FORMACION en OPIOIDES “REDUCIENDO EL DAÑO”

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pareja de cisnes porque la atencion farmaceutica siempre se hace por parejas

Formación para Farmacéuticos de Atención Primaria orientados a mejorar el conocimiento en farmacoterapia para la atención farmacéutica en consulta con el paciente y la seguridad farmacoterapéutica de los opioides a través de la revisión de la medicación.

Atención Farmacéutica en pacientes a tratamiento con opioides

Este texto forma parte de un curso del NPS MEDICINE WISE AUSTRALIA, tanto en versión original (link) como la traducción.

El enfoque es novedoso en lo que a literatura se refiere, pero sin embargo es lo que nosotros hacemos a diario en Galicia, está centrado en el paciente, es una ayuda directa en la consulta y va más allá de la simple revisión del tratamiento farmacológico.

Espero que sea de vuestro interés, y que nos sirva de guía para nuestro día a día con el paciente con dolor.

Empezamos con la guía clínica de obligada lectura para las siguientes partes del curso.

El papel del farmacéutico es promover el uso seguro y de calidad de los opiodes, actividad dentro del programa de Prácticas Seguras de revisión farmacoterapéutica.

Si bien los opiodes pueden disminuir el dolor y mejorar la función en un grupo concreto de pacientes siguen apareciendo daños por su uso.

El farmacéutico tiene su papel en la toma de decisiones centrada en el paciente dentro del equipo multidisciplinar, y se ha demostrado que este enfoque reduce el dolor y afecta positivamente el estado de ánimo y la calidad de vida general de los pacientes.

Australian Institute of Health and Welfare. Opioid harm in Australia and comparisons between Australia and Canada. Canberra: AIHW, 2018; Cat. no. HSE 210. https://www.aihw.gov.au/reports/illicit-use-of-drugs/opioid-harm-in-australia/contents/table-of-contents. (accessed 31 July 2019).

Juurlink DN. Rethinking ‘doing well’ on chronic opioid therapy. CMAJ 2017;189:E1222-E3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28970259

Makdessi CJ, Day C, Chaar BB. Challenges faced with opioid prescriptions in the community setting – Australian pharmacists’ perspectives. Res Social Adm Pharm 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30819418

Pain Management Best Practices Inter-Agency Task Force. Draft report on pain management best practices: updates, gaps, inconsistencies and recommendations. Washinton DC: US Department of Health and Human Services, 2018.

https://www.hhs.gov/ash/advisory-committees/pain/reports/2018- 12-draft-report-on-updates-gaps-inconsistencies-recommendations/index.html. (accessed 18 March 2019).

Uso de un modelo biopsicosocial para analizar el papel de los opiodes en la mejora de la función en el dolor crónico no oncológico.

La compresión del dolor ha progresado significativamente con el tiempo, incluida su forma biológica, psicológica y los factores sociales que influyen en la experiencia del dolor.

En el dolor crónico, la intensidad se relaciona más con factores emocionales y psicosociales que con el daño tisular y por tanto, el dolor crónico precisa plantearse y tratarse de manera diferente al dolor agudo.

Royal Australian College of General Practitioners. Prescribing drugs of dependence in general practice, Part C2: The role of opioids in pain management. East Melbourne: RACGP, 2017.

https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgpguidelines/prescribing-drugs-of-dependence/prescribing-drugs-of-dependence-part-c1. (accessed 19 March 2019).

Ballantyne JC, Sullivan MD. Intensity of chronic pain–the wrong metric? N Engl J Med 2015;373:2098-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26605926

Analgesic Expert Group. Therapeutic Guidelines: Analgesic. Version 6. West Melbourne: Therapeutic Guidelines Ltd, 2012. https://tgldcdp.tg.org.au/ (accessed 10 January 2019).

* Educar al paciente sobre cómo el cuerpo y la mente influyen en el dolor. Esto puede ayudar a modificar patrones de pensamiento inútiles y adoptar estrategias activas de autogestión como parte de su tratamiento. Esto ha demostrado que mejora la sensación de dolor, el movimiento y los comportamientos para evitar el miedo.

Holliday S, Hayes C, Jones L, et al. Prescribing wellness: comprehensive pain management outside specialist services. Aust Prescr 2018;41:86-91.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29922004

* Informar al paciente de que la investigación actual muestra que hay muy poca evidencia de los beneficios del uso de opiodes a largo plazo en el dolor crónico no oncológico. Los opoides no proporcionan beneficios significativos frente a medicamentos no opioides o placebo.

