminada esté causando la alteración (p.ej., hepatitis tuberculosa).

Si se piensa que las alteraciones hepáticas son por TB miliar, a veces se inicia el tratamiento estándar confiando en que mejorará la función hepática cuando la infección ceda.

Si en cambio la hepatopatía es por otra causa (alcohol, cirrosis viral), el riesgo de hepatotoxicidad medicamentosa se dispara. Un estudio indicó que hasta 13% de pacientes con hepatopatía previa moderada pueden presentar hepatitis por el tratamiento, comparado con <3% en pacientes sin hepatopatía.

Por tanto, el manejo debe ser en conjunto con el hepatólogo. Muchos abogan por ingresar al paciente al inicio del tratamiento para observación, o realizar controles semanales de PFH las primeras 2-4 semanas.

Ante el menor signo de hepatitis severa inducida (ictericia, ALT >5xLSN), se pausan los fármacos y se reintroducen secuencialmente tras mejoría.

Insuficiencia Renal

La insuficiencia renal puede afectar la eliminación de varios antituberculosos. Fármacos como etambutol, estreptomicina, otros aminoglucósidos (amikacina, kanamicina), capreomicina y cicloserina se excretan principalmente por vía renal, por lo que en pacientes con filtrado glomerular reducido se acumularían si no se ajusta la dosis.

En general, en insuficiencia renal leve-moderada (TFG 30-60 ml/min) se pueden mantener las dosis pero alargando intervalos (por ejemplo, administrar E, S, etc. 3 veces por semana en lugar de diaria). En insuficiencia renal avanzada (TFG <30 o diálisis), se recomienda dar dosis reducidas o espaciadas de esos fármacos y, si es posible, evitarlos del todo.

Por ejemplo, podría omitirse el etambutol en la fase de continuación si ya no es estrictamente necesario, y evitar aminoglucósidos usando fluoroquinolonas en su lugar. La rifampicina, isoniazida y pirazinamida no sufren eliminación renal predominante, de modo que usualmente no requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal (la H se metaboliza hepáticamente y R se elimina por bilis).

No obstante, algunos expertos recomiendan en diálisis administrar la H y R después de la sesión de diálisis para evitar depuración, y limitar la PZA a 25 mg/kg 3 veces/semana en vez de diaria. Siempre se debe coordinar el horario de toma de medicinas con las sesiones de hemodiálisis (idealmente dar fármacos después de diálisis, ya que H, R y Z se dializan parcialmente).

La estreptomicina y capreomicina están contraindicadas virtualmente en insuficiencia renal avanzada por riesgo alto de toxicidad acumulativa; si hubiera que usarlas, se dan 2-3 veces por semana a dosis reducida y monitorizando niveles pico/valle.

En la práctica, para TB sensible en un paciente con insuficiencia renal severa, un régimen razonable sería: 2HRZ(E) tres veces por semana/ 6 HR tres veces por semana, vigilando función hepática más aún (pues la insuficiencia renal aumenta riesgo de hepatotoxicidad de H). En TB-MDR con insuficiencia renal, se privilegian linezolid, bedaquilina, clofazimina (no renales) y se evitan aminoglucósidos y capreomicina.

Diabetes Mellitus

La diabetes es un factor de riesgo conocido para TB: los diabéticos tienen alrededor de tres veces más probabilidad de desarrollar TB activa que la población general. De hecho, con la epidemia de diabetes tipo 2 en países de alta TB, se estima que globalmente ya hay más casos de TB asociados a diabetes que a VIH.

La hiperglucemia crónica y la disfunción inmunológica asociada (afectación de función de macrófagos, neutrófilos y linfocitos) facilitan la proliferación micobacteriana.

Además, la TB en diabéticos tiende a tener ciertas particularidades: mayor proporción de cavitación pulmonar extensa, y riesgo más alto de fracaso terapéutico y recaída post-tratamiento.

También se ha observado que la coexistencia de DM aumenta la frecuencia de reacciones adversas graves a la medicación antituberculosa, particularmente hepatotoxicidad y trastornos cutáneos. Por todo esto, el manejo de un paciente TB-DM debe ser integral:

Control glucémico:

La TB activa tiende a descontrolar la diabetes (por el estado inflamatorio, efectos catabólicos y quizá por interacción de rifampicina con fármacos).

