Justificación de la Formación en Fibrilación Auricular
Formación orientada a la capacitación del farmacéutico de atención primaria en la revisión de la medicación y a la optimización de la farmacoterapia en pro de la seguridad y uso racional de los medicamentos en la Fibrilación Auricular.
Orientamos nuestras actividades formativas hacia un enfoque en el que el farmacéutico se implica en la prevención, identificación y resolución de problemas relacionados con los medicamentos, de forma ideal antes de que lleguen al paciente o en su caso, mediante el seguimiento farmacoterapéutico del tratamiento domiciliario como parte de una estrategia clave, atención farmacéutica de calidad, dentro del cuidado integral de la salud.
Texto básico docente para la formación de farmacéuticos que quieran adentrarse en la revisión de la medicación.
Traducido desde PHARMACY IN PRACTICE LEARNING Actualización en Fibrilación Auricular
Autor: JOHNATHAN LAIRD.
¿QUÉ ES LA FIBRILACIÓN AURICULAR?
Se trata de un arritmia cardíaca con una prevalencia del 2,45% en la población general en Inglaterra y de los 1,41 millones de personas que se estima padecen esta arritmia, solo son conscientes de esta condición 1,07 millones.
National CV Intelligence Network 2017. AF Prevalence Estimates: England available at https://www.gov.uk/government/publications/atrial-fibrillation-prevalence-estimates-for-local-population
NHS Digital Quality and Outcomes Framework 2016-17 available at https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/quality-and-outcomes-framework-achievement-prevalence-and-exceptions-data/quality-and-outcomes-framework-qof-2016-17
EPIDEMIOLOGÍA de la FIBRILACIÓN AURICULAR
La prevalencia está creciendo, un estudio en EE. UU. estima que se duplicará en 2050 debido al crecimiento y progresivo envejecimiento de la población.
Go AS., Hylek EM., Phillips KA., Chang Y., Henault LE., Selby JV. et al. (2001) Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA, 285, 2370 –5.
El diagnóstico de FA multiplica por 5 el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, este ictus asociado a FA se relaciona con mayor mortalidad y discapacidad que los no asociados a FA:
Wolf PA., Abbott RD., Kannel WB. (1991) Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke, Aug, 22, 8, 983-8.
Jørgensen HS., Nakayama H., Reith J., Raaschou HO., Olsen TS. (1996) Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study. Stroke, Oct, 27, 10, 1765-9.
La atención a pacientes que han sufrido un ictus supone una importante carga financiera tanto para el NHS como para la atención social, un análisis de las bases de datos del Proyecto de Auditoría Nacional de Accidentes Cerebrovasculares (SSNAP) concluye que el coste de cada ACV es de £22429 en el primer año y £46039 en 5 años.
RIESGO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR
A pesar de la disponibilidad de anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K y de acción directa, la población aún sigue sufriendo ictus prevenibles debido a una atención subóptima. Por ejemplo, en Inglaterra en 2016/17 se diagnosticaron 15785 ictus en población con FA conocida previamente al ingreso hospitalario, de ellos 7483 no recibían tratamiento anticoagulante cuando sufrieron un ictus, con un resultado para estos pacientes muy malo, un 26% de muertes y otro 45% restante resultaron con discapacidad de moderada a severa.
Stroke Association. 2018. AF How Can We Do Better? Available at https://www.stroke.org.uk/sites/default/files/af-data_2018_england_eng_2.pdf
La FA provoca alteraciones hemodinámicas y se cree que la ausencia de sístole auricular está implicada. Un respuesta ventricular rápida y a menudo irregular leva a la reducción del gasto cardíaco general. Se cree que el mecanismo electrofísico de la FA involucra varios frentes de onda entrantes que barren alrededor de las aurículas, estos frente encuentran de forma repetida una miocardio excitable. Posiblemente focos ectópicos en venas pulmonares y una sustrato anormal del tejido auricular desencadenan este proceso que lleva a que se produzca la FA. Se producen modificaciones en la progresión de la FA de tipo eléctrico, contráctil y estructural.
Lip GHY., Beevers DG., Singh SP., Watson RDS. (1995) ABC of Atrial Fibrillation: aetiology, pathophysiology and clinical features. BMJ, 311, 1425.
