TDAH en el adulto: abordaje clínico y farmacoterapia basada en evidencia

Resumen ejecutivo del TDAH en el adulto

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el adulto es un trastorno del neurodesarrollo que empieza en la infancia, persiste en una proporción importante de pacientes y sólo debe diagnosticarse tras una evaluación clínica completa, con historia evolutiva, corroboración en más de un contexto e impacto funcional clínicamente relevante.

En adultos, el umbral sindrómico DSM-5 exige al menos 5 síntomas de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, con varios síntomas presentes antes de los 12 años; NICE añade que el diagnóstico debe realizarlo un profesional específicamente entrenado y que no debe basarse sólo en escalas. El marco diagnóstico norteamericano sigue el DSM-5 de la APA. 

NICE recomienda lisdexanfetamina o metilfenidato como primera línea; la guía australiana AADPA va en la misma dirección y reserva atomoxetina o guanfacina como segunda línea, con bupropión, clonidina, modafinilo, reboxetina o venlafaxina como opciones de tercera línea en contextos muy seleccionados. 

La síntesis cuantitativa más reciente y de mayor alcance en adultos concluye que sólo los estimulantes y la atomoxetina demostraron eficacia consistente a corto plazo sobre síntomas nucleares del TDAH en valoraciones tanto del paciente como del clínico; la evidencia para calidad de vida y para resultados a medio-largo plazo sigue siendo insuficiente.

La red meta-analítica de 2018 ya había mostrado una jerarquía aproximada de eficacia en adultos encabezada por anfetaminas, seguida de metilfenidato y atomoxetina, mientras que bupropión mostraba una señal más débil y modafinilo no consolidaba superioridad robusta. 

En España, la información regulatoria clave depende de la AEMPS y, cuando procede, de la EMA. Con base en fichas técnicas españolas actuales, los fármacos con mayor relevancia práctica en el adulto son metilfenidato en formulaciones de liberación inmediata y prolongada, lisdexanfetamina y atomoxetina. Guanfacina no debe utilizarse en adultos según la ficha técnica española actual; bupropión y modafinilo no están autorizados para TDAH en España y su eventual uso sería off-label, de tercer escalón o excepcional. 

En términos de seguridad, el mensaje clínico fino es este: no existe indicación de ECG rutinario universal, pero sí de historia cardiovascular dirigida, tensión arterial, frecuencia cardiaca, peso y cribado de riesgo de abuso, psicosis/manía y comorbilidad relevante antes de tratar.

La mayor parte de los fármacos para TDAH elevan discretamente pulso y presión arterial; guanfacina, en cambio, tiende a reducirlos. Los metaanálisis no muestran un incremento global claro de eventos cardiovasculares mayores en todas las edades, pero no excluyen un riesgo modesto en subgrupos vulnerables y obligan a vigilancia, especialmente si hay cardiopatía previa o exposición prolongada a dosis altas. 

De forma general, recordar: diagnóstico clínico estructurado; estimulantes primero; atomoxetina como no estimulante con mejor evidencia; formulaciones de metilfenidato no equivalentes mg a mg entre sí; cautela extrema en TUS, bipolaridad y cardiopatía; y monitorización protocolizada con objetivos funcionales, no sólo sintomáticos. 

Diagnóstico clínico: criterios DSM-5 y recomendaciones NICE

En el adulto, el diagnóstico correcto exige diferenciar TDAH de trastornos que lo imitan o enmascaran: ansiedad, depresión, trastorno bipolar, trastornos por uso de sustancias, trastornos del sueño, efectos de fármacos, secuelas traumáticas, problemas tiroideos y rasgos de personalidad, entre otros.

NICE establece que el adulto sin diagnóstico infantil previo debe derivarse a un especialista entrenado cuando existan manifestaciones típicas que empezaron en la infancia, persisten a lo largo de la vida y causan deterioro al menos moderado en lo psicológico, social, académico u ocupacional. 

La base formal continúa siendo el DSM-5/DSM-5-TR de la APA: en mayores de 17 años se exigen 5 o más síntomas de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, varios síntomas antes de los 12 años, presencia en dos o más contextos y repercusión funcional. NICE, además, recuerda que no debe diagnosticarse sólo con escalas; las escalas ayudan, pero no sustituyen la entrevista clínica, la historia longitudinal y la información de terceros. 

Estrategia terapéutica: qué recomiendan las guías internacionales

En la práctica, el enfoque europeo más sólido y operativo hoy es una combinación de: marco DSM/ICD, guía NICE para secuencia terapéutica y estándares de calidad de evaluación del NIMH? No: NIMH aporta material educativo, pero no directrices de prescripción; para calidad de evaluación en adultos es especialmente útil el estándar AQAS del UKAAN, que insiste en una evaluación extensa, funcional y con discusión postdiagnóstica. 

