Introducción
La falta de respuesta a un tratamiento con dulaglutida en diabetes tipo 2 no siempre significa que el medicamento haya fracasado. Antes de intensificar la dosis, sustituir el tratamiento o iniciar insulina, es necesario comprobar si la paciente utiliza correctamente el dispositivo, mantiene una adherencia suficiente y recibe el seguimiento clínico y educativo que necesita.
Este caso clínico muestra cómo la colaboración entre Farmacia de Atención Primaria, Enfermería y Endocrinología permitió detectar problemas que estaban limitando la eficacia real del tratamiento: administración incorrecta de dulaglutida, adherencia irregular, dificultades para mantener cambios en el estilo de vida y resistencia de la paciente a iniciar insulinoterapia.
La dulaglutida es un agonista del receptor GLP-1 de administración subcutánea semanal, indicado para pacientes desde los 10 años con diabetes tipo 2 insuficientemente controlada. Además de reducir la HbA1c, ha demostrado beneficio cardiovascular en adultos con diabetes tipo 2. Sus efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos y diarrea.
El interés del caso no está únicamente en el fármaco utilizado, sino en una pregunta clínica esencial:
¿Qué debemos revisar antes de concluir que un tratamiento antidiabético no funciona?
Presentación del caso clínico
Antecedentes y factores de riesgo
Se presenta el caso de una mujer de 68 años con:
- diabetes mellitus tipo 2;
- hipertensión arterial;
- dislipemia;
- obesidad;
- seguimiento por Endocrinología desde 2011.
El perfil clínico obliga a realizar una valoración que vaya más allá del control de la glucosa. La obesidad, la hipertensión, la dislipemia y la diabetes configuran un riesgo cardiovascular elevado y exigen revisar conjuntamente eficacia, adherencia, seguridad y protección cardiorrenal.
Tratamiento antidiabético previo
La paciente recibía tratamiento con:
- metformina;
- dapagliflozina;
- dulaglutida.
La combinación integra fármacos con mecanismos complementarios, pero su eficacia clínica depende de que el tratamiento se administre correctamente, se mantenga de forma continuada y se acompañe de cambios sostenibles en alimentación y actividad física.
Evolución de HbA1c y peso
En 2022 presentaba:
- HbA1c: 10,4 %;
- peso: 89,6 kg;
- IMC: 35 kg/m².
Posteriormente se intensificó dulaglutida. Sin embargo, en 2024 persistían un peso elevado y un control glucémico insuficiente. La evolución sugería que aumentar la dosis no había resuelto completamente los problemas del tratamiento.
¿Por qué no se alcanzaban los objetivos terapéuticos?
Adherencia irregular
La paciente presentaba dificultades para mantener de forma constante tanto el tratamiento farmacológico como las recomendaciones de estilo de vida.
Los periodos festivos, las vacaciones y la ausencia de seguimiento estrecho favorecían interrupciones o relajación de las medidas acordadas.
La adherencia no debe valorarse como una conducta binaria —cumple o no cumple—, sino como un proceso condicionado por:
- comprensión del tratamiento;
- expectativas;
- efectos adversos;
- complejidad;
- motivación;
- entorno familiar;
- accesibilidad;
- seguimiento profesional.
Errores en la administración de dulaglutida
Durante la revisión se detectaron dudas y errores en la utilización del dispositivo, entre ellos:
- administración demasiado rápida;
- falta de rotación de las zonas de inyección;
- posición inadecuada durante la administración.
Un medicamento inyectable puede estar correctamente prescrito y, aun así, producir un resultado subóptimo si la técnica de administración no es adecuada.
Seguimiento insuficiente
La ausencia de controles regulares de HbA1c dificultó determinar:
- cuándo comenzó el empeoramiento;
- si la intensificación fue eficaz;
- si existía adherencia mantenida;
- si debía reconsiderarse el tratamiento.
La monitorización no es un trámite administrativo: es la herramienta que permite saber si la estrategia terapéutica produce el beneficio esperado.
Resistencia a iniciar insulina
Ante el control glucémico insuficiente, se planteó iniciar insulinoterapia. La paciente prefirió continuar con dulaglutida.
Esta situación pone de manifiesto la importancia de la toma de decisiones compartida. Rechazar inicialmente la insulina puede estar relacionado con:
- miedo a las agujas;
- percepción de fracaso personal;
- temor a hipoglucemias;
- preocupación por la ganancia de peso;
- complejidad del tratamiento;
- impacto en la vida diaria.
Para comparar dulaglutida con semaglutida, liraglutida y tirzepatida, consulta la guía sobre análogos GLP-1 y agonistas duales GLP-1/GIP.
Intervención del farmacéutico de Atención Primaria
Revisión de la adecuación del tratamiento
La farmacéutica de Atención Primaria comprobó que los objetivos terapéuticos no se estaban alcanzando y revisó:
- evolución de HbA1c;
- peso;
- tratamiento prescrito;
- adherencia;
- tolerabilidad;
- técnica de administración;
- necesidad de intensificación.
Revisa el enfoque completo de optimización de la farmacoterapia en diabetes tipo 2 en Atención Primaria.