Markides V., Schilling RJ. (2003). Atrial fibrillation: classification, pathophysiology, mechanisms and drug treatment. Heart, 2003, 89, 939–943.
Rosenthal L. & Rottman JN. (2017) Atrial Fibrillation. Medscape. Available at https://emedicine.medscape.com/article/151066-overview
El ritmo ventricular se vuelve irregular cada vez que un impulso llega al nodo auriculoventricular (AV) y se encuentra en estado repolarizado, como resultado, las personas con FA pueden experimentar frecuencias cardíacas muy rápidas, aunque en algunos casos la frecuencia cardíaca pueda encontrarse en rango normal.
Son síntomas comunes de la FA las palpitaciones, disnea, ansiedad y fatiga; aunque algunos pacientes mayores son asintomáticos, siendo al característica distintiva de la FA un pulso irregular, aunque puede ser difícil de detectar si la frecuencia ventricular es muy rápida.
Romero I., Nedios S., Kriatselis C. (2014) Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: An Overview. Cardiovascular Therapeutics, 32, 242–252.
National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation. Clinical Guidelines, methods, evidence and recommendation 2014 available at https://www.nice.org.uk/guidance/cg180
FIBRILACIÓN AURICULAR NO DIAGNOSTICADA
Hasta un 40% de las personas con FA son asintomáticas, ignoran por completo que tienen latidos cardíacos irregulares. La evidencia ha demostrado que un porcentaje de estos pacientes puede detectarse mediantes pruebas de controles de pulso.
En una revisión sistemática sobre estudios de detección de FA se concluyó que se encuentra FA no diagnosticada en el 1% de la población general y en 1,4% de los que tenían los 65 años o más. Esto indica que el número necesario para detectar un caso de FA en población general es de 100 y en mayores de 65 de 71. Para lograr esto, las pruebas de pulso deben integrarse en la práctica clínica habitual. La comprobación del pulso presenta una sensibilidad del 92%, sin embargo la especificidad para la FA es de solo el 82%. Existen dispositivos para medir la presión arterial con un algoritmo de detección de FA incorporado que llegan a sensibilidad del 91-98% y especificidad del 92-95% dependiendo del dispositivo y población estudiada. Existen aplicaciones para móviles que realizan ECG.
Taggar JS., Coleman T., Lewis S. et al. (2016) Accuracy of methods for detecting an irregular pulse and suspected atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol., 23, 12, 1330-1338.
National Institute for Health and Care Excellence. WatchBP Home A for opportunistically detecting atrial fibrillation during diagnosis and monitoring of hypertension. Medical technology guidance available at https://www.nice.org.uk/guidance/mtg13
DIAGNÓSTICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
Después de detectar la posible FA, el diagnóstico debe confirmarse mediante un ECG de 12 derivaciones, con ausencia de ondas ‘p’ e intervalos RR irregulares.
El patrón de FA puede clasificarse como paroxístico (intermitente), persistente (qué dura más de 7 días) o permanente, según su frecuencia, duración de los síntomas y respueta al tratamiento. La FA paroxística, con episodios intermitentes de FA alternanddo con ritmo sinusal normal, es particularmente difícil de detectar.
Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. (2016) ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, 37, 38, 7, 2893–2962.
¿Qué debe saber un Farmacéutico de Atención Primaria sobre la PREVENCIÓN DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR RELACIONADO CON LA FIBRILACIÓN AURICULAR?
El riesgo de ACV para un individuo con FA se calcula utilizando la puntuación CHADS2VASc que identifica los factores clave de riesgo de ACV y asigna una puntuación que equivale al riesgo anual.
| FACTOR DE RIESGO | PUNTUACIÓN | |
| C | ICC/disfunción sistólica de ventrículo Izq |
1 |
| H | Hipertensión |
1 |
| A | Edad 75 años y más |
2 |
| D | Diabetes |
1 |
| S | Ictus previo |
2 |
| V | Enf. Vascular (IAM previo, placa aórtica, enfermedad arterial periférica) |
1 |
| A | Edad 65a 74 años |
1 |
| Sc | Sexo femenino |
1 |
| PUNTUACIÓN | RIESGO ACV ANUAL |
|
1 |
1,30% |
|
2 |
2,20% |
|
3 |
3,20% |
|
4 |
4,00% |
|
5 |
6,70% |
|
6 |
9,80% |
La NICE recomienda que se ofrezca anticoagulación a todas las personas con una puntuación CHA2DS2VASc de 2 o más y que se considere para hombres con una puntuación de 1.
