Optimización del uso de opioides en dolor crónico no oncológico: claves prácticas para profesionales

El uso de analgésicos opioides en pacientes sin patología oncológica supone uno de los grandes retos actuales en atención primaria. En este contexto, el Ministerio de Sanidad ha publicado un completo documento técnico que actualiza el abordaje del dolor crónico no oncológico (DCNO), estableciendo algoritmos, recomendaciones y directrices prácticas para un uso racional de opioides.

ACCESO A DOCUMENTO MINISTERIO

¿Por qué es urgente optimizar el uso de opioides en DCNO?

• España registra un aumento progresivo del uso de opioides, especialmente de fentanilo transmucoso en indicaciones no autorizadas.
• Más del 20% de los pacientes con tratamiento crónico no presenta beneficio clínico significativo.
• Los riesgos de abuso, dependencia, hiperalgesia y eventos adversos graves (caídas, sedación, delirium, sobredosis) son muy relevantes, especialmente en pacientes mayores o polimedicados.

Claves clínicas para la toma de decisiones

¿Cuándo no deben utilizarse opioides?

• En dolor crónico primario (fibromialgia, cefaleas tensionales, síndrome de intestino irritable, dolor lumbar inespecífico).
• En pacientes con alto riesgo de abuso (ORT ≥8).
• En presencia de comorbilidades que aumentan el riesgo: IRC grave, insuficiencia hepática descompensada, EPOC, apnea del sueño no tratada, demencia.

Principios de una prescripción responsable

Antes de iniciar

• Confirmar indicación con evidencia de dolor moderado-intenso resistente a otras medidas.
• Pactar objetivos claros con el paciente: reducción EVA ≥30%, mejora funcionalidad, duración limitada.
• Usar formulaciones de liberación inmediata y opioides menores en inicio.

Durante el tratamiento

• Reevaluar a las 4 semanas: Analgesia – Actividad – Adversos – Conductas aberrantes.
• No superar 90-100 mg/día de morfina equivalente (DEM).
• Considerar rotación si hay tolerancia o pérdida de eficacia.

En caso de ineficacia o riesgo

• Activar protocolo de deprescripción progresiva.
• Valorar derivación a unidad del dolor o salud mental.
• Evitar combinaciones de alto riesgo (benzodiacepinas, gabapentinoides, antidepresivos).

Cómo interviene el farmacéutico de atención primaria

• Revisión de seguridad, duplicidades y conductas aberrantes.
• Monitorización periódica: 4A, adecuación posológica, interacciones.
• Educación terapéutica y acompañamiento en deprescripción.
• Coordinación con unidades del dolor y salud mental.

Herramientas clínicas

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1. Criterios de elección del opioide según tipo e intensidad de dolor

Los opioides no son fármacos de primera línea para el manejo del dolor crónico no oncológico. Solo deben considerarse si los tratamientos no farmacológicos y otros analgésicos no opioides han resultado ineficaces, mal tolerados o contraindicados, y cuando el dolor es moderado a severo.

Dolor nociceptivo moderado:

La primera opción es el tramadol o la codeína, combinados con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o paracetamol.

Dolor neuropático o mixto:

Los opioides mayores no están generalmente indicados en el dolor neuropático, salvo en casos de dolor moderado/severo donde hayan fracasado otras opciones de tratamiento.

El tramadol puede usarse como tercera línea o medicación de rescate en dolor neuropático, pero no se recomienda su uso crónico.

El tapentadol ha mostrado cierta eficacia en la neuropatía diabética y lumbalgias con componente neuropático, con una duración máxima de tratamiento de dos años. Es una opción preferente para dolor mixto por su acción dual (agonista µ-opioide e inhibidor de reabsorción de noradrenalina).

Para el dolor neuropático severo mal controlado con tapentadol, se puede considerar la oxicodona.

Dolor intenso refractario:

Si se requiere un opioide fuerte, la morfina oral sigue siendo el opioide de referencia por su costo-efectividad y experiencia de uso. Otros opioides mayores como oxicodona, hidromorfona, fentanilo o metadona se reservan para dolor intenso refractario, siempre con seguimiento estrecho.

Dolor irruptivo en DCNO:

La aparición de dolor irruptivo en DCNO es controvertida y se considera una extrapolación del modelo oncológico. Las formulaciones de fentanilo transmucosa (FTM) no están indicadas en pacientes no oncológicos, debido a su alta potencia y acción rápida que aumentan el riesgo de tolerancia, escalada de dosis, abuso y adicción. Para picos de exacerbación en DCNO, existen alternativas de liberación inmediata como morfina, oxicodona y buprenorfina.