Busse JW, Wang L, Kamaleldin M, et al. Opioids for chronic noncancer pain: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2018;320:2448-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30561481

Trazar un plan con el paciente es un componente importante del tratamiento farmacoterapéutico

Los opioides pueden considerarse parte del tratamiento en el dolor crónico no oncológico una vez que se hayan optimizados otras opciones, y solo como parte de un plan de manejo del dolor que involucra tanto a tratamientos farmacológicos como no farmacológicos, es decir, multimodales.

Debe centrarse en la función relacionada con el dolor y la calidad de vida y no solo en el alivio del dolor.

Los planes para el manejo del dolor debe incluir:

> objetivos de tratamiento realistas y acordados

> duración del ensayo con opioides

> indicadores de éxito y fracaso del tratamiento así como las acciones a tomar

Faculty of Pain Medicine. Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Recommendations regarding the use of opioid analgesics in patients with chronic non-cancer pain. PM01 2015 Melbourne: ANZCA, 2015. http://fpm.anzca.edu.au/documents/pm1-2010 (accessed 14 March 2019).

Consejos prácticos para apoyar el desarrollo de un tratamiento del dolor no oncológico

– preguntar al paciente si ha desarrollado un plan con su médico de cabecera

– animar al paciente a discutir un plan con su médico de cabecera si actualmente no tiene uno

– reforzar el objetivo general del tratamiento: mejorar la funcionalidad, las habilidades de afrontar el dolor y la calidad de vida.

– reforzar los objetivos individuales del paciente.

Recomendar enfoques no farmacológicos para el dolor no oncológico

La evidencia sugiere que intervenciones diferentes al tratamiento farmacológico con opioides pueden tener efectos similares sobre el dolor, pero sin efectos de dependencia, mal uso o sobredosis:

> recomendar intervenciones multimodales para abordar los factores biopsicosociales

> reforzar que estos enfoques tienen menos daños que los opiodes

> animar al paciente a probar algunas estrategias, o una combinación de ellas, ya que la primera puede no funcionar.

Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ 2017;189:E659-E66. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28483845

1.- Técnicas de actividad física

– Fortalecimiento general y ejercicio físico aeróbico, por ejemplo, caminatas diarias planificadas, sentadillas simples o ejercicios con pesas.

– Fisioterapia

– Hidroterapia

– Termoterapia, por ejemplo con manta eléctrica, compresas calientes, etc.

– Yoga

2.- Técnicas psicológicas

– Terapia cognitiva conductual individual o en grupo

– Asesoramiento (disponible en línea o por teléfono)

– Terapia de relajación/atención plena

– Técnicas de atención (distracción del dolor)

3.- Otras opciones de tratamiento farmacológico

– Asistir a programas de grupo del manejo del dolor

– Conexión social a través de grupo de interés local o especial

– Cinta cinestésica

– Tai chi o qi gong (particularmente para dolor lumbar crónico)

– Acupuntura

– Regular los niveles de actividad para actividades de la vida cotidiana (fijar objetivos utilizando la herramiento painHEALTH)

NSW Therapeutic Advisory Group Inc. Preventing and managing problems with opioid prescribing for chronic non-cancer pain. Sydney: NSW TAG, 2015. http://www.nswtag.org.au/wpcontent/uploads/2017/07/pain-guidance-july-2015.pdf (accessed 8 January 2019)

Nelson NL. Kinesio taping for chronic low back pain: A systematic review. J Bodyw Mov Ther 2016;20:672-81. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27634093

Zou L, Zhang Y, Yang L, et al. Are mindful exercises safe and beneficial for treating chronic lower back pain? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Med 2019;8.

painHealth. Pacing and goal setting. Government of Western Australia Department of Health, 2019. https://painhealth.csse.uwa.edu.au/pain-module/pacing-and-goal-setting/ (accessed 12 August 2019).

Links para pacientes (V. O. valorar si traducir alguna de utilidad)

NPS MedicineWise, Chronic pain explained Consumer-friendly explanation of chronic pain and how to manage it ACI NSW, Pain Management: For everyone Website with information for patients to develop skills and knowledge in self-management

Hunter New England Local Health District, Understanding pain in less than 5 minutes, and what to do about it! A video that summarises the difference between acute and chronic painpainHEALTH, Government of Western Australia, Pacing and goal setting Videos, explanations and handouts for patients about pacing

NPS MedicineWise, MedicineWise app A useful tool to manage medicines, with resources for patients about pain and opioids.

Discutir beneficios y efectos adversos con el paciente a tratamiento con opiodes

Revisar con el paciente sus creencias sobre el dolor y los beneficios de un tratamiento con opioides

Cada paciente experimenta el dolor de una manera única, lo que lleva a diferentes expectativas personales para el tratamiento.