National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation. Clinical Guidelines, methods, evidence and recommendation 2014 available at https://www.nice.org.uk/guidance/cg180
La anticoagulación con warfarina reduce el riesgo de ictus en AF un 62%.
Hart RG., Benavente O., McBride R. et al. (1999) Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with AF. A meta-analysis. Ann Intern Med, 131, 192-501.
Los anticoagulantes orales directos son al menos tan efectivos como la warfarina para reducir el riesgo de ACV.
Connolly SJ., Ezekowitz MD., Yusuf S. et al. (2009) RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 361, 1139–1151.
Patel MR., Mahaffey KW., Garg J. et al. (2011) ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med, 365, 883–891.
Granger CB., Alexander JH., McMurray JJ. et al. (2011) ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 365, 981–992.
Giugliano RP., Ruff CT., Braunwald E. (2013) Investigators EA-T. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med., 369, 2093–2104.
La monoterapia antiplaquetaria ya no se recomienda para la prevención del ACV asociado a FA.
National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation. Clinical Guidelines, methods, evidence and recommendation 2014 available at https://www.nice.org.uk/guidance/cg180
RIESGO DE SANGRADO en la toma de decisiones de la anticoagulación
El riesgo de hemorragia se puede evaluar utilizando la puntuación HASBLED. Esto no debe usarse para suspender la terapia anticoagulante, sino para identificar los factores de riesgo de hemorragia modificables que deban abordarse cuando sea posible. Por ejemplo, HTA no controlada, medicamentos concurrentes, como aspirina o AINE y el consumo excesivo de alcohol.
Los pacientes con alto riesgo de sangrado (HASBLED > 3) debe monitorizarse estrechamente, particularmente los 3 primeros meses de tratamiento, cuando el riesgo de sangrado es mayor.
National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation. Clinical Guidelines, methods, evidence and recommendation 2014 available at https://www.nice.org.uk/guidance/cg180
Pisters R., Lane DA., Nieuwlaat R. et al. (2010) A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation: The Euro Heart Survey. CHEST, 138, 5, 1093–1100.
¿Qué debe saber un Farmacéutico de Atención Primaria sobre el CONTROL DEL RITMO y LA FRECUENCIA CARDIACA?
En el control de la frecuencia utilizamos un Beta- Bloqueante (Bisoprolol) o un bloqueante de los canales del calcio que controla la velocidad (Diltiazem, Verapamilo) es la opción de primera línea para la mayoría de las personas con FA. La Digoxina, es una opción para el control de la frecuencia en pacientes sedentarios con FA persistente o permanente (no debe usarse en FA paroxística)
National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation. Clinical Guidelines, methods, evidence and recommendation 2014 available at https://www.nice.org.uk/guidance/cg180
Summary of product characteristics for Verapamil 40mg tablets available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/5863/smpc
Summary of product characteristics for Digoxin 62.5 mg tablets available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/5771
El objetivo inicial debe ser alcanzar una frecuencia cardíaca en reposo de menos de 110 latidos/minuto y evaluar si los síntomas se han resuelto. Si los síntomas persisten, la frecuencia en reposo debe reducirse más aumentando la dosis de la terapia inicial o combinar un segundo fármaco para llegar a 60-100 lat/min.
Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. (2016) ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, 37, 38, 7, 2893–2962.
El control del ritmo debe considerarse como estrategia de primera línea cuando:
-
- la FA tiene causa reversible
- con insuficiencia cardíaca que se crea causada principalmente por la FA
- con FA de inicio reciente y con aleteo auricular cuya condición se considera adecuada para realizar una ablación que restaure el ritmo
- el control del ritmo se considera lo más adecuado según juicio clínico
Además debe considerarse el control del ritmo cuando la estrategia inicial de control de la frecuencia no controla los síntomas.
National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation. Clinical Guidelines, methods, evidence and recommendation 2014 available at https://www.nice.org.uk/guidance/cg180
Las estrategias de control del ritmo incluyen cardioversión eléctrica o farmacológica, terapia farmacológica a largo plazo y la ablación de las vías eléctricas subyacentes a la FA.