Es esencial optimizar el control de azúcar, con monitoreo frecuente de glicemias. La rifampicina, al inducir enzimas hepáticas, acelera el metabolismo de muchos antidiabéticos orales (como sulfonilureas, pioglitazona) reduciendo su eficacia.

Por tanto, a veces se requiere ajustar las dosis de antidiabéticos o incluso preferir insulina durante el tratamiento de TB para lograr buen control. Las guías de algunos países sugieren pasar a insulina subcutánea mientras dure la rifampicina, ya que la interacción puede hacer impredecible la respuesta a hipoglicemiantes orales.

Duración del tratamiento:

Generalmente se mantienen 6 meses si hay buena evolución. Sin embargo, en diabéticos mal controlados o con lesiones extensas, algunos clínicos optan por 9 meses de terapia para asegurar esterilización, dado el riesgo de recaída.

No hay consenso universal, pero se individualiza. Lo que sí es fundamental es confirmar la curación al final (cultivos negativos) y mantener seguimiento más prolongado tras la finalización, ya que las recaídas son algo más frecuentes en diabéticos.

Educación:

es crucial educar al paciente diabético sobre síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia, ya que la rifampicina puede alterar los requerimientos de insulina; igualmente, sobre los signos de efectos adversos de antituberculosos.

Interacciones:

Además de las mencionadas, si el diabético usa metformina, debe vigilarse la función renal durante la TB, especialmente si recibe rifampicina + pirazinamida que pueden causar estres hepático y disminución del aclaramiento de lactato (riesgo de acidosis láctica con metformina en pacientes con disfunción hepatorrenal). Por lo general no está contraindicado, pero es un detalle a considerar.

En resumen, TB y diabetes se agravan mutuamente: la TB dificulta el control de la glucosa, y la hiperglucemia entorpece la curación de la TB y puede predisponer a complicaciones. Un manejo colaborativo entre infectólogo/neumólogo y endocrinólogo es lo ideal para optimizar ambos frentes.

Otras Comorbilidades

Consumo de Alcohol:

El alcoholismo crónico aumenta notablemente el riesgo de hepatotoxicidad por H y R. Asimismo, los pacientes alcohólicos tienen mayor riesgo de abandono del tratamiento.

Es vital brindar apoyo en adicciones y suplementar nutrición (tiamina, etc.) y seguimiento psicológico. Si el paciente tiene cirrosis alcohólica, ver sección de hepatopatía.

El alcohol, además, induce enzimas hepáticas por lo que podría disminuir niveles de rifampicina y isoniazida (aunque en la práctica la preocupación mayor es la suma de toxicidades).

Insuficiencia Cardíaca:

Por sí misma no altera el tratamiento, pero algunos medicamentos cardiológicos pueden interactuar. Por ejemplo, la rifampicina reduce niveles de digoxina, betabloqueadores y anticoagulantes como warfarina (necesario controlar INR).

En TB miliar, la afectación miocárdica es rara pero descrita (miocarditis tuberculosa).

También, ciertos fármacos de segunda línea (bedaquilina, fluoroquinolonas, clofazimina) prolongan el intervalo QT, por lo que si el paciente ya toma otros fármacos que alargan QT o tiene cardiopatía, se debe hacer ECG seriado.

Enfermedad Mental:

La cicloserina, usada en TB-MDR, puede precipitar depresiones psicóticas o ideación suicida, por lo que se evita en pacientes con trastornos psiquiátricos graves no controlados.

La isoniazida a veces causa irritabilidad o insomnio leve (aumentar B6 puede ayudar). Es importante coordinar con psiquiatría en pacientes TB con enfermedad mental para asegurar adherencia (utilizar DOT, apoyo social).

Uso de Terápicos Biológicos (anti-TNF):

Pacientes con artritis reumatoide, enfermedad de Crohn u otras en terapia con bloqueadores de TNF (infliximab, adalimumab, etc.) tienen altísimo riesgo de reactivar TB latente.

Por ello, las guías obligan a descartar LTBI antes de iniciar estos fármacos. Si el paciente va a empezar anti-TNF y tiene PPD o IGRA positivos, se debe dar tratamiento de la infección latente (preferentemente completar al menos 1-2 meses de isoniazida antes de iniciar el biológico, y luego completar los 6-9 meses, o usar 3HP/4R según convenga).