2. Criterios de elección del opioide según comorbilidades

Al elegir un opioide, es fundamental considerar el estado clínico del paciente, sus funciones renal y hepática, y las posibles interacciones farmacológicas.

Edad avanzada (≥ 65 años):

Los pacientes mayores son más vulnerables a la sobredosis y depresión respiratoria. Se recomienda comenzar con dosis iniciales más bajas y realizar una titulación más lenta y una monitorización más frecuente. Para tramadol, iniciar con 12.5 mg/6-8h, y si es mayor de 75 años, ampliar el intervalo.

Insuficiencia o enfermedad renal crónica (IRC):

¿Qué opioide debo elegir? La buprenorfina y el fentanilo transdérmico no requieren ajuste de dosis significativo. La hidromorfona puede utilizarse con precaución, reduciendo la dosis y prolongando el intervalo.

¿Cuál debo evitar? La morfina debe evitarse en IRC severa (FG < 30 ml/min) debido al riesgo de acumulación de metabolitos activos. El tramadol no se recomienda en IRC severa. La oxicodona requiere una reducción de dosis del 50% y extrema precaución en IRC severa. El tapentadol no se recomienda en IRC grave por falta de datos.

¿Qué efecto adverso tengo que evitar con estas comorbilidades? Acumulación de metabolitos activos y toxicidad asociada.

Insuficiencia hepática (IH):

¿Qué opioide debo elegir? Se necesita reducir la dosis de todos los opioides. El fentanilo es bien tolerado en IH moderada/severa. La buprenorfina requiere una dosis inicial del 50% de la habitual.

¿Cuál debo evitar? El tapentadol no se recomienda en IH grave. Morfina y oxicodona requieren una reducción de la dosis habitual del 50%.

¿Qué efecto adverso tengo que evitar con estas comorbilidades? Toxicidad por acumulación de fármaco y riesgo de encefalopatía hepática.

Cardiopatía isquémica / Riesgo de hipotensión:

Preferir formulaciones de liberación controlada y evitar dosis altas iniciales.

Demencia / Riesgo de caídas / Sedación:

Elegir opioides con menor efecto sedante o dosis bajas a intervalos más prolongados. El aumento del riesgo de caídas y fracturas se asocia al uso de opioides.

Comorbilidades psiquiátricas y neurológicas (ej. depresión grave, riesgo de suicidio, TDAH, TOC, esquizofrenia):

¿Cuál debo evitar? No se debe iniciar tratamiento con opioides en pacientes con ideación suicida o trastorno afectivo grave no controlado. Si el paciente presenta un trastorno por consumo activo de alcohol u otras drogas, el tratamiento del DCNO se hará en estrecha colaboración con especialistas en adicciones.

¿Qué efecto adverso tengo que evitar con estas comorbilidades? Mayor riesgo de muerte accidental por sobredosis.

Apnea del sueño:

Valorar cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento. Se recomienda reducir la dosis de opioides al mínimo y supervisar el grado de sedación diurna y depresión respiratoria nocturna.

3. Tabla de potencias y formulaciones recomendadas

Las conversiones de dosis equianalgésicas son estimaciones que no pueden tener en cuenta la variabilidad individual. La dosis diaria total (DEM = dosis equianalgésica de morfina al día) se considera baja (< 40 mg DEM), moderada (41-90 mg DEM) y alta (≥ 91 mg DEM). Dosis por encima de 100 mg DEM duplican el riesgo de muerte, y por encima de 200 mg DEM casi lo triplican. No se justifican dosis superiores a 120 mg DEM al día en DCNO.

Formas farmacéuticas recomendables:

• Liberación inmediata (LI): Para el inicio del tratamiento y titulación de la dosis, o para el control del dolor agudo.
• Liberación prolongada (LP/CR/ER): Una vez alcanzada la dosis mínima eficaz con las formulaciones de liberación inmediata, se debe pasar a LP para el mantenimiento del dolor crónico estable, ya que tienen menor riesgo de adicción.
• Transdérmicos (fentanilo y buprenorfina): Son útiles en pacientes con problemas digestivos o de adherencia. El fentanilo transdérmico se usa como “puente” después de cirugías ortopédicas por su liberación estable y buena adherencia.

