Insuficiencia cardíaca en Atención Primaria: formación para farmacéuticos sobre farmacoterapia y manejo clínico

La insuficiencia cardíaca es uno de los síndromes con mayor impacto clínico en el paciente ambulatorio crónico y una prioridad para el farmacéutico de Atención Primaria. Su abordaje exige revisar la farmacoterapia, detectar problemas relacionados con los medicamentos, optimizar la titulación y monitorizar seguridad, respuesta clínica y adherencia.

Esta formación de FAPsGal está orientada a profesionales sanitarios responsables de medicamentos que trabajan en consulta real. Aquí no solo lees: entrenas razonamiento clínico aplicado a la optimización del tratamiento y al seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca.

Aquí no solo lees, entrenas.
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• Formación multidisciplinar
• Café Ca’FAP: casos clínicos, test y entrenamiento
• Otros recursos sobre normativa y actualizaciones institucionales

Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (HFrEF)

La HFrEF se define típicamente por una LVEF $\leq 40%$. El régimen farmacológico primario para pacientes con síntomas de IC de clase II a III de la New York Heart Association (NYHA) se basa en la terapia combinada con un agente de cada una de las cuatro clases principales de medicamentos.

Terapias Fundamentales (Los Cuatro Pilares)

1. Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAAS) e Inhibidores de Neprilisina (ARNI)

El bloqueo de este sistema es fundamental para atenuar la remodelación cardíaca adversa. El inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI), como Sacubitril/Valsartán, es el agente preferido para la terapia inicial en pacientes con HFrEF (Clase II-III NYHA).

• Mecanismo de Acción: Sacubitril/Valsartán combina la inhibición de neprilisina (que aumenta péptidos vasoactivos beneficiosos como los natriuréticos) con el bloqueo del receptor AT1 de la angiotensina II (Valsartán). Esto bloquea los efectos nocivos del RAAS y mejora los sistemas antirreguladores.
• Dosis y Titulación: La dosis inicial recomendada es de 24 mg de sacubitril/26 mg de valsartán por vía oral dos veces al día, con una titulación gradual cada 2 a 4 semanas hasta la dosis objetivo de mantenimiento de 97 mg/103 mg dos veces al día, según la tolerancia del paciente.
• Consideraciones Cruciales:
  • Transición desde IECA: Sacubitril/Valsartán está contraindicado con el uso concomitante de un inhibidor de la ECA. Se requiere un período de lavado de al menos 36 horas entre la interrupción de un IECA y el inicio de Sacubitril/Valsartán para reducir el riesgo de angioedema.
  • Contraindicaciones: Historia de angioedema con un IECA o ARA II. Debe usarse con precaución si la presión arterial sistólica es $<100$ mmHg.
  • Embarazo: Los ARNI, IECA y ARA II están contraindicados durante el embarazo debido al alto riesgo de efectos adversos fetales graves, incluyendo insuficiencia renal fetal y muerte neonatal.

2. Betabloqueantes (BB)

Los betabloqueantes específicos han demostrado reducir la mortalidad y las hospitalizaciones en pacientes con HFrEF.

• Agentes Preferidos: Metoprolol succinato de liberación prolongada, carvedilol y bisoprolol.
• Mecanismo de Acción: Reducen los efectos perjudiciales de la estimulación catecolaminérgica crónica, incluyendo la reducción de la frecuencia cardíaca, el aumento de la demanda de energía miocárdica y la atenuación de la remodelación adversa.
• Dosis y Titulación: La terapia debe iniciarse con una dosis baja (p. ej., carvedilol 3.125 mg dos veces al día) y duplicarse a intervalos de dos semanas o más hasta alcanzar la dosis objetivo máxima tolerada. El beneficio parece ser dependiente de la dosis.
• Precauciones: Se deben usar con cautela en pacientes con asma. En caso de descompensación aguda grave, la dosis puede reducirse o suspenderse temporalmente.

3. Antagonistas del Receptor Mineralocorticoide (ARM/MRA)

Los ARM se recomiendan para reducir la morbilidad y la mortalidad en grupos seleccionados de pacientes con HFrEF.

