Revisión y conciliación de la medicación: el farmacéutico en primera línea de la seguridad del paciente

La integración farmacéutico atención primaria permite que la revisión y la conciliación de la medicación se hagan desde el propio equipo del centro de salud, reduciendo errores tras el alta y mejorando la seguridad del paciente.

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¿Por qué es clave la revisión farmacoterapéutica en Atención Primaria?

La revisión de la medicación es una evaluación rigurosa del tratamiento crónico, con el fin de maximizar beneficios y minimizar riesgos. Implica analizar la evidencia disponible, detectar interacciones o dosis inadecuadas, y optimizar la adherencia del paciente (fapsgal.org).

Conciliación al alta: un proceso imprescindible

La conciliación de la medicación es un protocolo que compara la medicación previa del paciente con la prescrita al alta o tras un cambio asistencial. Su objetivo es garantizar que el tratamiento que recibe al domicilio sea el correcto, sin duplicidades, omisiones ni errores de pauta.

Evidencia y resultados reales

• En residencias, una intervención farmacéutica redujo la polimedicación en una media de 2,1 fármacos por paciente, con una tasa de aceptación del 86,7 % de las recomendaciones.
• En hospitales, la conciliación detectó errores en más del 50 % de los casos, principalmente omisiones, y evitó eventos adversos clínicamente relevantes.

Implementación en Galicia: el rol del FAP

El programa SERGAS integra la revisión y conciliación al alta, con algoritmos estructurados, coordinación entre niveles asistenciales y entrega de un tratamiento actualizado al paciente (fapsgal.org). En Galicia, este proceso se practica como parte de la atención primaria, sin esperar condiciones ideales, sino en el día a día clínico (fapsgal.org).

Beneficios clave del farmacéutico como motor clínico

REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN

Se define como una evaluación rigurosa del régimen terapéutico del paciente, con el objetivo de aumentar los beneficios en salud y minimizar los riesgos asociados a la medicación.

¿Qué objetivos buscamos con la revisión de la medicación?

1.- Que el paciente obtenga la medicación adecuada a su situación clínica según la última evidencia disponible.

2.- Que el paciente utilice la medicación en las dosis adecuadas, el tiempo necesario y de forma correcta.

3.- Que el conjunto de medicaciones prescritas no supongan riesgos por efectos aditivos, de inhibición de efectividad o algún tipo de toxicidad.

4.- Que la medicación se adapte a las distintas situaciones clínicas que vayan surgiendo a lo largo de la vida del paciente, a su edad y esperanza de vida.

Identificar efectos adversos que puedan relacionarse con la medicación y que el paciente no haya identificado como tal, a la vez que evitar medicaciones para tratar síntomas consecuencia de otros tratamientos previos.

Observar la relación del paciente con su medicación que pueda resultar en una falta de adherencia. La revisión de la adherencia es esencial para evaluar la efectividad, evitar que se prescriban dosis mayores del tratamiento cuando la no efectividad a la dosis pautada en porque no se está administrando el medicamento.

Reconocer las diferentes causas de la falta de adherencia, tanto las que dependen del propio paciente como las del propio sistema, solicitar colaboración de los profesionales que sean necesarios. Tener en cuenta las causas económicas y la intervención necesaria con el trabajo social o el prescriptor.

La medicación tiene la función de curar, mejorar o limitar la evolución de una enfermedad o proceso clínico, es decir, mejorar o preservar la salud del paciente y prevenir enfermedades y otros outcomes. Deben eliminarse del árbol de prescripción la medicaciones que puedan ser dañinas, produciendo daño real o potencial.

Deben evitarse la medicaciones que no están aportando beneficio al paciente, presente o futuro, aunque se consideren cuasi-inocuas Si no hay beneficio, solo queda riesgo, aunque este sea mínimo y no se manifieste con síntomas.

La medicación debe estar disponible en la oficina de farmacia en tiempo y forma, además ha de ajustarse a las necesidades del paciente, evitando depósitos de medicación en domicilio que puedan llevar a errores de administración o acumulación de residuos y otros contaminantes de forma innecesaria. El ajuste a las necesidades debe formar parte de la revisión de la medicación aportando valor en el proceso de economía circular.