El medicamento de primera línea es un betabloqueante, como el bisoprolol, y si no es adecuado o efectivo puede considerarse la amiodarona, particularmente si existe insuficiencia ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca.
Summary of product characteristics for Amiodarone 100mg tablets https://www.medicines.org.uk/emc/product/6019/smpc
Para aquellos pacientes con paroxismos infrecuentes y pocos síntomas puede utilizarse flecainida o sotalol a demanda, o cuando los síntomas son inducidos por precipitantes conocidos (alcohol, cafeína) y así permitir que el paciente maneje los episodios a medida que ocurren y evitar efectos a largo plazo.
Si el tratamiento farmacológico falla, la ablación con catéter de radiofrecuencia puede utilizarse para romper los circuitos anormales del corazón y destruir las áreas del músculo cardíaco que desencadenan la FA.
Summary of product characteristics for Flecainide 50mg tablets available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/3087
Summary of product characteristics for Sotalol 80mg tablets available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/7038/smpc
¿Qué debe saber un Farmacéutico de Atención Primaria sobre la DOSIFICACIÓN de los ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA?
APIXABAN
Está indicado para la prevención de ACV y embolia sistémica en pacientes adultos con FA No Valvular (FANV), con uno o más factores de riesgo (ictus previo, >= 75 años, Accidente Isquémico Transitorio previo, Diabetes Mellitus, Insuficiencia cardíaca sintomática (NYHA >= II)
La dosis estándar recomendada es de 5 mg/12 h
La dosis se reduce a 2,5 mg/12 h si se cumplen al menos dos de las siguientes características:
-
- Edad >= 80 años
- Peso corporal <= 60 Kg
- Creatinina sérica >= 1,5 mg/dl (133 mmol/L)
En Insuficiencia Renal Grave (ClCr 15-29 ml/min) debe administrarse la dosis de 2,5 mg/ml
Summary of product characteristics for apixaban available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/4756/smpc
DABIGATRAN
Está indicado para la prevención de ACV y embolia sistémica en pacientes adultos con FA No Valvular (FANV), con uno o más factores de riesgo (ictus previo, >= 75 años, Accidente Isquémico Transitorio previo, Diabetes Mellitus, Insuficiencia cardíaca sintomática (NYHA >= II)
La dosis estándar recomendada es una cápsula de 150 mg/12 h (300 mg/día)
La dosis reducida de 110 mg/12 horas se recomienda en:
-
- Pacientes >= 80 años
- Recibiendo Verapamilo
Puede considerarse reducción de dosis:
-
- Pacientes entre 75 y 80 en función de la evaluación individual del riesgo tromboembólico y hemorrágico
- Pacientes con Insuficiencia Renal moderada (CLCr 30-50 ml/min)
- Pacientes con gastritis, esofagitis o reflujo gastroesofágico
- otros pacientes con mayor riesgo de sangrado
Summary of product characteristics for dabigatran available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/6229/smpc
EDOXABAN
Está indicado para la prevención de ACV y embolia sistémica en pacientes adultos con FA No Valvular (FANV), con uno o más factores de riesgo (ictus previo, >= 75 años, Accidente Isquémico Transitorio previo, Hipertensión, Diabetes Mellitus, Insuficiencia cardíaca sintomática (NYHA >= II)
La dosis estándar recomendada es de 60 mg/24 h.
La dosis se reduce a 30 mg/24 h en determinados pacientes
-
- Insuficiencia Renal moderada o grave (ClCr 15-50 ml/min)
- Bajo Peso Corporal <= 60 kg
- Con Inhibidores de la Glicoproteína P (P-gp): ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol
Summary of product characteristics for edoxaban available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/6905/smpc
RIVAROXABAN
Está indicado para la prevención de ACV y embolia sistémica en pacientes adultos con FA No Valvular (FANV), con uno o más factores de riesgo (ictus previo, >= 75 años, Accidente Isquémico Transitorio previo, Hipertensión, Diabetes Mellitus, Insuficiencia cardíaca sintomática (NYHA >= II)
La dosis estándar recomendada es de 20 mg/24 h.
La dosis se recude a 15 mg/día en pacientes con insuficiencia renal moderada -grave (ClCr 15-50 ml/min)
Summary of product characteristics for rivaroxaban available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/2793/smpc