4. Estrategias de deprescripción (reducción o interrupción de dosis)

La desprescripción de opioides es crucial cuando los posibles daños superan los beneficios. Debe realizarse de forma gradual e individualizada, con seguimiento y revisión regulares.

¿Cuándo se debe considerar la desprescripción?

Si no hay una mejora general y clínicamente significativa en la función, la calidad de vida o el dolor, o no se alcanzan los objetivos terapéuticos acordados.

Si el paciente experimenta efectos adversos graves o intolerables.

Cuando la causa del dolor se ha resuelto.

En pacientes con alto riesgo de sufrir daños relacionados con los opioides.

Ante la sospecha o signos claros de mal uso, abuso o adicción a opioides.

Cuando el paciente lo solicita.

Si se utilizan dosis superiores a 50 mg DEM al día sin un beneficio claro.

Cuando el tratamiento ha superado los 12 meses sin beneficios claros.

En caso de hiperalgesia inducida por opioides.

¿Cómo realizar la deprescripción?

La reducción debe ser lenta y progresiva para minimizar la sintomatología de abstinencia.

Generalmente, se recomienda disminuir un 5-10% de la dosis de partida cada 1-2 semanas, o un 25% cada 3-4 semanas. Cuando se alcanza un tercio de la dosis inicial, la reducción debe ser más lenta (aprox. 5 mg DEM cada 2-4 semanas). La duración total puede variar de 2 semanas a 4 meses.

Cambiar a un opioide de vida media más larga como metadona o buprenorfina puede facilitar la reducción progresiva, preferentemente bajo supervisión de un servicio de adicciones.

Es crucial informar al paciente sobre los motivos de la reducción, los beneficios esperados y los posibles síntomas de abstinencia, asegurando un apoyo psicosocial adecuado y maximizando el uso de tratamientos no opioides y terapias no farmacológicas.

Si los síntomas de abstinencia no se toleran, se puede detener la reducción temporalmente o hacerla más lenta, pero nunca se debe volver a subir la dosis del opioide.

Se debe evitar la desprescripción en pacientes al final de la vida a menos que esté clínicamente indicado.

5. Efectos adversos comunes y cómo evitarlos

Los efectos adversos son frecuentes (más del 80% de los pacientes) y similares para todos los opioides.

Estreñimiento inducido por opioides (EIO):

• Es casi universal (hasta el 90% de los pacientes) y no se desarrolla tolerancia.
  • Manejo: Es fundamental iniciar profilaxis preventiva desde el inicio del tratamiento con laxantes lubricantes y/o estimulantes. Aumentar el consumo de líquidos y fibra. En casos refractarios, se puede considerar un antagonista periférico (naloxegol).

Náuseas y vómitos:

• Aparecen hasta en el 70% de los pacientes. Tienden a disminuir pasados unos pocos días por el desarrollo de tolerancia.
  • Manejo: Se recomienda pautar antieméticos de forma profiláctica (ej. metoclopramida, domperidona, ondansetrón) durante 3-5 días.

Somnolencia, sedación:

• Pueden ser un problema al inicio del tratamiento o con incrementos de dosis. Tienden a desaparecer al alcanzar una dosis estable.
  • Manejo: Advertir al paciente sobre la peligrosidad de la conducción de vehículos y la realización de actividades de riesgo. Si la sedación es excesiva o se combina con depresores del SNC (ej. benzodiacepinas), se debe reducir la dosis o cambiar a una formulación de liberación más prolongada.

Hiperalgesia inducida por opioides (HIO):

• Un estado paradójico en el que el individuo se vuelve más sensible al dolor.
  • Manejo: Mejora al reducir la dosis de opioides, con su retirada, o con el cambio a otro opioide.

Tolerancia y dependencia física:

• La tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para el mismo efecto) y la dependencia física (síntomas de abstinencia al suspender el fármaco) son fenómenos predecibles con la administración repetida de opioides. No deben confundirse con la adicción.
  • Manejo: La retirada debe ser lenta para evitar o minimizar el síndrome de abstinencia. Se puede apoyar con fármacos adyuvantes para controlar los síntomas de abstinencia (ej. clonidina, ansiolíticos, antiepilépticos).

Depresión respiratoria:

• Es un efecto adverso grave, pero poco frecuente si los opioides se usan apropiadamente.
  • Manejo: El riesgo es mayor en pacientes con insuficiencia respiratoria, uso concomitante de depresores del SNC, dosis altas y titulación rápida en pacientes naive. Es crucial evitar o utilizar dosis mínimas en estos casos.