Encontraremos, de forma clásica, resumidos los ítems de la revisión del tratamiento así:

Indicación para la que se realiza la prescripción, esta puede ser crónica o haber desaparecido, en este último caso hablaremos de inercia de prescripción. Otra situación de inercia es aquella en que las recomendaciones derivadas de la última evidencia hayan cambiado y esa medicación ya no se considere adecuada para las condiciones clínicas del paciente.

Efectividad con la que buscamos el medicamento está consiguiendo el objetivo terapéutico para el que está destinado. Este objetivo debería estar consensuado con el paciente y constar en la historia clínica, siendo acordes a las guías de práctica clínica basadas en la última evidencia disponible y siempre valorando la situación individual de cada paciente. Dentro de la efectividad podremos incluir la relación del paciente con su medicación que va a determinar su adherencia terapéutica.

Seguridad que hace referencia a que el medicamento está en dosis adecuadas a las características del paciente, carece de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-patología, no genera efectos adversos que inviertan la relación beneficio-riesgo, en definitiva, que el medicamento es adecuado al paciente en su situación clínica en cada momento.

¿Qué profesionales del equipo multidisciplinar intervienen?

Las capacidades para la revisión del árbol de prescripción de un paciente precisan tanto de conocimiento en farmacoterapia como de habilidades para la intervención, de tal forma que la optimización de la terapia se haga efectiva en la información que el paciente se lleva a su casa, insisto en que el objetivo está en la información y uso de la terapia que el paciente va a hacer en su domicilio habitual.

La captación de pacientes para la revisión de la medicación ha variado con el tiempo y entre Comunidades Autónomas.

Programas oficiales de los organismos competentes con criterios de priorización

• Criterios cuantitativos – programas de polimedicados, generalmente asocian criterios de edad
• Criterios cualitativos – programas de prácticas seguras

Gestión de la consulta a demanda, con alguna de las siguientes características:

La captación del problema con la medicación lo inicia el profesional (médico, farmacéutico, enfermera, trabajador social, PSG…) que tiene contacto con el paciente, este paciente suele estar en consulta, por lo que el proceso de revisión es una parte más de la atención solicitada por el paciente por cita o dentro de una visita con carácter urgente.

La intervención o información sobre la medicación se hace sobre un “expediente abierto” es decir, la situación clínica del paciente está en la mesa de otros profesionales sanitarios, por lo que no se les obliga a sobrecargar su agenda

La intervención ha de ser ágil, resolutiva y significativa para el paciente, adaptando desde criterios de seguridad que precisen intervención rápida, hasta la efectividad y la indicación, al grado de urgencia para derivación al médico que es el que tomará la decisión del cambio.

La revisión de la medicación es un apoyo al clínico para la seguridad farmacoterapéutica del paciente, siendo el farmacéutico de atención primaria el eje central de esta revisión, cuando este se encuentra ubicado entre los equipos de los centros de salud y cuenta con las herramientas necesarias.

La revisión de la medicación no es la generación de un informe colgado en la historia clínica, es una intervención como una cura, un diagnóstico o la gestión de dependencia.

Elementos necesarios para la optimización de la terapia

Un farmacéutico de atención primaria en integrado en el equipo de salud con posibilidad de consulta directa con los pacientes.

Los criterios de indicación, efectividad y seguridad van asociados a datos clínicos del paciente usuario del sistema, por lo que es necesario el acceso a la historia clínica completa con posibilidad de revisión de los procesos durante el ingreso hospitalario, las visitas a las salas de urgencias, a consultas externas y el seguimiento realizado por los profesionales de atención primaria.

Registro de intervenciones y propuestas de adecuación de la medicación integradas en el cuerpo de la historia clínica como parte del seguimiento al paciente y sin espacios diferenciados de la intervención por otros profesionales, evitando informes accesorios colgados en puntos de la historia que no son de acceso habitual en la atención de la consulta habitual.

