Las fuentes resaltan la importancia de una correcta evaluación de la función renal por los farmacéuticos de atención primaria para garantizar la seguridad de la terapia farmacológica en pacientes ambulatorios. Se discute la elección entre la Tasa de Filtración Glomerular estimada (TFGe) y el aclaramiento de creatinina (CrCl) para el ajuste de dosis en la insuficiencia renal. Si bien la TFGe es adecuada en la mayoría de los casos, el CrCl, calculado con la fórmula de Cockcroft-Gault, es preferible para ciertos pacientes y medicamentos, como anticoagulantes orales directos, fármacos nefrotóxicos, ancianos y personas con masa muscular extrema, debido al riesgo de sobredosificación y reacciones adversas si se sobreestima la función renal con la TFGe. La interpretación precisa de los parámetros analíticos renales es crucial para la atención farmacéutica.
¿TFGe o aclaramiento de creatinina (CrCl)? Comparativa de fórmulas
La Función Renal en la Revisión de la Medicación ¿Qué fórmula preferimos?
Formación dirigida a Farmacéuticos de Atención Primaria en el uso correcto de pruebas analíticas, en este caso nuestra docencia se centra de la función renal, para la adecuación y optimización del tratamiento farmacológico a través de la revisión de la medicación en el paciente ambulatorio.
Uno de los principales objetivos del Farmacéutico de Atención Primaria es la seguridad de la terapia farmacológica, la prescripción de medicamentos en la insuficiencia renal, supone un elevado número de intervenciones de modificación de dosis o de suspensión del fármaco por contraindicación
“uso de la estimación adecuada de la función renal para evitar el riesgo de reacciones adversas a medicamentos”
Situaciones clínicas donde Cockcroft‑Gault es preferible
Para la mayoría de los pacientes y la mayoría de los medicamentos, la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es una medida apropiada de la función renal para determinar los ajustes de dosis en la insuficiencia renal; sin embargo, en algunas circunstancias, la fórmula de Cockcroft-Gault debe usarse para calcular el aclaramiento de creatinina (CrCl).
Calculadora de función renal (aclaramiento de creatinina)
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Consejos para Farmacéuticos de Atención Primaria y otros profesionales sanitarios:
• Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios de UK (MHRA) ha recibido informes y consultas relacionadas con la elección del cálculo de la función renal que se usa al recetar medicamentos para pacientes con insuficiencia renal.
• Para la mayoría de los medicamentos y para la mayoría de los pacientes adultos de constitución y altura promedio, se debe usar el índice de filtración glomerular (TFGe) estimado para determinar los ajustes de dosis.
• el Aclaramiento de Creatinina (CrCl) se debe calcular utilizando la fórmula Cockcroft-Gault (ver más abajo) para determinar los ajustes de dosis para:
• anticoagulantes orales de acción directa (DOAC)
• si toman medicamentos nefrotóxicos (los ejemplos incluyen vancomicina y anfotericina B)
• personas de edad avanzada (mayores de 75 años)
• en aquellos en extremos de masa muscular (IMC <18 kg / m2 o> 40 kg / m2)
• los que toman medicamentos que se excretan en gran parte por vía renal y tienen un índice terapéutico estrecho, como digoxina y sotalol
• cuando el ajuste de la dosis basado en CrCl es importante y no se proporciona asesoramiento en la monografía British National Formulary (BNF- solo disponible en UK) pertinente, consulte la Ficha Técnica del producto
• reevaluar la función renal y la dosificación del fármaco en situaciones en las que los eGFR y / o CrCl cambian rápidamente, como en pacientes con lesión renal aguda (IRA)
Justificación del uso de TFGe o el aclaramiento de creatinina
La tasa estimada de filtración glomerular (TFGe) y el aclaramiento de creatinina (CrCl) son dos estimaciones de la función renal disponibles para los prescriptores. Los laboratorios clínicos informan rutinariamente la función renal en adultos con base en eGFR normalizado a un área de superficie corporal de 1.73m2. Para la mayoría de las drogas y la mayoría de las situaciones, el eGFR es una estimación aceptable de la función renal.