Hipotensión, sedación cognitiva:

• Riesgo en ancianos y pacientes con demencia.
  • Manejo: Ajustar el intervalo posológico y revisar la comorbilidad cardiovascular y la presión ortostática.

6. Criterios de derivación o de consulta con especialistas en abuso de fármacos

Es crucial identificar a los pacientes con riesgo y saber cuándo derivar.

• Riesgo alto de abuso (Opioid Risk Tool – ORT ≥ 8): Si es posible, se debe evitar el uso de analgésicos opioides; si se utilizan, se requiere un seguimiento más estrecho, dosis muy bajas y evitar el uso a largo plazo.

• Trastorno por consumo activo de alcohol u otras drogas: El tratamiento del DCNO se realizará en estrecha colaboración con especialistas en adicciones. Las unidades específicas de atención a conductas adictivas son el lugar más adecuado. No se debe evitar la desprescripción en estas personas, sino iniciar un tratamiento basado en evidencia.

• Comportamientos aberrantes y señales de alarma de uso inadecuado: Estas incluyen, pero no se limitan a:
  • Alteración de la vía de administración (ej. masticar o calentar parches, inyectar comprimidos machacados).
  • Acceso a opioides por distintas vías (ej. aceptar de amigos, comprar en la calle, obtener recetas de varios médicos).
  • Uso indebido (ej. múltiples aumentos de dosis sin supervisión médica, uso compulsivo).
  • Búsqueda compulsiva de opioides (ej. consultas repetidas por pérdidas de recetas, solicitar aumentos frecuentes de dosis, resistencia a la rotación o disminución de dosis, rechazo sistemático de tratamientos no opioides).
  • Síntomas de abstinencia repetidos.
  • Trastornos concomitantes como adicción o uso nocivo de alcohol u otras drogas no controlados.
  • Problemática sociofamiliar (deterioro o aislamiento social).
  • Signos de alerta temprana de sobredosis (confusión, sedación, habla lenta y confusa).
  • Episodio de intoxicación aguda (sobredosis) u otros efectos adversos graves e intolerables.

• Ineficacia persistente: Si no hay mejora funcional tras un período de 3-6 meses o se utilizan dosis elevadas sin beneficio.

• Dosis muy elevadas: Si el paciente requiere una dosis superior a 120 mg DEM al día, se indica la derivación a la unidad del dolor de referencia. Si las dosis diarias superan los 90 mg DEM, deben estar claramente justificadas.

• Dolor refractario: Si la intensidad del dolor se mantiene por encima de 4 puntos en la escala EVA a pesar de los aumentos de dosis.

• Comorbilidades graves complejas: Como insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca o demencia avanzada que requieran un equipo multidisciplinar o la unidad del dolor.

7. Rol del farmacéutico de atención primaria

El farmacéutico de atención primaria puede tener un papel clave en la gestión segura y eficaz de los opioides, complementando la labor del médico y promoviendo el uso racional de estos fármacos.

Evaluación de riesgos y ajustes de dosis:

Calcular y revisar la Dosis Equivalente de Morfina (DEM) total de cada paciente para identificar dosis por encima del umbral de riesgo de 90 mg/día.

Detectar interacciones farmacológicas, duplicidades en la medicación, y considerar las comorbilidades renales o hepáticas, proponiendo ajustes de dosis o alternativas si es necesario.

Educación y empoderamiento del paciente:

Informar y educar al paciente sobre los riesgos asociados a los opioides, la importancia de seguir las pautas prescritas, cómo almacenar el medicamento de forma segura y cómo identificar signos de tolerancia, dependencia (normales) y diferenciarlos de abuso o adicción (no deseables).

Explicar la importancia de notificar al médico cualquier modificación de las pautas, el registro de la medicación y efectos adversos, y toda la medicación concomitante que esté tomando.

Instruir sobre la administración de naloxona en caso de sobredosis para pacientes con dosis elevadas.

Enfatizar que no se debe proporcionar medicación opioide a terceros.

Coordinación asistencial y monitorización:

Coordinarse activamente con el médico prescriptor y el equipo de atención primaria para comunicar situaciones de riesgo (interacciones, patrones de uso inusuales).

Realizar una monitorización periódica y el seguimiento de las “cuatro A’s”: Analgesia, Actividad/funcionalidad, Efectos Adversos y Conductas Aberrantes.

Intervenir precozmente si hay señales de desviación del uso adecuado.