Sistemas de comunicación ágiles, según criterios de urgencia, con los prescriptores de los diferentes niveles asistenciales. Las interconsultas que puedan producir cambios en la medicación, deben quedar registradas en la historia clínica, tanto la cuestión a resolver como la respuesta del resto de profesionales.

Sistemas de información que reflejen para todos los profesionales con acceso a la historia clínica que una prescripción está pendiente de revisión, que tiene una alerta de seguridad o que ha sido revisada. Es conveniente que la farmacia comunitaria pueda tener acceso a esta información. Evitar en todo momento acumular señales de revisión o bloqueo

ver en esta línea DEPRESCRIPCIÓN vs PRACTICAS SEGURAS. Experiencia de un FAP en Galicia. – Fapsgal

Capacidad de “limpiar” las hojas de medicación de aquellas prescripciones de las que hay constancia explícita y conocimiento de que el paciente no debe seguir administrando para evitar la pseudopolimedicación y mantener la calidad de la información asociada a esa hoja de prescripción, tanto para el paciente como para otros profesionales sanitarios, tal y como indica la normativa que regula la receta.

Posibilidad de gestión de la actividad programada en conjunto con otros profesionales para el seguimiento.

CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN

La conciliación de la medicación busca disminuir los errores de medicación que se arrastran en los tránsitos asistenciales, el análisis parte de la medicación previa al ingreso a cambio de nivel asistencial para asegurar este era correcto. El objetivo es obtener una hoja de medicación activa que incluye la medicación de continuación y la nueva generada por el evento clínico que haya provocado el tránsito.

En el proceso de conciliación de la medicación se buscan discrepancias, entre la hoja de prescripción antigua y la nueva, pero lo importante es que el tratamiento actual se corresponda con lo que el paciente realmente debe tomar y en condiciones de seguridad.

No olvidar revisar la adherencia previa al tratamiento, que puede generar incrementos de dosis no justificados o incluso, nuevos tratamientos.

La conciliación es un proceso multidisciplinar en el que suelen intervenir prescriptores de ambos niveles, el personal de enfermería y el farmacéutico para lograr la información correcta sobre la terapia que el paciente se lleva a su domicilio, analizando el grado de comprensión del propio paciente o de su familia

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TUTORIAL SOBRE REVISIÓN Y CONCILIACIÓN DE LA MEDICACION POR EL FARMACEUTICO DE ATENCION PRIMARIA

Conciliación de la Medicación al Alta: Revisión, Algoritmo y Ejemplos de Intervención

Importancia de la conciliación de la medicación al alta hospitalaria

La conciliación de la medicación es una práctica de seguridad del paciente diseñada para disminuir errores de medicación en las transiciones asistenciales (por ejemplo, al ingreso o alta hospitalaria). Consiste en obtener la lista completa de los fármacos que usa un paciente y compararla con la nueva prescripción tras un cambio de nivel asistencial, con el fin de identificar y resolver discrepancias. El objetivo es asegurar que el tratamiento farmacológico que continúa o inicia el paciente tras el alta sea el correcto, seguro y verdaderamente necesario según su situación clínica.

Esta práctica es crucial porque las transiciones asistenciales conllevan alto riesgo de errores: según datos referenciados en Galicia, hasta un 67% de pacientes pueden presentar discrepancias en la medicación registrada en la historia clínica tras cambios asistenciales. Por ello, la conciliación al alta se alinea con iniciativas internacionales de seguridad del paciente, como el reto de la OMS “Medicación Sin Daño” lanzado en 2017. En definitiva, realizar una adecuada conciliación de la medicación mejora la continuidad asistencial y previene eventos adversos, garantizando que el paciente recibe en casa los medicamentos apropiados en dosis e indicaciones correctas.

Programa SERGAS de revisión y conciliación de la medicación en Galicia

En el Servicio Gallego de Salud (SERGAS) se ha implementado un Programa de Revisión y Conciliación de la Medicación al Alta Hospitalaria en Atención Primaria, en coordinación con Atención Hospitalaria. Este programa se enfoca inicialmente en pacientes crónicos polimedicados de edad avanzada (p. ej. ≥75 años) dados de alta de ciertos servicios hospitalarios seleccionados, donde no existía un proceso de conciliación al alta formal. La meta es integrar sistemáticamente la revisión y conciliación de la medicación tras el alta como parte de la atención post-hospitalaria, evitando que errores de prescripción se “arrastren” al domicilio del paciente.