En cuanto a secuencia farmacológica, NICE es muy claro para adultos:
primera línea: lisdexanfetamina o metilfenidato;
si falla metilfenidato tras 6 semanas a dosis adecuada: cambiar a lisdexanfetamina;
si falla lisdexanfetamina: cambiar a metilfenidato;
si responde a lisdexanfetamina pero no tolera su perfil largo: considerar dexanfetamina;
si no tolera o no responde a ambos estimulantes: atomoxetina;
si sigue refractario: segunda opinión/unidad terciaria. NICE desaconseja guanfacina en adultos sin asesoramiento terciario, y la ficha técnica española actual va más allá: no debe utilizarse en adultos. 

La guía australiana AADPA, resumida también por la revisión CADTH 2024, es congruente con NICE y además operacionaliza un tercer escalón: bupropión, clonidina, modafinilo, reboxetina o venlafaxina, siempre con evidencia de baja o muy baja certeza y en entornos expertos.

Eficacia comparada: estimulantes vs atomoxetina vs off-label

La red meta-analítica de 2025 en más de 100 ECA y más de 14.800 adultos confirmó que estimulantes y atomoxetina son las únicas intervenciones con evidencia consistente de beneficio a corto plazo sobre síntomas nucleares del TDAH en adultos, tanto en autoevaluación como en valoración clínica.

También subrayó dos límites fundamentales: la aceptabilidad/tolerabilidad no es uniforme —atomoxetina salió peor parada que placebo en aceptabilidad— y la evidencia a medio y largo plazo es escasa. 

La red meta-analítica de 2018 sigue siendo muy útil para jerarquizar magnitud del efecto en adultos. Con valoraciones clínicas, las anfetaminas fueron la clase con mayor tamaño del efecto; metilfenidato y atomoxetina quedaron por detrás con magnitudes moderadas; bupropión mostró una señal más incierta y modafinilo no consolidó eficacia robusta.

Un punto fino: las metaanálisis recientes usan sobre todo SMD, OR y discontinuación por efectos adversos, no un NNT universal y estable por fármaco. En TDAH adulto, el NNT depende mucho de la definición de respuesta, la escala empleada y la duración del ensayo; por eso, para estudio avanzado es más seguro memorizar la jerarquía de magnitud del efecto que un NNT único “de manual”. 

La siguiente síntesis resume la señal de eficacia a corto plazo más útil para estudio, priorizando metaanálisis de red recientes. 

Seguridad cardiovascular y psiquiátrica en TDAH adulto

La seguridad cardiovascular exige una lectura matizada. Un gran metaanálisis de estudios observacionales no encontró una asociación estadísticamente significativa entre medicación para TDAH y enfermedad cardiovascular global a través de grupos de edad, pero advirtió que no puede excluirse un aumento modesto del riesgo, sobre todo en taquiarritmias/parada cardiaca y en personas con cardiopatía previa.

En paralelo, la red meta-analítica cardiovascular de 2025 mostró que la mayoría de estos fármacos causan aumentos pequeños de frecuencia cardiaca y presión arterial, mientras que guanfacina tiende a reducirlas. 

En salud mental, la revisión y metaanálisis de 2025 sobre psicosis y bipolaridad con estimulantes encontró que la ocurrencia de síntomas psicóticos o episodios bipolares es heterogénea pero no despreciable, y que las anfetaminas parecen asociarse a mayor riesgo que el metilfenidato. Esto no invalida el uso de estimulantes, pero obliga a cribado previo, consentimiento informado y monitorización estrecha en sujetos con vulnerabilidad afectiva o psicótica. 

Farmacología clínica de los tratamientos disponibles en España

La tabla siguiente resume el núcleo práctico de prescripción. Los datos regulatorios proceden de fichas técnicas españolas vigentes revisadas en CIMA/AEMPS, junto con revisiones mecanísticas y metaanalíticas recientes. 

Metilfenidato: formulaciones, equivalencias y uso clínico

Mecanismo. El metilfenidato es un estimulante que bloquea DAT y NET, aumentando dopamina y noradrenalina sinápticas, sobre todo en circuitos frontoestriados. A diferencia de las anfetaminas, su mecanismo principal es de inhibición de recaptación, no de liberación presináptica masiva. Esto explica parte de su perfil clínico: buena eficacia, inicio rápido y, en términos comparativos, menor carga de “activación” dopaminérgica que algunas anfetaminas. 

Indicaciones y formulaciones. En España existen formulaciones de liberación inmediata y múltiples formulaciones de liberación modificada/prolongada. Para el adulto, son particularmente relevantes:

• Concerta y sus equivalentes tipo OROS;
• Atenza y otras EFG de liberación prolongada de la misma tecnología;
• Rubifen Retard/Prolong;
• Medikinet de liberación modificada.
  Concerta está indicado en niños desde 6 años y adultos; Atenza también contempla adultos; Rubifen Retard ofrece pauta y conversión explícitas para adultos. 