Gestión de la dispensación:

Asegurar el cumplimiento de los requisitos legales de la receta y de la correcta dispensación.

Utilizar sistemas de dispensación electrónica y asegurar que proporcionen información completa del paciente, sus tratamientos y el historial de prescripciones para identificar riesgos (ej. múltiples prescriptores, dosis y frecuencias no revisadas). – “cuidar lo que el paciente se lleva a casa”

Promover la correcta eliminación de la medicación sobrante en la farmacia para evitar remanentes en el domicilio.

En definitiva, la colaboración entre el médico especialista en analgesia y dolor y el farmacéutico de atención primaria, apoyada por guías claras y herramientas de monitorización, es fundamental para asegurar un uso seguro y eficaz de los opioides en DCNO, maximizando el beneficio para el paciente y minimizando los riesgos asociados.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo están indicados los opioides para el dolor crónico no oncológico (DCNO)?

Los opioides no son el tratamiento de primera línea para ningún tipo de dolor crónico no oncológico y deben considerarse solo cuando los tratamientos no farmacológicos y otros analgésicos no opioides han demostrado ser ineficaces, mal tolerados o contraindicados. Están indicados en casos de dolor moderado a severo que impacta significativamente la funcionalidad y calidad de vida del paciente, y cuando se espera que los beneficios superen los riesgos. Para el dolor nociceptivo, los opioides (como tramadol o codeína) pueden ser una opción de tercera línea, mientras que para el dolor neuropático, tramadol puede usarse como medicación de rescate si los tratamientos de segunda línea fallan, pero no para uso crónico. Es crucial individualizar el tratamiento, considerando siempre un periodo de prueba y monitorización continua.

¿Cuáles son los riesgos asociados al uso prolongado de opioides en DCNO?

El uso prolongado de opioides en DCNO, especialmente a dosis altas o en combinación con otros depresores del sistema nervioso central (como las benzodiazepinas o alcohol), aumenta significativamente el riesgo de efectos adversos. Estos incluyen problemas gastrointestinales (náuseas, vómitos, estreñimiento severo que no desarrolla tolerancia), efectos respiratorios (depresión respiratoria, apnea del sueño), cognitivos (confusión, somnolencia, dificultad de concentración), alteraciones neuroendocrinas (hipogonadismo, disfunción sexual), caídas y fracturas, y neurotoxicidad (hiperalgesia inducida por opioides, síndrome serotoninérgico). Además, existe un riesgo considerable de desarrollar tolerancia, dependencia física y, en algunos casos, adicción. Las dosis superiores a 90 mg de equivalente de morfina al día (DEM) se asocian con un mayor riesgo de sobredosis y adicción, sin ofrecer necesariamente un mayor beneficio analgésico.

¿Qué se debe considerar antes de iniciar un tratamiento con opioides?

Antes de la prescripción de opioides, se debe realizar una evaluación exhaustiva del paciente que incluya:

1. Evaluación del dolor: Tipo (nociceptivo, neuropático o mixto), intensidad (usando escalas como EVA), localización, cronología y cómo afecta la funcionalidad y calidad de vida.
2. Evaluación de tratamientos previos: Tipo, adherencia y eficacia de terapias farmacológicas y no farmacológicas.
3. Evaluación de riesgos: Utilizar herramientas como el “Opioid Risk Tool” (ORT) para predecir el riesgo de abuso y adicción, y considerar comorbilidades (insuficiencia renal o hepática, trastornos psiquiátricos, apnea del sueño) y tratamientos concomitantes que aumenten el riesgo (benzodiazepinas, alcohol, antidepresivos).
4. Establecimiento de objetivos: Pactar objetivos realistas con el paciente, como una reducción del dolor y/o mejora de la funcionalidad de al menos el 30%, y discutir la posibilidad de discontinuación si no se logran.
5. Consentimiento informado: Proporcionar información completa sobre los beneficios y riesgos, incluyendo sobredosis, adicción e hiperalgesia, y obtener el consentimiento del paciente.

¿Cómo se debe iniciar y ajustar la dosis de opioides en pacientes naïve (sin exposición previa)?

Para pacientes sin exposición previa a opioides, se recomienda comenzar con formulaciones orales de liberación inmediata a la dosis efectiva más baja, como 2.5-5 mg de morfina cada 4-6 horas, o 50 mg de tramadol. El ajuste de dosis debe ser lento y progresivo. La morfina oral es el opioide de referencia por su costo-efectividad y experiencia de uso. Se deben evitar las vías transdérmicas (especialmente parches de fentanilo) para la titulación inicial debido al alto riesgo de sobredosis. Una vez alcanzada la dosis mínima eficaz y si el dolor es estable, se puede pasar a formulaciones de liberación prolongada, que tienen un menor riesgo adictivo.