Geurts JW, Willems PC, Lockwood C, et al. Patient expectations for management of chronic noncancer pain: A systematic review. Health Expect 2017;20:1201-17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28009082

Los paciente con frecuencia sobreestiman los beneficios de los opioides, principalmente por las experiencias que reciben de otros pacientes o a través de los medios de comunicación. No hay evidencia suficiente para determinar sus beneficios a largo plazo en el dolor crónico no oncológico. EL ECA SPACE encontró que los opioides no mejoran la funcionalidad relacionada con el dolor más allá de los 12 meses más que otros tratamientos, pero a su vez causan más efectos adversos e incrementan el riesgo de daños importantes.

> Informar que no existe un analgésico para el “dolor crónico” y que los medicamentos solo modifican el dolor hasta cierto punto

> Explicar que los opioides pueden desempeñar un papel a corto plazo en un grupo pequeño y bien seleccionado de pacientes mientras que se buscas otros enfoques no opioides o no farmacológicos.

Cuando las expectativas del paciente sobre el resultado del tratamiento son más altas que los resultados reales, puede conducir a insatisfacción en el manejo del dolor!!

Geurts JW, Willems PC, Lockwood C, et al. Patient expectations for management of chronic noncancer pain: A systematic review. Health Expect 2017;20:1201-17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28009082

Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of opioid vs nonopioid medications on pain-related function in patients with chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain: The SPACE randomized clinical trial. JAMA 2018;319:872-82. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29509867

Daños asociados al tratamiento a largo plazo con opioides

> muchos de los efectos adversos relacionados con opioides son insidiosos y graves y no se limitan a efectos adversos comunes como el estreñimiento

> el 80% de los pacientes tratados con opioides a largo plazo desarrollarán efectos adversos

Daños potenciales del tratamiento con opiodes a largo plazo

Tolerancia, dependencia física y síndrome de retirada Los paciente aparentemente pueden estar bien con el opioide, pero requieren más dosis para lograr el mismo alivio del dolor (tolerancia).

La interrupción brusca puede causar síntomas de abstinencia y los pacientes tratados a largo plazo pueden precisar un tratamiento de mantenimiento para evitar efectos secundario de la abstinencia, esto es en si mimo un efecto dañino.

Depresión La depresión es una comorbilidad común del dolor crónico, pero algunos pacientes pueden experimentar depresión como un efecto reversible asociado al tratamiento con opioides.
Accidentes de tráfico Aumentan la incidencia de accidentes de tráfico
Hiperalgesia El uso crónico de opioides puede hacer que algunos pacientes experimenten más dolor, conduciendo a una disminución de la analgesia
Caídas y Fracturas El uso de opioides se asocia con un mayor riesgo de caídas y fracturas a través de sus efectos en el sistema nervioso central.

Las personas mayores tienen mayor riesgo debido a los componentes de fragilidad, deterioro cognitivo y disminución de la farmacodinamia.

Efectos hormonales Los efectos hormonales de los opioides están bien reconocidos: hipogonadismo, disfunción sexual, infertilidad, oligomenorrea, galactorrea y osteoporosis
Estreñimiento El estreñimiento inducido por opioides puede ser grave y provocar hospitalización o muerte por obstrucción intestinal.
Alteraciones del comportamiento Estos trastornos por opioides puede ocurrir hasta en el 41% de los pacientes con dolor crónico no oncológico. aunque existen datos variables de esta incidencia
Efectos sobre el sistema respiratorio La incidencia de trastornos respiratorios del sueño (que varían de leves a severos como apnea central y/u obstructiva) llegó a afectar al 75% de los paciente tratados con opioides en dolor crónico no oncológico durante al menos 6 meses.
Depresión respiratoria Una Dosis Diaria Promedio de morfina oral > 50 mg/día está asociada a un aumento de 3.7 veces el riesgo de sobredosis vs una dosis de 20 mg/día; es por tanto la dosis de 50 mg/d potencialmente mortal
Muerte La muerte asociada al uso de productos farmacéuticos opioides es de 3 pacientes al día

Mazereeuw G, Sullivan MD, Juurlink DN. Depression in chronic pain: might opioids be responsible? Pain 2018;159:2142-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29905651

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McLachlan AJ, Bath S, Naganathan V, et al. Clinical pharmacology of analgesic medicines in older people: impact of frailty and cognitive impairment. Br J Clin Pharmacol 2011;71:351-64. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21284694

Comprender la Dosis Equivalente diaria de Morfina (DEM)

Tener en cuenta que cualquier respuesta beneficiosa a un opioide en un ensayo debe de ser evidente a DEM ≤ 60 mg

Calcular la DEM para evaluar el riesgo de efectos adversos y consecuencias a largo plazo que aumentan con la DEM

Usar la DEM como herramienta para involucrar a pacientes y prescriptores en discusiones sobre la disminución de dosis de opioides.