Si un paciente en anti-TNF desarrolla TB activa, se debe suspender el biológico hasta que la TB esté controlada (mínimo completar la fase intensiva).

El tratamiento antituberculoso es igual, pero la evolución puede ser más lenta dado que el anti-TNF suprime un componente crucial de la respuesta a M. tuberculosis.

Trasplante de órgano sólido o terapia inmunosupresora intensa:

Similares principios que con anti-TNF. Dosis altas de esteroides, quimioterapia, etc., predisponen a reactivación de TB. A menudo se da isoniazida preventiva a receptores de trasplante con PPD ≥5 mm.

En caso de TB activa en un trasplantado, se debe vigilar interacciones de rifampicina con tacrolimus/ciclosporina (generalmente se necesitan dosis muy superiores de los inmunosupresores, o cambiar rifampicina por rifabutina para minimizar interacción).

En definitiva, la presencia de comorbilidades puede forzar modificaciones en la terapia o aumentar la frecuencia de controles.

Siempre hay que equilibrar riesgos y beneficios: tratar la TB de manera eficaz sigue siendo la prioridad, adaptando el manejo de las enfermedades concomitantes alrededor de la terapia antituberculosa.

Prevención y Control de la Tuberculosis

Además del tratamiento de casos activos y de la infección latente, la estrategia global de control de TB incluye la prevención de la transmisión y la vacunación. Las medidas de salud pública clave son:

Detección activa de casos y estudio de contactos:

Todo paciente diagnosticado con TB pulmonar bacilífera desencadena la investigación de sus convivientes y contactos cercanos, realizando PPD/IGRA y radiografías según el caso, para tratar infecciones latentes o detectar casos subclínicos.

Los contactos menores de 5 años y los inmunodeprimidos deben recibir quimioprofilaxis primaria (generalmente isoniazida) tras descartar TB activa, incluso si la PPD es negativa al inicio, debido a su alto riesgo. Esta profilaxis primaria se mantiene hasta repetir test a las 8-10 semanas y confirmar si hubo infección.

Si el segundo test resulta negativo y el riesgo cesó, se suspende la quimioprofilaxis; si es positivo, se completa el tratamiento de LTBI habitual.

Aislamiento respiratorio:

Los pacientes con TB pulmonar bacilífera deben permanecer aislados (idealmente en habitación con presión negativa) hasta que dejen de ser contagiosos.

Generalmente esto se logra tras ~2 semanas de tratamiento efectivo (tiempo en el que el 90% disminuyen drásticamente la carga bacilar). En un entorno hospitalario, el personal debe utilizar mascarillas N95.

En la comunidad, se indica al paciente que cubra la boca al toser, y que evite contacto estrecho en lugares cerrados hasta que su médico confirme que no contagia (habitualmente tras 3 esputos seriados negativos).

Vacuna BCG:

La vacuna de Bacillus Calmette-Guérin es una vacuna viva atenuada derivada de M. bovis. Ha sido administrada por casi un siglo, y es la vacuna más empleada en la historia (billones de dosis).

Su eficacia para prevenir TB pulmonar en adultos es variable (entre 0 y 80% en estudios, dependiendo de la región, exposición a micobacterias ambientales, etc.), pero su efectividad demostrada es alta contra formas graves pediátricas: meta-análisis indican ~73% de reducción de meningitis TB y ~77% de reducción de TB miliar en niños vacunados.

Por ello, la OMS recomienda una dosis de BCG al nacer en países de alta incidencia, lo cual ha salvado muchas vidas infantiles. En países de baja incidencia (Europa occidental, EE.UU.), la BCG no se usa rutinariamente, sino solo en grupos de riesgo (por ejemplo, niños que van a residir en zonas de alta endemia).

En España ya no se vacuna de BCG salvo situaciones especiales, mientras que en Latinoamérica la mayoría de países sí la aplican neonatalmente. La BCG puede causar una cicatriz en el sitio de inyección y raramente adenitis supurativa regional como efecto adverso.

En inmunodeprimidos severos (ej. bebés con inmunodeficiencias congénitas o VIH no tratados) la BCG puede provocar enfermedad diseminada grave, por lo que está contraindicada en esos casos.

Otras vacunas en desarrollo:

Actualmente hay múltiples candidatos vacunales en ensayos (vacunas para adolescentes/adultos que refuercen la inmunidad, o vacunas para prevenir la reinfección en adultos).