• Agentes Preferidos: Eplerenona es sugerida sobre espironolactona debido a un menor riesgo de efectos secundarios endocrinos (p. ej., ginecomastia, impotencia en hombres). Sin embargo, la espironolactona es una alternativa razonable si el coste es una barrera.
• Mecanismo de Acción: Se unen al receptor mineralocorticoide, inhibiendo la acción de la aldosterona. Los efectos beneficiosos incluyen la prevención de la fibrosis cardíaca y la hipertrofia, además de mantener una concentración sérica de potasio más alta al reducir su pérdida urinaria.
• Dosis y Titulación: Eplerenona: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, con aumento a la dosis objetivo de 50 mg una vez al día después de un mes, si se tolera.
• Monitorización de Seguridad (Extremadamente Importante): El riesgo de hiperpotasemia es la principal preocupación.
  • El potasio sérico debe medirse antes de iniciar el tratamiento, en la primera semana, al mes de iniciar o ajustar la dosis, y periódicamente después.
  • Contraindicaciones Absolutas: Potasio sérico $>5.5$ mEq/L al inicio y filtración glomerular estimada (eGFR) $\leq 30$ mL/min/1.73m$^2$.
  • Ajuste de Dosis: Si el potasio sérico está entre 5.5 y 5.9 mEq/L en pacientes post-IM con IC, se debe reducir la dosis (p. ej., de 50 mg una vez al día a 25 mg una vez al día o a 25 mg cada dos días). Si el potasio $\geq 6.0$ mEq/L, debe suspenderse y reiniciarse a dosis más bajas una vez que el potasio descienda por debajo de 5.5 mEq/L.
• Embarazo y Lactancia: Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona y eplerenona) deben evitarse durante el embarazo debido a la falta de datos de seguridad y a los efectos antiandrógenos observados en estudios con animales (espironolactona). En la lactancia, se suele evitar eplerenona por falta de datos, mientras que espironolactona es aceptable según datos limitados.

4. Inhibidores del Cotransportador Sodio-Glucosa 2 (SGLT2)

Independientemente del estado de la diabetes, los inhibidores de SGLT2 (Dapagliflozina, Empagliflozina) son una terapia fundamental para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por IC.

• Mecanismo de Acción: Promueven la diuresis osmótica y la natriuresis (reduciendo la precarga), pueden promover la vasodilatación (reduciendo la poscarga), mejorar el metabolismo miocárdico y reducir la fibrosis cardíaca.
• Dosis: La dosis es fija: Dapagliflozina 10 mg una vez al día o Empagliflozina 10 mg una vez al día.
• Precauciones: Deben evitarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o aquellos con eGFR $<20$ mL/min/1.73m$^2$.
• Embarazo y Lactancia: Se sugiere evitar el uso de SGLT2i durante el embarazo debido a la ausencia de datos de seguridad y el potencial de efectos adversos en el desarrollo renal en el segundo y tercer trimestre (basado en estudios en animales).

Agentes Terapéuticos Secundarios en HFrEF

Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento óptimo con los cuatro pilares (o si hay intolerancia a los pilares), se consideran terapias adicionales.

• Hidralazina más Dinitrato de Isosorbida: Se utiliza como alternativa si el paciente no tolera los bloqueadores del sistema RAAS (p. ej., angioedema, insuficiencia renal grave, hiperpotasemia).
  • Mecanismo: La combinación reduce la precarga (nitrato, venodilatador) y la poscarga (hidralazina, vasodilatador arterial), mejorando la biodisponibilidad del óxido nítrico.
  • Dosis Objetivo: 40 mg de dinitrato de isosorbida más 100 mg de hidralazina tres veces al día.
  • Uso en Embarazo: Es la terapia vasodilatadora de elección durante el embarazo, ya que los IECA/ARA II/ARNI están contraindicados.
• Vericiguat: Es un estimulador de la guanilato ciclasa soluble (sGC). Se utiliza en pacientes sintomáticos con fracción de eyección reducida para disminuir el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por IC.
  • Dosis: Inicial de 2.5 mg una vez al día, con titulación para alcanzar la dosis de mantenimiento objetivo de 10 mg/día.
  • Precaución/Contraindicación en Embarazo: Vericiguat está contraindicado en el embarazo debido al riesgo de toxicidad embriofetal. Se requiere una prueba de embarazo y el uso de anticoncepción efectiva antes, durante y un mes después del tratamiento.
• Digoxina: Inhibe la bomba Na-K-ATPasa, aumentando el calcio intracelular y mejorando la función sistólica. Se puede utilizar para tratar los síntomas persistentes en pacientes con disfunción sistólica, especialmente para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación auricular que no logran control solo con betabloqueantes.

La interpretación correcta de los datos analíticos también condiciona la optimización del tratamiento y la seguridad clínica. Puedes reforzar esta parte con nuestra formación sobre interpretación básica de análisis clínicos para optimizar la farmacoterapia.