¿Qué es la “deprescripción” de opioides y cuándo está indicada?

La “deprescripción” de opioides se refiere a la reducción o interrupción gradual de la dosis. Está indicada en varias situaciones, como cuando:

• No hay una mejora clínicamente significativa del dolor, la función o la calidad de vida tras un periodo de prueba.
• El dolor se ha resuelto.
• El paciente experimenta efectos adversos graves o intolerables.
• Existe evidencia de mal uso, abuso o adicción.
• El paciente lo solicita.
• Se utilizan dosis superiores a 50 mg DEM sin un beneficio claro.
• Se usan concomitantemente benzodiazepinas o alcohol.
• Hay signos de sobredosis o intoxicación aguda.

El proceso de deprescripción debe ser lento y gradual (5-10% de la dosis inicial cada 1-2 semanas, o 25% cada 3-4 semanas), ajustándose a la respuesta del paciente para minimizar el síndrome de abstinencia.

¿Qué papel juega el farmacéutico en el manejo de opioides?

Los farmacéuticos de atención primaria tienen un rol crucial en el uso racional y seguro de los opioides. Sus responsabilidades incluyen:

• Revisión y cálculo de dosis: Revisar las dosis de equivalente de morfina (DEM) para identificar umbrales de riesgo (ej., >90 mg/día).
• Detección de interacciones y duplicidades: Identificar posibles interacciones farmacológicas, duplicidades de tratamientos o comorbilidades renales/hepáticas, y proponer ajustes al médico.
• Educación al paciente: Informar a los pacientes sobre los riesgos asociados al tratamiento, el uso de naloxona en casos de dosis elevadas, y la importancia de seguir el plan de seguimiento.
• Coordinación y monitorización: Mantener una coordinación estrecha con los equipos médicos, realizar un seguimiento periódico de las “4 A” (analgesia, actividad, efectos adversos y conductas aberrantes) y realizar una intervención temprana si se detectan desviaciones.

¿Qué tipos de dolor crónico no oncológico no deben tratarse con opioides?

Existen tipos de dolor crónico primario para los cuales los opioides no están indicados debido a la falta de evidencia de su eficacia y el alto riesgo de complicaciones. Estos incluyen:

• Dolor visceral crónico primario: Como el síndrome de dolor torácico crónico primario, síndrome de intestino irritable, o dolor pélvico crónico.
• Dolor generalizado crónico: Como la fibromialgia.
• Dolor musculoesquelético crónico primario: Como el dolor lumbar o cervical crónico primario.
• Cefalea crónica o dolor bucofacial crónico primario: Incluyendo migraña crónica, cefalea tensional crónica o síndrome de la boca ardiente.
• Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo I y II.
• Dolor crónico como síntoma principal de trastornos psiquiátricos (depresión, trastorno somatomorfo, ansiedad, trastorno de estrés postraumático), o en pacientes con historial de abuso de alcohol o drogas no controlado.

¿Cómo se monitorea un paciente en tratamiento a largo plazo con opioides?

El seguimiento de pacientes con tratamiento prolongado de opioides (más de 3-6 meses) debe ser integral y periódico, con consultas de seguimiento al menos cada tres meses. La reevaluación debe incluir:

• Dolor, funcionalidad y calidad de vida: Evaluar la efectividad del tratamiento en términos de mejora de estos aspectos.
• Adherencia a las pautas: Confirmar que el paciente sigue las dosis y horarios prescritos.
• Aparición de efectos adversos: Identificar y manejar cualquier efecto secundario.
• Riesgo de uso indebido: Evaluar posibles conductas aberrantes relacionadas con los opioides (p. ej., solicitar recetas anticipadas, múltiples prescriptores, aumento de dosis sin supervisión) utilizando escalas como el COMM (Current Opioid Misuse Measure).
• Reevaluación de la necesidad: Considerar la rotación a otro opioide o la reducción/retirada del tratamiento si la eficacia disminuye, los efectos adversos son inaceptables o si las dosis superan los 90 mg DEM/día sin justificación clara. Si el dolor persiste a pesar de dosis elevadas, se debe considerar la hiperalgesia inducida por opioides o el fracaso del tratamiento.