Un ejemplo destacado es la vacuna subunitaria M72/AS01E que en un ensayo de fase IIb mostró ~50% de eficacia para prevenir progresión de infección latente a TB activa en adultos jóvenes.

Se espera más investigación para confirmar resultados en fase III. El plan “End TB” de la OMS para 2035 contempla que el desarrollo de una nueva vacuna efectiva sería un “cambio de juego” para frenar la epidemia.

Control de infecciones en centros de salud:

Las instituciones sanitarias deben implementar medidas para reducir el contagio nosocomial.

Esto incluye ventilación adecuada, lámparas germicidas UV en salas de espera concurridas, disponibilidad de mascarillas quirúrgicas para pacientes tosedores, y protocolos de aislamiento de cualquier paciente sospechoso de TB hasta descartar contagiosidad.

El personal sanitario en áreas de TB debe someterse a cribados periódicos de infección latente (por PPD o IGRA) y recibir tratamiento de LTBI en caso positivo.

Concienciación y educación comunitaria:

La TB conlleva un estigma en algunas comunidades, lo cual puede retrasar la búsqueda de atención.

Programas de educación en síntomas, transmisión y curación de la TB ayudan a que las personas busquen diagnóstico temprano y adhieran al tratamiento completo, evitando abandonos.

Modelos de apoyo de colegas TB (ex-pacientes que aconsejan a pacientes actuales) han sido útiles en mejorar adherencia.

Conclusión

En las últimas décadas se han logrado progresos importantes en el control y manejo de la tuberculosis: la estandarización de tratamientos cortos eficaces, la implementación de DOT, las pruebas moleculares rápidas y la introducción de nuevos fármacos para TB resistente.

Sin embargo, persisten retos significativos, sobre todo frente a la coinfección con VIH, el aumento de TB farmacorresistente en ciertas regiones, y la necesidad de una vacuna más eficaz para cortar la transmisión.

Para los profesionales sanitarios (incluyendo farmacéuticos que preparan oposiciones altamente competitivas, como en nuestro caso), es imprescindible dominar los fundamentos clásicos del tratamiento de la TB (esquemas, fármacos, duración, toxicidades), a la vez que estar al día con las novedades (nuevos regímenes abreviados, manejo de TB en poblaciones especiales, uso de fármacos de segunda línea).

También se requiere un enfoque multidisciplinario: el manejo óptimo de la TB involucra considerar las condiciones del paciente (edad, embarazo, comorbilidades como diabetes o insuficiencias orgánicas) para adaptar la terapia de forma segura y efectiva.

En resumen, la tuberculosis sigue siendo un problema de salud global activo en 2025, pero con las herramientas diagnósticas y terapéuticas actuales, sumadas a la experiencia clínica, disponemos de los medios para curar la gran mayoría de casos y avanzar hacia la meta de eliminar la TB como problema de salud pública en un futuro cercano.

La clave está en “no dejar nada en el tintero”: diagnosticar tempranamente, tratar con regímenes adecuados ajustados al paciente, asegurar la adherencia, abordar las comorbilidades y contactos, y actualizar continuamente nuestro conocimiento conforme evoluciona la evidencia científica.

Solo así podremos enfrentar con éxito esta antigua pero persistente enfermedad con el rigor científico y la vocación que caracteriza a los buenos profesionales sanitarios.

Referencias

1. CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). La tuberculosis en el embarazo. Actualización 11 Feb 2025.
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10. La dupla diabetes y tuberculosis. Savalnet – Progresos Médicos. 2014.

Preguntas frecuentes sobre Tuberculosis

1. ¿Qué es la tuberculosis (TB) y cómo se transmite?

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, un bacilo ácido-alcohol resistente que afecta principalmente a los pulmones, aunque puede manifestarse en casi cualquier órgano. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, a pesar de ser prevenible y curable.

La TB se transmite de persona a persona por vía aérea, a través de la inhalación de pequeñas gotitas de Flügge que contienen los bacilos, liberadas cuando una persona con TB pulmonar activa tose, estornuda o habla. Una vez inhalados, los bacilos pueden iniciar un proceso infeccioso en los pulmones. En la mayoría de los individuos inmunocompetentes, la infección se controla y permanece en estado latente gracias a la respuesta inmune mediada por células T. Sin embargo, si el sistema inmunitario no logra contenerlos o se debilita posteriormente (por ejemplo, por VIH, desnutrición, diabetes, o en ancianos), los bacilos pueden multiplicarse y producir tuberculosis activa.