Farmacoterapia según la Fracción de Eyección

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Ligeramente Reducida (HFmrEF, LVEF 41-49%)

Los pacientes con HFmrEF son más similares a los pacientes con HFrEF que con HFpEF. El objetivo es reducir los síntomas, disminuir la mortalidad/hospitalización y prevenir una mayor reducción de la LVEF.

• Enfoque Terapéutico: Se sugiere la terapia combinada con ARNI, betabloqueante, ARM e inhibidor SGLT2. Este enfoque se basa en evidencia indirecta y análisis de subgrupos de ensayos de HFrEF y HFpEF.
• Agentes Específicos:
  • Se ha observado que el tratamiento con SGLT2i se asocia con un menor riesgo de hospitalización por IC.
  • Para los pacientes que no toleran ARNI, los IECA o ARA II son alternativas aceptables.
  • Los betabloqueantes también sugieren beneficios en la mortalidad en este estrato de LVEF.

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (HFpEF, LVEF $\geq 50$ %)

Para la HFpEF, los objetivos son reducir la gravedad de los síntomas y mejorar el estado funcional, ya que no hay evidencia clara de que la farmacoterapia reduzca la mortalidad.

• Terapia Inicial Preferida: Se sugiere el tratamiento con un inhibidor SGLT2 (Empagliflozina o Dapagliflozina) como terapia inicial para reducir el riesgo de hospitalización por IC.
• Terapia Secundaria: Si persisten los síntomas (NYHA Clase II-III), se sugiere añadir un ARM (Espironolactona, Eplerenona o Finerenona). La dosis inicial de espironolactona es de 12.5 mg al día, titulada hasta 25-50 mg.
• Obesidad y HFpEF: En pacientes con obesidad (IMC $\geq 30$), se sugiere el uso de un agonista del receptor de péptido similar al glucagón (GLP-1), como Semaglutida o Tirzepatide, junto con intervenciones en el estilo de vida para la pérdida de peso, ya que estos agentes han demostrado reducir las hospitalizaciones por IC y mejorar la calidad de vida.
• Agentes No Recomendados como Primarios: IECA, ARA II, Sacubitril/Valsartán, Digoxina y betabloqueantes no se utilizan como tratamiento primario para HFpEF.

Vídeo recomendado para consolidar conceptos
Si prefieres un repaso audiovisual y práctico, aquí tienes una sesión de FAPsGal para reforzar la optimización farmacoterapéutica en insuficiencia cardíaca.

Manejo de Precauciones y Efectos Adversos Comunes

La optimización de la terapia en IC a menudo se ve limitada por los efectos adversos y las comorbilidades.

En pacientes con insuficiencia cardíaca, la revisión estructurada y la conciliación de la medicación son clave para detectar discrepancias, dosis no actualizadas y riesgos de descompensación. Puedes ampliar este enfoque en revisión y conciliación de la medicación en Atención Primaria.

Manejo de la Hiperpotasemia y Disfunción Renal

La hiperpotasemia (K sérico) es un riesgo significativo asociado a la terapia con ARNI, IECA, ARA II y ARM.

• Criterio de Interrupción/Ajuste (General): Un potasio sérico $>5.0$ mEq/L debe gestionarse antes de iniciar o intensificar la terapia. Un potasio $>5.5$ mEq/L (o $\geq 5.0$ mEq/L con cambios en el ECG) requiere la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento.
• Disfunción Renal: El tratamiento con IECA, ARNI o ARA II puede tener un efecto variable en la tasa de filtración glomerular (TFG). Si hay un aumento en la creatinina sérica $>50%$ por encima del valor basal, o creatinina sérica $\geq 3.5$ mg/dL (310 micromol/L) o eGFR $<20$ mL/min/1.73 m$^2$, se debe detener el IECA, ARA II o ARNI temporalmente.
• Medidas Preventivas: Evitar el uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos (p. ej., AINEs), evitar la depleción de volumen y evitar suplementos de potasio o sustitutos de sal que contengan potasio.

Hipotensión y Angioedema

• Hipotensión: Es un efecto secundario común (p. ej., Sacubitril/Valsartán 18%). Si ocurre hipotensión sintomática, la dosis del agente causal debe reducirse o suspenderse temporalmente antes de detener el medicamento por completo. Se recomienda iniciar ARNI solo si la presión arterial sistólica es $\geq 100$ mmHg.
• Angioedema: Los IECA y ARNI (Sacubitril/Valsartán) pueden causar angioedema. El riesgo aumenta en pacientes de raza negra y en aquellos con antecedentes de angioedema. La historia previa de angioedema es una contraindicación absoluta para Sacubitril/Valsartán.

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