Detección de problemas relacionados con la medicación
La intervención permitió diferenciar entre:
- falta de eficacia farmacológica;
- uso incorrecto;
- adherencia insuficiente;
- necesidad de educación;
- posible inercia terapéutica.
Esta distinción es esencial. Intensificar un tratamiento sin corregir primero la técnica o la adherencia puede aumentar costes y efectos adversos sin mejorar los resultados.
Consulta también los errores frecuentes al tomar semaglutida oral (Rybelsus®)
Coordinación con el equipo asistencial
La farmacéutica contactó con Endocrinología para reevaluar la estrategia y derivó a la paciente a Enfermería para revisar la administración del medicamento y trabajar hábitos de vida.
La actuación no se limitó a comunicar un problema, sino que activó una intervención coordinada.
Cuando la HbA1c no coincide con glucemias o sensores, revisa estos casos clínicos de discordancia entre HbA1c, glucemia y monitorización continua.
Intervención enfermera y educación terapéutica
Revisión de la técnica de inyección
Enfermería observó directamente cómo utilizaba la paciente la pluma de dulaglutida y corrigió los errores identificados.
La técnica debe verificarse mediante demostración práctica, no únicamente preguntando: “¿sabe utilizarla?”.
Rotación de las zonas de administración
Se reforzó la necesidad de alternar las zonas recomendadas para reducir molestias locales y evitar el uso repetido del mismo punto.
Alimentación y actividad física
La intervención incluyó:
- aplicación práctica del plato de Harvard;
- lectura de etiquetas;
- selección de alimentos;
- planificación de ejercicio aeróbico;
- incorporación de ejercicio de fuerza;
- objetivos progresivos y realistas.
Refuerzo positivo
El seguimiento se centró en los avances alcanzados y no solo en los objetivos pendientes. Este enfoque mejora la implicación de la paciente y evita que el tratamiento se perciba como una sucesión de fracasos.
La diabetes, la hipertensión, la dislipemia y la obesidad deben integrarse en una evaluación global del riesgo cardiovascular mediante casos clínicos.
Resultados tras la intervención multidisciplinar
Después de la actuación coordinada:
- la HbA1c disminuyó de 9,2 % a 8,6 %;
- el peso descendió de aproximadamente 87 kg a 85,2 kg;
- mejoró la técnica de administración;
- aumentó la comprensión del tratamiento;
- se reforzó la participación de la paciente en las decisiones.
Los objetivos clínicos no se alcanzaron completamente, pero la intervención consiguió una mejora metabólica y conductual relevante.
Es importante no presentar el caso como un éxito completo. La HbA1c continuaba por encima de un objetivo habitual y seguía siendo necesario reevaluar la estrategia farmacoterapéutica.
Qué enseña este caso sobre dulaglutida
La dosis no sustituye a la adherencia
Aumentar la dosis no corrige una administración incorrecta ni una adherencia intermitente.
La técnica debe observarse
Preguntar al paciente si sabe utilizar el dispositivo no permite detectar todos los errores. La demostración práctica es más fiable.
La respuesta debe evaluarse de forma estructurada
Antes y después de cualquier intensificación deben registrarse:
- HbA1c;
- peso;
- tolerabilidad;
- hipoglucemias;
- adherencia;
- técnica;
- objetivos acordados.
El GLP-1 no sustituye las intervenciones de estilo de vida
La dulaglutida está autorizada como complemento de dieta y ejercicio, no como sustituto de ambos.
Una mejoría parcial puede requerir nuevas decisiones
La reducción de HbA1c es favorable, pero no evita reconsiderar el tratamiento cuando el objetivo individual no se alcanza.
Papel del farmacéutico de Atención Primaria
Este caso refleja varias funciones clínicas del farmacéutico:
- revisión de la adecuación;
- detección de resultados insuficientes;
- evaluación de adherencia;
- comprobación de técnica;
- identificación de problemas relacionados con medicamentos;
- coordinación con profesionales;
- seguimiento de resultados;
- educación sanitaria;
- apoyo a decisiones compartidas.
El valor del farmacéutico no consiste únicamente en recomendar un cambio de medicamento, sino en identificar por qué el tratamiento no está produciendo el resultado esperado.
Vídeo completo del caso
En esta presentación, una farmacéutica de Atención Primaria y una enfermera explican cómo identificaron errores en la administración de dulaglutida, dificultades de adherencia y oportunidades de mejora en una paciente con diabetes tipo 2, obesidad y riesgo cardiovascular.
Este caso recibió el premio de grabación de caso clínico en las V Jornadas FAPsGal.
Conclusiones
Este caso clínico demuestra que una respuesta insuficiente a dulaglutida no debe atribuirse automáticamente al medicamento.
Antes de intensificar o sustituir el tratamiento es necesario revisar:
- si la paciente lo administra correctamente;
- si mantiene la pauta;
- si comprende su finalidad;
- si tolera el tratamiento;
- si se realizan controles periódicos;
- si existen barreras para iniciar otras terapias;
- si la estrategia se adapta a sus preferencias y comorbilidades.
La colaboración entre Farmacia de Atención Primaria, Enfermería y Endocrinología permitió transformar una prescripción aparentemente insuficiente en una intervención clínica orientada al uso real del medicamento.