El protocolo establece un proceso estructurado de 8 etapas para realizar la conciliación desde Atención Primaria. En síntesis, se identifica al paciente recién dado de alta, se obtiene su lista completa de medicación previa y al alta, se comparan ambos listados en busca de discrepancias, y se revisa toda la farmacoterapia para evaluar la adecuación de cada medicamento según la nueva situación clínica. Cualquier problema relacionado con medicamentos o discrepancia no justificada se comunica y discute con el médico responsable, llegando a un acuerdo sobre los cambios necesarios. Finalmente, se actualiza la Hoja de Medicación Activa en la historia clínica electrónica (Ianus) y en la receta electrónica, y se proporciona al paciente un plan actualizado de tratamiento por escrito, explicándole los cambios.

Es importante destacar que este programa busca homogeneizar la práctica asistencial tras el alta y mejorar la coordinación entre niveles asistenciales. No se trata de generar documentación burocrática adicional, sino de lograr que la información de alta se integre correctamente en la atención primaria, con continuidad asistencial real. De hecho, en Galicia la Farmacia de Atención Primaria cuenta con más de 25 años de experiencia trabajando junto a los equipos de salud, revisando tratamientos de forma proactiva para optimizar la terapia siempre que sea posible, independientemente del motivo de consulta del paciente. Esta experiencia ha mostrado que, para tener impacto, la conciliación y revisión de la medicación deben ser parte integrada del proceso asistencial habitual, y no una actividad aislada o “colateral”.

Rol del farmacéutico de atención primaria y comunicación en la historia clínica (notas SOIP)

En Galicia, el farmacéutico de atención primaria (FAP) juega un papel central en la conciliación de la medicación al alta. Trabaja de forma colaborativa con médicos de familia y enfermería, participando en equipos multidisciplinares en los centros de salud. Una de sus funciones clave es realizar la revisión farmacoterapéutica del paciente recién dado de alta, aprovechando el acceso completo a la historia clínica electrónica (IANUS) para conocer todos los diagnósticos, tratamientos previos y cambios ocurridos durante el ingreso hospitalario.

La comunicación de las intervenciones del farmacéutico hacia el médico prescriptor se realiza a través de notas clínicas SOIP en IANUS, que forman parte integral de la historia clínica del paciente. SOIP es un formato estructurado de registro (Subjetivo, Objetivo, Impresión o valoración, y Plan de actuación) similar al modelo SOAP. Este formato permite presentar de forma clara la situación del paciente, los hallazgos y la propuesta de intervención. Es fundamental que estas notas queden integradas en el cuerpo de la historia clínica, igual que las entradas de otros profesionales, evitando informes adjuntos o apartados poco visibles. De este modo, la recomendación farmacéutica es fácilmente accesible para el médico en su flujo normal de trabajo, favoreciendo la continuidad de la atención.

Para lograr una comunicación efectiva, el farmacéutico debe usar un lenguaje claro y comprensible para el médico, evitando tecnicismos o abreviaturas que pudieran generar confusión. FAPsGal destaca la necesidad de diferenciar la terminología interna de farmacia de la utilizada al comunicarse con el médico, de forma que el mensaje sea bien entendido y se facilite la toma de decisiones por parte del prescriptor. En la práctica, esto significa explicar la discrepancia o problema de medicación en términos clínicos relevantes (por ejemplo, “duplicidad de anticoagulación”, “omisión de un fármaco cardioprotector necesario”, “dosis no ajustada a función renal”, etc.) y enfatizar el beneficio para la seguridad del paciente de aceptar la propuesta.