Tabla de dosis equivalente de morfina

(la relación de conversión se basa en la equivalencia de dosis de opioides de la Facultad del Dolor ANZCA, marzo 2019)

Identificar a pacientes que pueden beneficiarse de disminuir sus opioides

Pacientes que no se benefician del tratamiento con opioides

La reducción gradual puede ser apropiada para pacientes cuyo dolor y función no han mejorado después de un ensayo durante un periodo razonable de al menos 8 semanas.

Evaluar la respuesta haciendo preguntas abiertas:

¿cuánta actividad puedes estar haciendo ahora?

¿qué ha mejorado desde la última visita?

Pacientes con riesgo de alteraciones del comportamiento por el uso de opiodes

Los farmacéuticos están en buena posición para observar e identificar patrones de uso de medicamentos que puede no resultar tan aparentes para los prescriptores. Los pacientes pueden exhibir un comportamiento aberrante como:

– el mismo opioide es recetado por múltiples prescriptores (“doctor shopping”)

– hacer un mal uso de los medicamentos

– solicitar recetas antes de plazo

– acumular drogas durante los periodos de poco dolor

– repetidamente han extraviado los opioides dispensados previamente

– presentar recetas falsificadas

– solicitar medicamentos específicos

Cheatle MD. Balancing the risks and benefits of opioid therapy for patients with chronic nonmalignant pain: Have we gone too far or not far enough? Pain Med 2018;19:642-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29547960

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Murphy L, Babaei-Rad R, Buna D, et al. Guidance on opioid tapering in the context of chronic pain: Evidence, practical advice and frequently asked questions. Can Pharm J (Ott) 2018;151:114-20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5843113/

Pacientes con riesgo de sobredosis por opioides

El riesgo de sobredosis es mayor para los pacientes que

– utilizan DEM > 60 mg/día (o >30 mg/día en pacientes mayores o con comorbilidades, deterioro renal o hepático)

Por riesgo de interacciones farmacologicas potenciales con:

* Benzodiazepinas

* Depresores del SNC

* Alcohol

Implementar estrategias para reducir los daños derivados del uso de opioides a largo plazo

Incluso cuando los opioides proporcionan mejoras en el dolor y la funcionalidad, están presentes los daños

* Asesorar al paciente sobre la importancia de usar el opioide tal y como está escrito por el médico

* Asesorar a los pacientes sobre el almacenamiento seguro y la eliminación de opioides, por ejemplo, devolver los opioides no utilizados

* Preguntar sobre el uso de medicamentos de venta libre o recetados, así como del consumo de alcohol

* Reforzar el papel de las opciones de tratamiento con medicamentos no opioides, por ejemplo, paracetamol y AINE

* Discutir la necesidad de un plan de manejo del dolor con el paciente

* Monitorizar el consumo de recetas

Farmacéuticos comunitarios

* Recomendar y/o suministrar naloxona nasal de venta libre a pacientes con mayor riesgo de sobredosis, con Educación y Formación adecuadas. (proveedores con capacitación)

* Proponer el suministro por etapas al prescriptor cuando sea apropiado

* Considerar una revisión de la medicación domiciliaria del paciente

* Documentar intervenciones clínicas que mejoren el uso de calidad de los opioides

Farmacéuticos de hospital

* Adoptar un programa de opioides en el hospital

* Limitar el suministro de opioides al alta a la necesidad clínica. Esto puede significar no suministrar un paquete completo

* Indicar en informe de alta para el opioide la indicación, la duración prevista y una recomendación para el médico de cabecera para evaluar en la próxima consulta

APOYAR Y DISCUTIR LA DISMINUCIÓN DE DOSIS DE OPIOIDEs

Abordar el tema de la disminución de opioides para “sembrar la semilla”

Los farmacéuticos están en una posición ideal para hablar con los pacientes sobre el riesgo de daños por el uso de opioides y alentarlos.

*Hablar sobre la reducción gradual cuando pueda ser beneficioso. Reconozca que este proceso no va a funcionar de inmediato, y la repetición y la persistencia son importantes. Una combinación de empatía y educación es esencial.