2. ¿Cuáles son las diferencias en la presentación clínica de la TB en adultos, ancianos y niños?

Las manifestaciones clínicas de la TB pueden variar significativamente según la edad del paciente:

• En adultos: La TB pulmonar activa clásica se presenta con síntomas respiratorios como tos productiva persistente (por más de 2-3 semanas, a veces con sangre) y síntomas sistémicos como fiebre vespertina, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia y anorexia. Las radiografías de tórax suelen mostrar infiltrados en los lóbulos superiores, con o sin cavitaciones.
• En personas mayores (geriátricos): Es frecuente la ausencia de los signos clásicos. Suelen tener menos cavitaciones en la radiografía y síntomas más sutiles e inespecíficos, como síndrome constitucional, decaimiento funcional, anorexia, confusión o febrículas prolongadas, que a menudo se atribuyen erróneamente al envejecimiento. Además, en este grupo es más común que la TB se presente de forma atípica, con formas extrapulmonares diseminadas (como TB miliar, meníngea u osteoarticular), requiriendo un alto índice de sospecha clínica. El envejecimiento (inmunosenescencia) y factores extrínsecos como la malnutrición o comorbilidades contribuyen a esta susceptibilidad.
• En niños: Especialmente en menores de 5 años, la TB tiende a presentarse con formas primarias diseminadas o graves (como meningitis tuberculosa o TB miliar) debido a la inmadurez de su sistema inmunitario. La clínica puede ser inespecífica (falta de ganancia ponderal, febrícula prolongada, apatía). El diagnóstico es un desafío porque las lesiones suelen ser paucibacilares y cerradas, con baciloscopías y cultivos frecuentemente negativos. El diagnóstico se basa en la combinación de contacto epidemiológico, prueba de tuberculina (PPD) o IGRA positivos, hallazgos radiológicos (como adenopatías hiliares) y signos clínicos compatibles. En niños mayores y adolescentes, la TB pulmonar se asemeja más a la del adulto.

3. ¿Cómo se diagnostica la tuberculosis y qué papel juegan las pruebas moleculares?

El diagnóstico de la tuberculosis se basa principalmente en el estudio microbiológico. Las pruebas fundamentales son:

• Baciloscopía (tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun): Permite identificar bacilos ácido-alcohol resistentes en el esputo. Es rápida y económica, pero su sensibilidad es limitada en enfermedades paucibacilares (donde hay pocos bacilos), como en niños o TB extrapulmonar.
• Cultivo de micobacterias: Es el “estándar de oro” para el diagnóstico, ya que es más sensible (detecta un número menor de bacilos). Su principal desventaja es la lentitud, ya que puede tardar de 3 a 8 semanas en medios sólidos, aunque los medios líquidos automatizados reducen el tiempo a 1-3 semanas. El cultivo es crucial para realizar pruebas de sensibilidad a fármacos.
• Pruebas moleculares: Han revolucionado el diagnóstico. La más extendida es Xpert MTB/RIF (GenXpert®), una PCR automatizada que detecta ADN de M. tuberculosis en menos de 2 horas. Además, detecta mutaciones de resistencia a rifampicina simultáneamente. Es muy útil, especialmente en pacientes con VIH donde la baciloscopía suele ser negativa. Existen otras pruebas moleculares para detectar resistencias a isoniazida, fluoroquinolonas, etc., permitiendo identificar tuberculosis multirresistente (MDR) rápidamente.

Para la infección tuberculosa latente (ITBL), se utilizan:

• Prueba de Tuberculina (PPD o Mantoux): Inyección intradérmica que mide la induración. Un resultado positivo indica infección pasada o presente, pero no distingue entre TB activa o latente, y puede dar falsos positivos por la vacuna BCG.
• IGRAs (Interferon Gamma Release Assays): Análisis de sangre que miden la liberación de interferón-γ en respuesta a antígenos específicos de M. tuberculosis. A diferencia de la PPD, los IGRA no se ven afectados por la vacuna BCG y son preferidos en vacunados o personal sanitario.

Es crucial descartar TB activa (con síntomas o radiografía anormal) antes de tratar una LTBI.

4. ¿Cuál es el tratamiento estándar para la TB activa sensible y por qué es importante la adherencia?

