Actividad formativa dirigida a Farmacéuticos de Atención Primaria para mejorar sus capacidades en revisión de la medicación y optimización de la terapia en Insuficiencia Cardíaca.
Traducido del PHARMACY IN PRACTICE y Guía NICE
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Textos orientados a impulsar el ejercicio y las habilidades en atención farmacéutica
¿Qué debe saber un Farmacéutico de Atención Primaria sobre la INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA?
El ventrículo izquierdo es la cámara más poderosa del corazón, bombea la sangre oxigenada que llega desde los pulmones al resto del cuerpo.
Hay dos tipos de ICC izquierda
1.- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF)
En la HfrEF el poder de bombear sangre por el ventrículo izquierdo está reducida y, como consecuencia, circula menos sangre por el cuerpo.
El diagnóstico clínico requiere una fracción de eyección < 40% medida mediante ecocardiograma.
La fracción de eyección es el porcentaje de sangre total en el ventrículo que se expulsa con cada contracción.
Heart Failure, American Heart Association available at https://www.heart.org/en/health-topics/heart-failure
The National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management; NICE Guideline [NG106] September 2018 available at https://www.nice.org.uk/guidance/ng106
2.- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HfpEF)
En este caso el ventrículo no se relaja, debido a que el músculo cardíaco a perdido elasticidad, y no se llena de sangre adecuadamente (disfunción diastólica).
Las valvulopatías también pueden afectar al llenado del ventrículo.
En ambos casos el ventrículo no funciona correctamente y disminuye la cantidad de sangre bombeada.
En términos porcentuales la fracción de eyección puede parecer normal (alrededor del 50-70%), por lo tanto, conservada, sin embardo la cantidad de sangre inicial en el ventrículo es menor.
¿ Qué debe saber un Farmacéutico de Atención Primaria sobre la INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA?
Este tipo de insuficiencia es a menudo consecuencia del empeoramiento de la insuficiencia ventricular izquierda y/o cuando hay hipertensión pulmonar. El lado derecho del corazón recibe sangre que será enviada a los pulmones.
La presión alta en los pulmones hace que la sangre retroceda al ventrículo derecho, lo que conduce a daño muscular e insuficiencia ventricular. La sangre comienza a acumularse y regresa a las venas produciendo los síntomas típicos de edema en piernas y tobillo, así como en el abdomen (ascitis).
Estos síntomas dan lugar al término comúnmente utilizado de insuficiencia cardíaca congestiva.
CLASIFICACIÓN DE SÍNTOMAS CLÍNICOS
La insuficiencia cardíaca también se clasifica según el impacto de los síntomas en la capacidad del paciente para realizar actividades ordinarias, como caminar o subir escaleras. Es común el uso de la clasificación de la New Heart York Association:
– Clase I: No hay síntomas durante la actividad física ordinaria
– Clase II: los síntomas son leves y la actividad física está ligeramente limitada
– Clase III: los síntomas limitan notablemente la actividad física diaria, solo están cómodos en reposo
– Clase IV: actividad muy limitada con síntomas incluso en reposo
Heart Failure, American Heart Association available at https://www.heart.org/en/health-topics/heart-failure
La insuficiencia cardíaca es irreversible, por lo que una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento tiende a centrarse en frenar el deterioro del corazón y en el control de los síntomas.
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
El control de los síntomas, así como un enfoque en los resultados, son objetivos clave en las personas con IC. Un número significativo de síntomas se deben a la acumulación de líquido en distintas partes del cuerpo, por ejemplo en los pulmones causando disnea.
La NICE recomienda un diurético del asa, furosemida, para controlar los síntomas de sobrecarga en todos los pacientes con IC. Se sugieren dosis iniciales de menos de 80 mg con ajuste de dosis según sea necesario y una vez que se hayan estabilizado los tratamientos adicionales.
Las personas que padecen IC con fracción de eyección preservada que no responden a furosemida necesitarán asesoramiento especializado para tratar comorbilidades (como la hipertensión, fibrilación auricular, enfermedad isquémica cardíaca y diabetes)
The National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management; NICE Guideline [NG106] September 2018 available at https://www.nice.org.uk/guidance/ng106
IC con fracción de eyección reducida (<40%): descripción del tratamiento
El tratamiento de primera línea de la HfrEF implica el inicio con un IECA y un Beta-bloqueante (BB). Solo se debe iniciar con un tratamiento a la vez y la dosis debe estabilizarse antes de introducir el segundo tratamiento. No hay evidencia de diferencia entre los resultado de los que inician con uno u otro tratamiento. La elección dependerá de las comorbilidades y de los síntomas de incio; por ejemplo, se puede preferir un IECA en pacientes con edema cuando el BB puede empeorar inicialmente los síntomas. Los pacientes estabilizados con BB para una comorbilidad preexistente (por ejemplo, angina) debe cambiarse a un BB con autorización para IC.