Además, el FAP gestiona la comunicación según la urgencia del caso: puede usar interconsultas electrónicas (e-consulta) o citas no presenciales dirigidas al médico (codificadas específicamente como “acto conciliación”) para solicitar la resolución de un problema. Si el asunto es urgente (por ejemplo, un riesgo inminente para el paciente), se contacta al médico inmediatamente, incluso vía telefónica. Todo intercambio y respuesta debe quedar documentado en la historia clínica, de manera que quede constancia de la intervención y de las decisiones tomadas. Esta forma de trabajar asegura agilidad en la comunicación y cierra el círculo de la conciliación: detectar el problema, comunicarlo y lograr la corrección en tiempo y forma.

Algoritmo de conciliación de la medicación al alta en atención primaria (Galicia)

A continuación se presenta un algoritmo de trabajo basado en la forma de trabajar del farmacéutico de atención primaria en Galicia para realizar la conciliación de la medicación al alta hospitalaria, integrando las recomendaciones del programa SERGAS y la experiencia de FAPsGal:

Identificación del paciente diana:

Cada día, revisar la lista de trabajo de “Conciliación al alta” en IANUS para detectar pacientes recién dados de alta que cumplan criterios (por ejemplo, pacientes ≥75 años dados de alta de servicios seleccionados). Si un paciente procede de otra área sanitaria, igualmente iniciará el proceso de conciliación en el centro de salud de destino. Crear (o asociar) el episodio correspondiente en la historia clínica (p. ej. episodio A23.01 de paciente polimedicado) para documentar el proceso.

Obtención del listado completo de medicación al alta:

Recopilar del informe de alta hospitalario y de la Historia Clínica Electrónica todos los medicamentos indicados al egreso, incluyendo aquellos nuevos, suspendidos o modificados durante el ingreso.

Anotar nombre de los fármacos, indicación (motivo de uso), dosis, frecuencia y vía de administración. Esta información conforma la lista de medicación post-alta.

Comparación con la medicación crónica previa:

Revisar la medicación crónica activa del paciente registrada en su historia clínica (antes del ingreso) y compararla contra la lista de altasergas.es.

Identificar discrepancias: por ejemplo, medicamentos previos que faltan en el alta, fármacos nuevos que no estaban antes, diferencias de dosis o duplicidades. Si surgen dudas sobre qué tomaba realmente el paciente en casa (medicación domiciliaria) o sobre cambios no explícitos, contactar al paciente o cuidador para aclarar.

Se puede coordinar una llamada de seguimiento (programa Conecta 72) o realizar una entrevista breve para verificar la adherencia y obtener información adicionalsergas.es. Incluir en la evaluación a otros profesionales si es pertinente (médico de familia, enfermería), especialmente si la información no está clara.

Revisión farmacoterapéutica integral:

Realizar una revisión sistemática y exhaustiva de toda la medicación del paciente, combinando la información clínica disponible y los datos aportados por el paciente en la entrevistasergas.es.

En esta etapa el farmacéutico evalúa la adecuación de cada fármaco en el contexto actual del paciente, no solo las discrepancias formales.

Es decir, verificar criterios de indicación, efectividad y seguridad para cada medicamento: que cada fármaco tenga un propósito claro según la evidencia y situación clínica, que la dosis/frecuencia sean correctas, que no existan interacciones relevantes o duplicidades terapéuticas, y que los medicamentos previamente necesarios no hayan sido omitidos inadvertidamentefapsgal.orgfapsgal.org.

Esta revisión combinada garantiza que la lista final de medicación que deberá tomar el paciente esté optimizada y sea lo más segura posible.

En términos prácticos, el FAP identifica problemas como: medicamento crónico importante no reanudado (omisión injustificada), medicamento duplicado entre lo previo y lo nuevo (duplicidad), tratamiento sin indicación vigente, dosis inapropiada a la función renal o edad, efectos adversos potenciales, etc. (todos estos son ejemplos de discrepancias o problemas a conciliar).

La revisión y conciliación deben realizarse idealmente en las primeras 24-48 horas tras la altasergas.es para corregir errores con rapidez.

Identificación y categorización de discrepancias:

Por cada discrepancia detectada, determinar si se trata de una discrepancia justificada o no justificada.

Una discrepancia es justificada cuando existe una razón clínica válida documentada (ejemplo: el médico decidió suspender un fármaco crónico porque ya no era necesario o indicarlo a otra dosis, lo cual está reflejado en el informe de alta).

