Conjuntivitis infecciosa — Guía farmacoterapéutica con visión #PROA

Triage rápido y red flags (derivación/valoración oftalmológica urgente)

Derivar de forma preferente o urgente si aparece cualquiera de los siguientes:

• Dolor ocular intenso, fotofobia marcada o disminución de agudeza visual.
• Defecto epitelial/corneal o infiltrado a la fluoresceína (sospecha de queratitis).
• Secreción hiperpurulenta de inicio brusco (sugiere N. gonorrhoeae).
• Trauma, cuerpo extraño, quemadura/álcali, uso reciente de lente de contacto con dolor o visión borrosa.
• Anisocoria, pupila fija o sospecha de glaucoma agudo/uveítis/endoftalmitis.

Diferencial clínico útil en 30 segundos

• Viral (adenovirus, la más frecuente): inicio agudo, lagrimeo, ardor y prurito leve, secreción serosa, folículos tarsales, adenopatía preauricular, alta contagiosidad (queratoconjuntivitis epidémica / fiebre faringoconjuntival). Antibióticos no indicados.
• Bacteriana aguda no complicada: secreción mucopurulenta que reaparece tras limpiar, pegado palpebral matutino; suele ser autolimitada (7–10 días).
• Por contacto con lentes: valorar Pseudomonas y queratitis; si dolor/fotofobia o visión borrosa → derivación inmediata.
• Gonocócica: hiperpurulenta, edema palpebral severo, inicio hiperagudo; riesgo de ulceración corneal. Requiere tratamiento sistémico.
• Clamidia (inclusión adulta): curso subagudo-crónico (semanas), folículos, secreción mucosa y afectación unilateral que puede bilateralizar; precisa tratamiento sistémico y manejo de parejas.
• Herpética (VHS): vesículas en borde palpebral, unilateral; evitar corticoides sin cobertura antiviral/valoración por riesgo corneal.

Diagnóstico en AP (qué hacer y cuándo escalar)

Historia y exploración básicas: inicio, unilateral/bilateral, tipo de secreción, dolor/fotofobia, visión, uso de lentes, exposición viral, ETS, trauma. Exploración: agudeza visual, eversión tarsal (folículos/pápilas), lámpara de hendidura si disponible, fluoresceína (defecto/queratitis), adenopatía preauricular.

Pruebas complementarias (selectivas):

• No se recomiendan rutinariamente en cuadros leves y típicos.
• Cultivo/PCR si: secreción hiperpurulenta, neonatal, inmunodeprimidos, uso de lentes con dolor/fotofobia/defecto corneal, grave, recidivante, falta de respuesta a 48–72 h o sospecha de gonococo/clamidia.

NAAT faríngea/urogenital si sospecha ETS (clamidia/gonococo).

Tratamiento farmacoterapéutico por escenarios (PROA)

Medidas generales (todas las etiologías)

• Higiene de manos y evitar tocarse los ojos; toallas/almohadas individuales; limpieza de secreciones con suero; compresas frías si irritación.
• Suspender lentes de contacto hasta resolución completa + desechar estuche/solución y reemplazar lentes si son desechables.

Conjuntivitis bacteriana aguda no complicada (adulto/niño)

Objetivo PROA: no tratar si sospecha sólida de viral; cuando se trate, usar tópicos de espectro estrecho y duración corta.

Primera línea (según disponibilidad local):

• Eritromicina pomada oftálmica: 4×/día, 5–7 días (útil en niños, mejora adherencia nocturna).
• Trimetoprim/polimixina B colirio: 1 gota cada 6 h, 5–7 días. Cobertura frente a S. pneumoniae, H. influenzae y parte de Staphylococcus (incluye actividad de trimetoprim frente a SARM comunitario).

Alternativas (alergias/intolerancia, resistencias locales):

• Ácido fusídico gel: activo frente a S. aureus (incluido blefaritis asociada).
• Aminoglucósidos (tobramicina/gentamicina) colirio: considerar si blefaroconjuntivitis estafilocócica.
• Fluoroquinolonas tópicas (moxi/levo/oflox): reservar para lentes de contacto, alergias múltiples o fracaso previo (criterio PROA).

Seguimiento: reevaluar a 48–72 h; si no hay mejoría clara, reconsiderar diagnóstico/cultivo o derivar.

Conjuntivitis en usuarios de lentes de contacto

• Suspender lente y descartar queratitis (dolor/fotofobia/visión ↓).