Sin embargo, eGFR puede sobreestimar la función renal en comparación con CrCL en algunos grupos de pacientes o situaciones clínicas. Esta sobreestimación puede provocar que los pacientes reciban dosis de su medicamento superiores a las recomendadas en relación con su función renal.
Medicamentos que requieren ajuste de dosis según Cockcroft‑Gault
La orientación existente del BNF aconseja a los prescriptores que usen CrCl calculado en lugar de eGFR al iniciar o ajustar la dosis en personas que toman medicamentos nefrotóxicos, pacientes de edad avanzada y pacientes en extremos de masa muscular.
También se debe considerar el CrCl para el ajuste de la dosis de medicamentos que se excretan sustancialmente por vía renal y tienen un índice terapéutico estrecho.
En particular, el CrCl siempre debe usarse para guiar el ajuste de dosis para los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC; apixaban, etexilato de dabigatrán, edoxabán ▼ y rivaroxabán ▼). Se sabe que el uso de eGFR para la dosificación de DOAC aumenta el riesgo de eventos hemorrágicos como consecuencia de sobreestimar la función renal.
Otros medicamentos que se excretan en gran parte por vía renal y tienen un índice terapéutico estrecho incluyen digoxina y sotalol.
Riesgos de usar TFGe en exceso: sobrestimaciones y efectos adversos
MHRA ha recibido informes y consultas sobre sospechas de reacciones adversas a medicamentos relacionadas con el uso de eGFR en lugar de CrCl calculado al prescribir en pacientes con insuficiencia renal. Por ejemplo, hemos recibido un informe de Tarjeta amarilla que proporciona detalles suficientes para describir que la dosis inicial de un DOAC en un paciente anciano se basó en los valores de TFGe. La sospecha de reacción adversa al fármaco fue un evento hemorrágico significativo. La revisión retrospectiva de la función renal en términos de CrCl identificó que la dosis iniciada era demasiado alta para el paciente.
Además, un reciente estudio transversal de datos de 80 médicos generales en UK revisó la aplicación de recomendaciones de prescripción en personas mayores con función renal reducida. La prescripción de medicamentos fuera de las recomendaciones para su uso en pacientes con función renal reducida fue generalizada para los 8 medicamentos analizados.
La dosis prescrita era demasiado alta para la función renal en hasta el 40% de las personas mayores de 65 años y hasta el 80% de las personas mayores de 85 años. El uso de eGFR sobreestimó la función renal en hasta el 28% de los mayores de 65 años y hasta el 58% de los mayores de 85 años.
Cómo interpretar los parámetros renales en pacientes de edad avanzada o con masa muscular extrema
El ejercicio adecuado de la Atención Farmacéutica necesita del conocimiento básico para la interpretación y uso correcto de los parámetros analíticos. Teniendo en cuenta que la mayoría de los laboratorios informan del TFG, debemos ser cuidadosos de informar sobre este dato y realizar los ajustes oportunos.
Gracias por el respeto a nuestras actividades docentes y contenido de ideas que contiene esta web orientada a la mejora de la capacitación del farmacéutico de atención primaria en la revisión de la medicación para la optimización del tratamiento y uso racional del medicamento para una atención farmacéutica de calidad.
Preguntas frecuentes sobre la fórmula Cockcroft-Gault
¿Cuándo se recomienda usar la fórmula Cockcroft-Gault?
Se recomienda en pacientes ancianos, con masa muscular alterada, o cuando se necesite ajustar la dosis de medicamentos con margen terapéutico estrecho.
¿Cuál es la diferencia entre Cockcroft-Gault y TFGe?
Cockcroft-Gault estima el aclaramiento de creatinina y se utiliza para ajustar dosis, mientras que el TFGe evalúa la función renal general. No son intercambiables para todos los fines clínicos.
¿Qué medicamentos requieren ajuste de dosis según Cockcroft-Gault?
Entre ellos se encuentran anticoagulantes orales directos (DOAC), digoxina, sotalol, aminoglucósidos y otros fármacos eliminados principalmente por vía renal.
¿Por qué no siempre es adecuado usar el TFGe?
En algunos casos, como pacientes con masa muscular atípica o edad avanzada, el TFGe puede sobrestimar la función renal y conducir a errores en el ajuste de dosis.