En cambio, será una discrepancia no justificada (es decir, un error de conciliación) si no hay explicación clínica para el cambio, omisión o adición. Por ejemplo, omisión de un medicamento necesario que el paciente tomaba crónicamente y no se continuó sin justificación explícitasergas.es, o duplicidad terapéutica al mantener un fármaco previo sumado a uno nuevo del mismo tiposergas.es.

También entradas duplicadas o principios activos redundantes, interacciones graves no tenidas en cuenta, etc. Esta clasificación ayuda a enfocar la intervención en lo realmente problemático.

Plan de intervención y conciliación:

Elaborar un plan para resolver las discrepancias no justificadas. Aquí el farmacéutico concreta qué cambios propone: por ejemplo, reiniciar un medicamento omitido, suspender o inactivar en la receta electrónica un medicamento duplicado o inapropiado, ajustar la dosis de un fármaco, substituir un medicamento por otro más seguro, o monitorizar cierto parámetro si es necesario.

Cada propuesta debe estar respaldada por la revisión realizada y, si es posible, por evidencia o guías clínicas, pero expresada de forma concisa y clara.

El objetivo final de la conciliación es “proponer la mejor opción terapéutica para el paciente” teniendo en cuenta su tratamiento previo, los cambios del ingreso y las nuevas indicaciones médicasfapsgal.org.

Antes de comunicar, el FAP se asegura de tener toda la información lista: listado final de medicación recomendado y justificación breve de cada cambio.

Comunicación de la intervención al médico responsable:

Comunicar de forma proactiva y respetuosa las propuestas al médico que lleva al paciente (usualmente el médico de familia en AP, aunque en algunos casos podría implicar aclaración con el médico hospitalario). En IANUS, el farmacéutico registra una nota SOIP dentro del episodio creado, detallando la situación y las recomendaciones.

Por ejemplo, en la nota describirá brevemente el contexto del alta (Subjetivo: p. ej. motivo de ingreso, patologías relevantes), listará hallazgos clave (Objetivo: p. ej. “Informe de alta indica suspender X e iniciar Y; en HCE figura X aún activo. Paciente confirma que está tomando X porque no tenía claro que debía dejarlo.”), aportará una valoración (Impresión/Interpretación: p. ej. “Posible duplicidad/ error de conciliación: el paciente está en tratamiento duplicado con X e Y, lo que aumenta riesgo de efectos adversos”) y finalmente el plan propuesto (Plan: p. ej. “Se sugiere anular la prescripción de X para evitar duplicidad, manteniendo Y según lo indicado en el alta. Informar al paciente de la suspensión. Solicito valoración y conformidad para proceder”).

Esta estructura facilita que el médico entienda rápidamente el problema y la solución sugerida. Además de la nota, si la resolución es urgente, es recomendable contactar al médico directamente (vía telefónica) para acordar cambios de inmediatosergas.es.

Si no es tan urgente, se puede utilizar una interconsulta electrónica o agendar una cita virtual para conciliación en la agenda del médico, de modo que éste revise la nota y responda en brevesergas.es. La colaboración y diálogo entre farmacéutico y médico en este punto es crítica: la meta es consensuar los cambios necesarios en la medicación.

Muchas veces el médico aceptará la propuesta tras leer la nota, otras veces puede aportar información adicional o plantear alternativas.

Todas las decisiones finales deben quedar reflejadas en la historia clínica, idealmente respondiendo en la misma nota o añadiendo otra nota con la resolución, para dejar rastro de que la discrepancia se resolviófapsgal.org.

Implementación de los cambios:

Una vez acordadas las modificaciones, el médico de familia procede a actualizar las prescripciones en la receta electrónica del pacientesergas.es. Esto implica anular o dar de baja los fármacos que se van a retirar y añadir (o ajustar) las nuevas prescripciones según lo conciliado.

En Galicia, existen ciertos casos en los que el farmacéutico de AP está autorizado a colaborar directamente en esta actualización de la receta electrónica, por ejemplo inactivando medicaciones crónicas que no tienen recetas activas en >6 meses, o aquellas marcadas claramente para suspender en la historia clínica, etc., siempre indicando en la HCE el motivo de la inactivaciónsergas.essergas.es.