El tratamiento antituberculoso estándar para la TB pulmonar sensible y la extrapulmonar no complicada en adultos dura 6 meses. Se basa en una combinación de múltiples fármacos para erradicar las diferentes poblaciones bacterianas y prevenir el desarrollo de resistencias.

El esquema de primera línea consta de dos fases:

1. Fase inicial (2 meses): Se administran isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) (régimen 2HRZE). La pirazinamida es clave en esta fase por su potente efecto esterilizante.
2. Fase de continuación (4 meses): Se administran isoniazida (H) y rifampicina (R) (régimen 4HR).

La adherencia al tratamiento es absolutamente crucial. El abandono o el cumplimiento irregular del esquema es la principal causa de recaídas y del desarrollo de cepas resistentes a los fármacos. Por ello, a menudo se recurre a la Terapia Directamente Observada (DOT), donde un profesional sanitario supervisa cada toma de medicamento, para asegurar el cumplimiento.

5. ¿Cuáles son los principales efectos adversos de los fármacos de primera línea y cómo se manejan?

Los fármacos de primera línea tienen efectos adversos que requieren monitoreo:

• Isoniazida (H): Principalmente hepatotoxicidad (hepatitis química) y neuropatía periférica por depleción de vitamina B6. Se coadministra con piridoxina (vitamina B6) para prevenir la neuropatía. La función hepática debe vigilarse y el fármaco puede suspenderse temporalmente si hay elevación significativa de transaminasas con síntomas.
• Rifampicina (R): También puede causar hepatotoxicidad (colestasis), trastornos gastrointestinales y coloración anaranjada de fluidos corporales (inofensiva). Es un potente inductor enzimático, lo que provoca múltiples interacciones farmacológicas (ej., reduce la eficacia de anticonceptivos orales, anticoagulantes y antirretrovirales).
• Pirazinamida (Z): El más hepatotóxico de los cuatro, también causa hiperuricemia asintomática. No se usa en el último trimestre de embarazo salvo que sea imprescindible, y se evita en pacientes con enfermedad hepática grave.
• Etambutol (E): Su efecto adverso más notable es la neuritis óptica retrobulbar, que produce alteración de la visión de colores y disminución de la agudeza visual. Es dosis-dependiente y generalmente reversible al suspenderlo. Se usa con precaución en niños muy pequeños por la dificultad para monitorizar la visión.

Durante el tratamiento, se realizan controles clínicos y de función hepática regularmente. Si hay hepatitis clínicamente significativa, se suspende el tratamiento y se reintroducen los fármacos escalonadamente. En ciertos cuadros graves de TB (ej., meningitis tuberculosa, pericarditis), se recomienda añadir corticoides como tratamiento coadyuvante para reducir la inflamación.

6. ¿Cuáles son los desafíos del tratamiento de la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) y extensamente resistente (TB-XDR)?

La TB-MDR (resistencia al menos a isoniazida y rifampicina) y la TB-XDR (resistencia a isoniazida, rifampicina, una fluoroquinolona y al menos un fármaco adicional de segunda línea) representan un gran desafío. Requieren tratamientos más prolongados, tóxicos y costosos, con menores tasas de curación.

Los regímenes para TB resistente se construyen combinando al menos 4-5 fármacos efectivos, priorizando los regímenes totalmente orales. Fármacos clave en la actualidad incluyen bedaquilina (recomendada en todos los regímenes de TB-RR/MDR, el primer antituberculoso nuevo en ~40 años), linezolid y fluoroquinolonas. La duración del tratamiento para TB-MDR/XDR es de al menos 9-12 meses, y para TB-XDR puede ser de 18-20 meses o más.

El manejo de la TB resistente es complejo debido a la toxicidad de los fármacos de segunda línea (ej., aminoglucósidos pueden causar ototoxicidad y nefrotoxicidad; cicloserina, trastornos neuropsiquiátricos; linezolid, neuropatía periférica y mielosupresión). Por ello, el tratamiento debe ser realizado por equipos expertos, con monitoreo frecuente de los efectos adversos y apoyo al paciente para maximizar la adherencia.

7. ¿Cómo afecta la coinfección por VIH al manejo de la tuberculosis?

La coinfección por VIH es el factor de riesgo individual más potente para la progresión de la infección latente a TB activa, aumentando la probabilidad 20-30 veces. La TB es una causa principal de muerte en personas con SIDA.