Si clínica compatible con bacteriana sin red flags: iniciar fluoroquinolona tópica (p. ej., moxifloxacino 0,5% 1 gota cada 8–12 h o ofloxacino 0,3% pauta intensiva las primeras 24 h y luego QID) durante 7 días, con revisión a 24–48 h. Derivar si no mejora o si hay afectación corneal. Evitar oclusión.

Conjuntivitis gonocócica (urgencia relativa)

• Ceftriaxona IM dosis única (habitualmente 1 g IM) + irrigación abundante; derivar por riesgo corneal. Tratar ETS concomitantes y parejas; añadir doxiciclina 100 mg/12 h 7 días si no se ha descartado clamidia.
  • (Codificación ICD-10 y SNOMED al final).
• Señales de gravedad: edema palpebral severo, quemosis marcada, queratitis/úlcera → derivación urgente.

Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis (inclusión adulta)

• Tratamiento sistémico: azitromicina 1 g VO dosis única o doxiciclina 100 mg/12 h 7 días. No precisa antibiótico tópico salvo sobreinfección. Tratar parejas y cribado ETS.

Conjuntivitis viral (adenovirus)

• Medidas de soporte: lágrimas artificiales, compresas frías, analgesia; no antibióticos.

Educación: altamente contagiosa; higiene estricta, evitar trabajo/colegio mientras haya secreción activa; consideraciones de exclusión institucional según brote. Corticoides tópicos solo bajo indicación oftalmológica (queratitis subepitelial sintomática).

Sospecha de VHS (blefaroconjuntivitis/queratoconjuntivitis herpética)

• Evitar corticoides sin cobertura antiviral; derivar si afectación corneal. El manejo específico se detalla en la sección de queratitis herpética; recordar que la afectación epitelial dendrítica requiere antiviral tópico/oral.

Poblaciones especiales

• Pediatría: preferir pomada de eritromicina por adherencia; descartar cuerpos extraños y dacriostenosis en lactantes; neonatos requieren protocolo específico.
• Embarazo/lactancia: eritromicina tópica y azitromicina sistémica son opciones seguras; evitar doxiciclina.

Inmunodeprimidos/portadores de lentes: umbral bajo para cultivo/derivación.

Criterios PROA (uso racional de antibióticos)

1. No prescribir antibiótico en cuadros altamente sugestivos de viral.
2. Primera línea de espectro estrecho (eritromicina, trimetoprim/polimixina B) y duraciones cortas (5–7 d).
3. Reservar fluoroquinolonas a contacto-lentes, alergias múltiples, fracaso o formas graves.
4. Evitar combinaciones AB + corticoide en AP; valorar solo tras diagnóstico oftalmológico.
5. Revisar a 48–72 h; desescalar/suspender si mejoría rápida y diagnóstico viral probable.
6. Educar para reducir contagios y recidiva (higiene, no compartir cosméticos/lentes).

Educación sanitaria y prevención (puntos clave)

• Adenovirus: máxima higiene, toallas y fundas de almohada propias, limpieza de superficies, evitar piscinas y compartir maquillaje.
• Lentes de contacto: cumplimiento de reemplazo, no dormir con lente blanda si no está indicado, soluciones adecuadas y no agua del grifo; sustituir estuche cada 3 meses.

Seguimiento y cuándo escalar

• Control a 48–72 h en bacteriana tratada o si diagnóstico incierto.
• Escalar/derivar si: empeoramiento, dolor/fotofobia, visión ↓, defecto epitelial, secreción hiperpurulenta, sospecha ETS, inmunodeficiencia.

Mini-algoritmo de decisión (AP)

1. ¿Dolor/fotofobia/visión ↓/defecto corneal? → Derivar.
2. Lente de contacto → descartar queratitis; si bacteriana sin red flags → fluoroquinolona tópica y revisión 24–48 h.
3. Secreción serosa + folículos + preauricular → viral → soporte; higiene estricta.
4. Mucopurulenta (sin ETS/lentes/complicaciones) → eritromicina o TMP/PMB 5–7 d; revisión 48–72 h.
5. Hiperpurulenta/ETS → ceftriaxona IM + irrigación; manejo de pareja; derivación.
6. Subaguda con folículos (semanas) → azitromicina 1 g VO o doxiciclina; cribado ETS.
7. Sospecha VHS → evitar corticoide y derivar; antivírico si queratitis.

Antibióticos y PROA en Atención Primaria

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