Una vez hecho esto, el “árbol de prescripción” del paciente en el sistema deberá reflejar fielmente el plan terapéutico vigente post-alta, sin arrastrar medicación obsoleta ni omitir la necesaria.

Educación al paciente y cierre del proceso:

Finalmente, se entrega al paciente (y/o cuidador) la Hoja de Medicación Activa (HMA) o instrucciones actualizadas de tratamiento, explicándole con detalle cada cambio realizadosergas.es.

Este paso es esencial para asegurar la adherencia y comprensión: se verifica con el paciente que entiende qué medicamentos debe tomar, cuáles se han suspendido y por qué, y qué dosis o pautas han cambiadosergas.es.

Si el paciente muestra dudas o reticencias (por ejemplo, no quiere dejar un medicamento), el profesional refuerza la información sobre la necesidad del cambio y explora las causas de la resistencia, buscando si es posible alternativas aceptablessergas.es.

El proceso de conciliación concluye cuando el paciente sale del centro de salud con un tratamiento claro, seguro y adecuado, y cuando en la historia clínica ha quedado documentado el nuevo plan terapéutico y las intervenciones realizadas.

Se habrá evitado así que errores de medicación del informe de alta se trasladen al domicilio, contribuyendo a la seguridad farmacoterapéutica del paciente.

En resumen, este algoritmo integra la conciliación de la medicación al alta en el flujo de trabajo del equipo de atención primaria, con el farmacéutico como garante de la adecuación y seguridad de los tratamientos. La clave está en la proactividad, la comunicación efectiva (mediante notas SOIP y contacto multidisciplinar) y el seguimiento hasta asegurar que no quedan cabos sueltos en la terapia del paciente después de su alta.

Ejemplos de intervenciones del farmacéutico (notas SOIP) tras conciliación al alta

A continuación se presentan 4 ejemplos hipotéticos de intervenciones registradas por un farmacéutico de atención primaria en forma de nota SOIP, luego de realizar la conciliación de la medicación al alta de un paciente. En cada ejemplo se ilustra el mensaje clave que se desea transmitir al médico prescriptor para facilitar su aceptación de la recomendación. Estas intervenciones están enfocadas en problemas comunes identificados en la conciliación y cómo comunicarlos eficazmente:

Ejemplo 1 – Omisión de medicación importante (prevención secundaria):

• S (Subjetivo): Paciente varón de 78 años con antecedente de infarto de miocardio, recién dado de alta tras neumonía.

• O (Objetivo): En el informe de alta no figura la atorvastatina que el paciente tomaba previamente (prevención secundaria cardiovascular). El paciente confirma en la entrevista que en el hospital le suspendieron “las pastillas del colesterol” y no le indicaron continuarla.

• I (Impresión): Posible omisión injustificada de medicamento crónico cardioprotector. Dada la indicación de estatina de alta intensidad tras IAM, la suspensión parece inadvertida. Riesgo de perder beneficio cardiovascular si no se reinicia.

• P (Plan): Propuesta: Reintroducir atorvastatina 40 mg diario (medicación previa necesaria) para mantener prevención secundaria post-IAM, a menos que exista contraindicación actual.
• Justificación: Evitar evento cardiovascular recurrente (el tratamiento con estatinas es estándar tras un infarto). Por favor, valorar reinicio de atorvastatina en la hoja de tratamiento activosergas.es. Si está de acuerdo, se puede generar de nuevo la prescripción electrónica; el paciente será informado de la importancia de continuarla.

Ejemplo 2 – Duplicidad terapéutica tras el alta:

• S: Paciente de 85 años con fibrilación auricular crónica, ingresado por ICTUS isquémico.
• O: El alta hospitalaria indica iniciar anticoagulación con apixabán 5 mg c/12h. En su tratamiento previo en AP figuraba acenocumarol que no fue discontinuado en el informe. Actualmente, en la receta electrónica del paciente constan ambos anticoagulantes activos.
• I: Discrepancia por duplicidad de anticoagulación. Mantener acenocumarol junto con apixabán es un error de conciliación seriosergas.es que aumenta mucho el riesgo de hemorragias. Se deduce que acenocumarol debió haberse suspendido al iniciar apixabán.