*Brinde consuelo con una explicación sobre cómo funciona la reducción gradual, para aliviar cualquier ansiedad

*Discutir los beneficios de la disminución gradual ya que el paciente puede estar confundido acerca de por qué deberían disminuir un medicamento que parece estar funcionando:

– se ha demostrado que la reducción progresiva mejora la funcionalidad sin empeorar el dolor

– los beneficios de los opioides se reducen con el tiempo, mientras que aumenta el riesgo de daños

– las alternativas para el manejo del dolor tienen menos efectos secundarios

* Presentar una visión equilibrada de la reducción y establezca expectativas sobre los desafíos que puedan surgir durante la reducción de opioides.

Matthias MS, Johnson NL, Shields CG, et al. ‘I’m Not Gonna Pull the Rug out From Under You’: Patient-provider communication about opioid tapering. J Pain 2017;18:1365-73. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28690000

Berna C, Kulich RJ, Rathmell JP. Tapering long-term opioid therapy in chronic noncancer pain: Evidence and recommendations for everyday practice. Mayo Clin Proc 2015;90:828-42. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26046416

Barreras y facilitadores para que los farmacéuticos discutan la dismunución de opioides con los pacientes

Barreras Facilitadores
Los farmacéuticos se perciben como suministradores de medicamentos, sin alcance para cuestionar al prescriptor – Reafirme su ámbito de desarrollo profesional como atención “centrada en el paciente” ya que la seguridad del paciente es su principal preocupación

– Reconozca que los farmacéuticos son expertos en medicina y que son pate de un equipo multidisciplinar que trabaja en colaboración con prescriptores y pacientes

Inicie conversaciones con prescriptores y pacientes identificando las preocupaciones sobre la seguridad del paciente

Necesidad de ayudar al paciente en un tiempo muy limitado Familiarícese con frases rápidas que puedan usarse para estimular los pensamientos del paciente (se adjunta en manual de ayuda)
Posible respuesta agresiva del un paciente – Enmarque la consideración de disminución gradual de dosis desde una perspectiva de seguridad. Discutir los beneficios y riesgos del uso de opioides a largo plazo.

– Eliminar sesgos y estigmas a través del lenguaje

– Monitorizar recetas dispensadas y demanda que pueda indicar abuso

Consejos prácticos para abordar el tema de la disminución gradual con los pacientes

– Use un lenguaje que construya relaciones y reduzca estigmas

– Evite el alarmismo cuando discuta los riesgo de los opioides

– Adapte los mensajes a las circunstancias individuales de cada paciente

– Use preguntas frecuentes autorreflexivas para explorar la ambivalencia

– Evite la necesidad de corregir la información errónea o brinde el asesoramiento antes de que los pacientes estén listos para recibirlo

Apoyar a los pacientes que están disminuyendo la dosis de opioides

– Ayude a los pacientes a comprender el proceso de reducción, explicar el protocolo. Comprobar si el paciente tiene un plan de reducción con su médico

– Hablar sobre aumentos temporales del dolor o síntomas de abstinencia que pueden ocurrir, pero tranquilice al paciente de que generalmente se reducen tras 1 a 2 semanas

– Anime a los pacientes a los pacientes a usar otras estrategias, como medicamentos no opioides, técnicas de relajación, atención plena y autoconciencia para manejar su dolor, particularmente si se muestran con baja esperanza. Las técnicas de distracción pueden ser útiles para reducir el enfoque en el dolor

– Monitorice el progreso evaluando el impacto en la calidad de vida y funcionalidad del paciente, en lugar en centrarlo en el cambio de intensidad del dolor

– Discutir los sistemas de apoyo social (familiares, amigos, grupos de apoyo) ya que un fuerte apoyo facilita la reducción de opioides con éxito y es fundamental para mantenerse durante un proceso largo y difícil.

Berna C, Kulich RJ, Rathmell JP. Tapering long-term opioid therapy in chronic noncancer pain: Evidence and recommendations for everyday practice. Mayo Clin Proc 2015;90:828-42. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26046416

Hartung DM, Hall J, Haverly SN, et al. Pharmacists’ role in opioid safety: A focus group investigation. Pain Med 2018;19:1799-806. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29016883

Dowell D, Haegerich TM. Changing the conversation about opioid tapering. Ann Intern Med 2017;167:208-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28715842

Frank JW, Levy C, Matlock DD, et al. Patients’ perspectives on tapering of chronic opioid therapy: A qualitative study. Pain Med 2016;17:1838-47. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27207301

Ejemplo de plan para disminución de dosis del médico con sus pacientes

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