The National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management; NICE Guideline [NG106] September 2018 available at https://www.nice.org.uk/guidance/ng106
National Institute for Health and Care Excellence (NICE); Clinical Knowledge Summaries: Heart Failure – Chronic, September 2017 available at https://cks.nice.org.uk/heart-failure-chronic
Cuando no se tolera un IECA se puede probar con otro IECA o un ARAII, si no se tolera ninguno de los dos se debe solicitar asesoramiento especializado, pero se recomienda hidralazina con un nitrato.
En todos los casos, las dosis iniciales deben ser bajas, titulando de formar lenta cada 1-2 semanas. Ante de iniciar con IECA debe controlarse la tensión arterial, los iones Na y K así como la función renal, repitiendo el control a las 2 semanas del inicio. Antes y después de iniciar un BB controlar la tensión arterial y la frecuencia cardíaca, eso controles deben realizarse también tras un incremento de dosis.
A un paciente estabilizado con un IECA y un BB que permanece sintomático se le debe agregar un antagonista de la aldosterona. Se indican dosis bajas de espironolactona y eplerenona. La espironolactona tiene el benficio adicional de contribuir a la diuresis y reducir la sobrecarga de líquidos, está indicada en la IC de clase II y IV.
Summary of product characteristics spironolactone 50mg tablets available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/5122/smpc
Summary of product characteristics eplerenone 25mg tablets. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/1773/smpc
Los pacientes que siguen sintomáticos con triple terapia deben estar bajo control de especialista y las opciones de tratamiento serán la ivabradina, digoxina y sacubitrilo – valsartán.
IECA
Existe amplia evidencia de que los IECA reducen la mortalidad y el número de ingresos derivados de la ICC.
Garg R., Yusuf S. et al. (1995) Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor. JAMA., 274, 6, 462.
Se recomiendan en todos los pacientes con HfrEF al menos que estén contraindicados.
Ponikowski P. et al. (2016) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Journal of Heart Failure, 18, 891–975.
Los IECA bloquean el sistema renina-angiotensina, lo que produce vasodilación y reducción de la presión arterial. En la IC reducen la presión de llenado ventricular y la resistencia periférica, mejorando así la función cardíaca.
Se debe informar a los pacientes sobre el riesgo de hipotensión de las primeras dosis, aconsejando que tomen esas dosis iniciales al acostarse para minimizar el riesgo de caídas. Esto es particularmente importante en pacientes de edad avanzada. Los riesgos de hipotensión se minimizan con una titulación ascendente lenta de la dosis llegando hasta donde el paciente tolera, la hipotensión sintomática es dosis limitante.
Los IECA autorizados para la IC son: ramipril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, pirandapril y quinapril.
Summary product characteristics ramipril 1.25mg hard capsules. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/1906
Summary of product characteristics captopril 50mg tablets. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/6127/smpc#
Summary of product characteristics enalapril 10mg tablets. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/561/smpc#
Summary of product characteristics fosinopril 10mg tablets. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/8466#
Summary of product characteristics lisinopril 10mg tablets. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/7143/smpc
Summary of product characteristics perindopril 2mg tablets. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/6103/smpc
Summary of product characteristics quinapril 10mg tablets. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/7158
Debe medirse la creatinina sérica, el filtrado glomerular y los iones cuando se inicia con un IECA así como cuando se aumenta la dosis.
Un efecto secundario común de los IECA es la tos seca e irritante causada por la acumulación de bradiquinina. No se debe subestimar el impacto de esta tos, a menudo nocturna, en la calidad de vida del paciente. Si no desaparece con el cambio de IECA, puede probarse un ARAII.
BETA BLOQUEANTES
Existe amplia evidencia de que los BB pueden mejorar la tasa de supervivencia en pacientes con IC por disfunción del ventrículo izquierdo.
CIBIS-II Investigators and committee. (1999) The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II), a randomised trial. Lancet, 353, 9–13.
Los BB autorizados para IC con disfunción de ventrículo izquierdo son el bisoprolol, carvedilol y nebivolol.
Summary of product characteristics bisoprolol. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/6126/smpc
Summary of product characteristics carvedilol. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/3106/smpc
Summary of product characteristics nebivolol. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/3313
Debe controlarse la presión arterial y la frecuencia cardiaca antes del inicio y tras cada aumento de dosis, titulando cada 1-4 semanas hasta alcanzar el objetivo o un bradicardia marcada o hipotensión sintomática, este ajuste puede requerir meses. Una frecuencia cardíaca < 50 latidos/min requiere una disminución de dosis.
Hay que tener en cuenta las precauciones y contraindicaciones para el uso de BB:
– Bradicardia grave o sintomática (<50 latidos/min)
– Bloqueo sinoauricular o bloqueo cardiaco (a menos que haya un marcapasos)
– Hipotensión grave o sintomática (PAS < 90 mmHg)
– Angina de Prinzmetal
No suspender el BB por causa de la edad, enfermedad vascular periférica, disfunción erectil, diabetes, enfermedad pulmonar intersticial o EPOC.