• P: Propuesta: Suspender/inactivar acenocumarol de la lista de medicación activa para eliminar la duplicidad, continuando únicamente con apixabán según pauta de Neurología. Justificación: Evitar riesgo hemorrágico grave por anticoagulación dual.
• Se solicita confirmación para proceder a anular acenocumarol en la receta electrónica. El paciente será instruido para tomar solo apixabán y desechar acenocumarol.

Ejemplo 3 – Ajuste de dosis según indicación actual:

• S: Paciente de 68 años con EPOC e insuficiencia cardíaca, ingresado por descompensación de insuficiencia cardíaca.

• O: Durante el ingreso le intensificaron el tratamiento diurético: el informe de alta indica furosemida 40 mg/12h (antes tomaba 40 mg al día). En la historia clínica de AP todavía figura la dosis previa (40 mg al día) y el paciente comenta que tras el alta siguió tomando solo una pastilla porque no entendió que debía duplicar la dosis.

• I: Discrepancia por dosis no actualizada. Existe riesgo de nueva congestión por estar tomando furosemida en dosis insuficiente respecto a lo indicado para su insuficiencia cardíaca.

• P: Propuesta: Actualizar la posología de furosemida a 40 mg cada 12 horas en la receta electrónica, acorde al plan del alta hospitalaria. Justificación: Garantizar el control óptimo de la insuficiencia cardíaca y prevenir reingresos (la dosis previa se quedó corta para la situación actual). Se sugiere remarcar al paciente la nueva pauta (mañana y tarde) para asegurar la adherencia. Por favor, confirmar y efectuar el cambio de dosis en la hoja de tratamiento.

Ejemplo 4 – Medicación inapropiada que debe descontinuarse:

• S: Paciente mujer de 79 años con demencia leve e inestabilidad, ingresa por fractura de cadera tras caída. Antecedente de insomnio ocasional en AP.

• O: En el alta, Traumatología indica evitar sedantes por el riesgo de caídas. Se observa que en la medicación previa la paciente tenía diazepam 5 mg por las noches “si insomnio”, el cual sigue activo en receta y la paciente lo ha continuado tomando tras volver a casa. No hubo mención explícita en el informe de alta sobre la benzodiacepina.

• I: Posible medicación de riesgo no revisada. La continuidad de diazepam en esta paciente anciana con riesgo de caídas es inadecuada, dado el nuevo contexto (post-fractura) y las recomendaciones de evitarlo. Probable omisión en la conciliación al alta de retirar este fármaco.

• P: Propuesta: Retirar (anular) diazepam 5 mg nocturno del tratamiento activo, dado el riesgo de sedación y nuevas caídas, y considerando que fue una medicación circunstancial. Justificación: Mejora de la seguridad del paciente; eliminar un fármaco potencialmente inapropiado en ancianos (criterios STOPP/Beers).
• Se sugiere valorar medidas no farmacológicas para el insomnio o, si fuera imprescindible, usar alternativas más seguras. Por favor, evaluar esta intervención y confirmar la descontinuación de diazepam. El paciente/cuidadores serán informados del cambio y de las recomendaciones para el sueño sin medicación.

Cada uno de estos ejemplos muestra cómo el farmacéutico plantea la intervención de forma clara, concisa y orientada a la seguridad del paciente, destacando el por qué del cambio propuesto.

Al estructurar la comunicación en la nota SOIP y respaldarla con una justificación clínica sólida, se facilita la respuesta positiva del médico prescriptor.

El médico dispone de la información necesaria (qué ocurre, por qué podría ser un problema y qué solución se propone) y puede apreciar que la recomendación busca mejorar la calidad de la farmacoterapia del paciente.

De esta manera, la colaboración médico-farmacéutico se fortalece, traduciéndose en una mejor atención y en la prevención de eventos adversos por medicamentos en la transición asistencial del alta hospitalaria.