Las consideraciones especiales en la coinfección TB/VIH incluyen:

• Manifestaciones atípicas: Mayor frecuencia de enfermedad extrapulmonar o miliar, radiografías sin cavidades y baciloscopías negativas.
• Tratamiento antirretroviral (TAR) temprano: Todo paciente con TB activa y VIH debe iniciar TAR lo antes posible. Si los CD4 son muy bajos (<50 células/μL), se recomienda iniciar el TAR dentro de las primeras 2 semanas de tratamiento antituberculoso para reducir la mortalidad.
• Interacciones farmacológicas: La rifampicina es un potente inductor enzimático y reduce las concentraciones de muchos antirretrovirales. Se debe ajustar el esquema de TAR (ej., usar efavirenz, raltegravir a dosis aumentadas, o dolutegravir bid) o sustituir rifampicina por rifabutina (que induce menos enzimas) para permitir niveles adecuados de los antirretrovirales.
• Síndrome de Reconstitución Inmune (IRIS): Al mejorar la inmunidad con el TAR, el organismo puede montar una fuerte reacción inflamatoria contra los antígenos de M. tuberculosis, causando un empeoramiento paradójico de los síntomas o lesiones. Se maneja sintomáticamente, a veces con corticoides, sin suspender los tratamientos principales.
• Profilaxis de la LTBI: Todas las personas con VIH deben ser evaluadas para TB latente y recibir terapia preventiva si son positivas (ej., 3HP, 1HP o 4R), tras descartar TB activa, debido a su alto riesgo.

8. ¿Qué consideraciones especiales deben tenerse en cuenta en el tratamiento de la TB durante el embarazo y en pacientes con comorbilidades como hepatopatía, insuficiencia renal o diabetes?

El tratamiento de la TB en situaciones especiales requiere ajustes:

• Embarazo: La TB activa debe tratarse de inmediato. El régimen de primera línea es el mismo (HRZE por 2 meses, seguido de HR por 4 meses), ya que estos fármacos (H, R, Z, E) no se han asociado a malformaciones significativas. La estreptomicina está contraindicada por su ototoxicidad fetal, y se evitan fluoroquinolonas y etionamida/protionamida. La isoniazida debe administrarse siempre con piridoxina (vitamina B6). Se vigila la función hepática, ya que la hepatotoxicidad es más frecuente en el tercer trimestre y puerperio.
• Hepatopatía: Varios fármacos son hepatotóxicos (especialmente Z y H). En enfermedad hepática moderada-grave, se evita la pirazinamida y se prolonga el tratamiento. Si la disfunción es muy severa y obliga a evitar H y R, se recurre a esquemas de rescate más largos con fármacos de segunda línea. El manejo es conjunto con un hepatólogo.
• Insuficiencia Renal: Fármacos como etambutol y estreptomicina (aminoglucósidos) se eliminan por vía renal y requieren ajuste de dosis (reducir o espaciar tomas) o ser evitados en insuficiencia renal avanzada o diálisis. Rifampicina, isoniazida y pirazinamida no requieren ajuste significativo, aunque H y R se pueden dar después de la diálisis para evitar su depuración.
• Diabetes Mellitus: Los diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar TB activa y de fracaso/recaída. La TB activa tiende a descontrolar la diabetes. La rifampicina acelera el metabolismo de muchos antidiabéticos orales, requiriendo ajustar dosis o incluso el uso de insulina durante el tratamiento de TB. Algunos clínicos extienden la duración a 9 meses en diabéticos mal controlados o con lesiones extensas. El control glucémico óptimo es esencial, y el manejo ideal es colaborativo entre infectólogo/neumólogo y endocrinólogo.
• Otras comorbilidades: El alcoholismo crónico aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. La insuficiencia cardíaca requiere vigilar interacciones de rifampicina con medicamentos cardíacos. Enfermedades mentales graves pueden ser agravadas por cicloserina. En pacientes con terapia inmunosupresora (ej., anti-TNF), hay un alto riesgo de reactivación de LTBI, por lo que se debe tratar la infección latente antes de iniciar estos fármacos o suspender el biológico si se desarrolla TB activa.

En todos los casos, el manejo debe ser integral y adaptado a las características individuales del paciente, equilibrando la eficacia del tratamiento de la TB con el riesgo de toxicidad y las interacciones con otras medicaciones.