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
La espironolactona y eplerenona actúan inhibiendo la acción de la aldosterona, un mineralcorticoide. El estudio RALES mostró que la espironolactona redujo la mortalidad en pacientes con IC. Un estudio posterior, el EMPHASIS-HF encontró frente a placebo, que la eplerenona disminuía tanto la mortalidad como la hospitalización, sin embargo los pacientes de este ensayo tenía IC menos grave que en el RALES.
Pitt B., Zannad F., Remme WJ. et al. (1999) The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. New England Journal of Medicine, 341, 709–17.
Zannad F., McMurray JJV., Krum H. et al. (2011) Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. New England Journal of Medicine, 364, 11–21.
Por ello, la eplerenona está indicada en la IC de clase II y la espironolactona en la IC grave clase III-IV, y para tratar el edema asociado.
La dosis inicial de espironolactona es de 25 mg/día si el potasio sérico es ≤ 5 mEqu/L y la creatinina sérica ≤ 2,5 mg/dl. La dosis debe ajustarse para adaptarse al paciente, puede aumentarse a 50 mg/día si este permanece sintomático después de 4-6 semanas de terapia o, si no se tolera la dosis de 25 mg/día puede administrase cada dos días.
Summary of product characteristics spironolactone 50mg tablets available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/5122/smpc
Summary of product characteristics eplerenone 25mg tablets. EMC medicines available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/1773/smpc
Un efecto adverso común de la espironolactona es la ginecomastia, esta es una de las causas de cambio a la eplerenona que está libre de este secundarismo.
BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (ARAII)
Se utilizan en caso de intolerancia a los IECA.
Hay dos estudios que demuestran la utilidad de estas moléculas en la IC:
El estudio CHARM concluyó que en personas con IC sintomática disminuyen la mortalidad y movilidad cardiovascular.
El estudio ValHeFT demostró que Valsartán cuando se usa asociado a la terapia estándar en la IC puede disminuir la morbilidad y mortalidad, además de reducir los síntomas de la IC.
Granger CB., McMurray JJV., Yusuf S. et al. (2003) Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-alternative trial. Lancet, 362, 772–6.
Cohn JN., Tognoni G. (2004) A randomised trial of the angiotensin-receptor inhibitor valsartan in chronic heart failure. New England Journal of Medicine, 345, 1667–75.
Los pacientes con diagnóstico de IC deben estar bajo seguimiento médico periodico.
IVABRADINA
La Ivabradina se recomienda como una opción en el tratamiento de la IC crónica en personas:
– con IC crónica estable con clasificación funcional NYHA II-IV con disfunción sistólica y
– que están en ritmo sinusal con 75 latidos/min o más
– en combinación con la terapia estándar, incluidos los BB, IECA y antagonista de la aldosterona, o cuando los BB están contraindicados o no se toleran
– con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35%
SACUBITRIL VALSARTAN
El Sacubitril Valsartan se recomienda como una opción para tratar la IC crónica sintomática con fracción de eyección reducida, solo en pacientes:
– con clasificación funcional NYHA II-IV
– con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35%
– que ya están a tratamiento con una dosis estable de IECA o ARAII
HIDRALAZINA combinada con NITRATO
En NYHA III-IV con fracción de eyección reducida y especialmente en aquellos pacientes con origen/familiar africano o caribeño
DIGOXINA
La digoxina se recomienda en caso de empeoramiento de la IC grave con fracción de eyección reducida a pesar del tratamiento de primera línea.
– no se recomienda la monitorización rutinaria de la concentración sérica de digoxina. La concentracíon obtenida dentro de las 8-12 horas tras la última dosis puede ser útil para confirmar la impresión diagnóstica de toxicidad o no adherencia.
– la concetración sérica de digoxina debe interpretarse en el contexto clínico ya que puede producirse toxicidad incluso cuando la concentración está dentro del rango terapéutico.
IVABRADINA, SACUBITRIL VALSARTAN, HIDRALAZINA + NITRATO y DIGOXINA deben ser iniciados por especialista en IC.
RESTRICCIÓN DE SAL Y LÍQUIDOS
No realizar consejo de forma general de reducción de sal y líquidos, preguntar primero sobre el consumo y recomendar reducción si:
– restricción de líquidos en caso de hiponatremia dilucional
– reducción de la ingesta en aquellas personas con elevado consumo de sal (ver también medicamentos) y líquidos
– recomendar evitar los sustitutos de sal a base de potasio.
Traducido por google con la colaboración de Mercedes Pereira
Texto revisado por Xabier Núñez
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Gracias por el respeto al contenido formativo e ideológico de estas páginas orientadas a potenciar el valor del farmacéutico de atención primaria dentro del sistema sanitario.
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