Dosis. En formulaciones tipo OROS, el inicio habitual en adultos no tratados es 18 mg una vez al día, con ajustes semanales y dosis máxima de 72 mg/día. En Rubifen Retard/Prolong, el inicio habitual si no toma metilfenidato es 20 mg/día, con incrementos semanales, hasta una dosis máxima de 80 mg/día en adultos. 

Farmacocinética y práctica de formulaciones. La vida media plasmática del metilfenidato es corta, alrededor de 3,5 horas, pero las formulaciones prolongadas generan perfiles farmacocinéticos distintos. Este punto es crucial: las formulaciones de metilfenidato no deben considerarse mg por mg intercambiables por defecto, porque difieren en tecnología de liberación, pico, duración y efecto de los alimentos.

Concerta y equivalentes OROS deben tragarse enteros; Rubifen Retard declara explícitamente que una dosis única diaria aporta una AUC global comparable a la misma dosis total de IR dos veces al día; Medikinet debe tomarse con o después del desayuno, porque ayunas puede alterar la liberación. 

Intercambiabilidad y equivalencias.:

• IR BID → Rubifen Retard: la ficha técnica admite conversión por igual dosis total diaria, con tabla de equivalencias.
• Concerta/Atenza/otros OROS: pueden ser bioequivalentes dentro de su misma tecnología, pero no deben confundirse con cápsulas bipásicas o formulaciones con efecto alimentario.
• OROS ↔ cápsulas MR: no asumir equivalencia lineal automática.
• Metilfenidato ↔ lisdexanfetamina: no existe equivalencia mg-a-mg validada; el cambio es clínico, no aritmético. 

Efectos adversos. Los más frecuentes son anorexia/pérdida de apetito, insomnio, nerviosismo, cefalea, sequedad de boca, aumento de frecuencia cardiaca y presión arterial. Los clínicamente más importantes son empeoramiento de ansiedad, tics en susceptibles, pérdida ponderal problemática, hipertensión/taquicardia sostenidas y, en raros casos, síntomas psicóticos. NICE recomienda reducir dosis o cambiar tratamiento si hay tics clínicamente relevantes. 

Contraindicaciones y precauciones. La prescripción exige especial cautela en cardiopatía estructural, hipertensión significativa, antecedentes de psicosis/manía, riesgo de abuso o trastorno por uso de estimulantes. No se debe administrar con IMAO y el ECG sólo está indicado si hay banderas rojas cardiovasculares o fármacos concomitantes de riesgo. 

Lisdexanfetamina: perfil farmacológico y posicionamiento

Mecanismo. La lisdexanfetamina es un profármaco de dexanfetamina. Comparte con metilfenidato el aumento de catecolaminas, pero las anfetaminas añaden un componente de liberación presináptica y alteración del tráfico de transportadores/vesículas que ayuda a explicar su mayor tamaño de efecto medio en adultos en los análisis de red. En clínica, esto se traduce a menudo en mayor potencia aparente, pero también en mayor necesidad de vigilar insomnio, activación, ansiedad, abuso y síntomas psicóticos/maniformes. 

Indicación y formulaciones en España. Elvanse Adultos está indicado en adultos con TDAH con síntomas preexistentes en la infancia. La ficha técnica insiste en que no está indicado para todos los adultos y que hay que valorar gravedad, cronicidad, potencial de abuso/mal uso y respuesta a tratamientos previos. En la práctica española existen 30, 50 y 70 mg en la familia Elvanse Adultos y EFG. 

Dosis. La dosis máxima recomendada es 70 mg/día. En insuficiencia renal grave la dosis máxima no debe superar 50 mg/día y en diálisis puede requerirse aún menos. No hay ensayos específicos en insuficiencia hepática. 

PK e interacciones. La ficha técnica indica que la lisdexanfetamina no es un inhibidor relevante de las principales isoenzimas CYP y no muestra efectos clínicamente significativos sobre sustratos CYP1A2, 2D6, 2C19 o 3A, aunque la dexanfetamina puede comportarse como inhibidor débil de CYP2D6. Importa mucho la excreción urinaria dependiente de pH: la acidificación de la orina acelera la eliminación; la alcalinización la enlentece, pudiendo prolongar exposición.

Contraindicaciones y advertencias. Está contraindicada con IMAO o hasta 14 días tras suspenderlos, en hipertiroidismo/tirotoxicosis, agitación, enfermedad cardiovascular sintomática, arteriosclerosis avanzada, hipertensión moderada-grave, glaucoma y feocromocitoma. Tiene potencial de abuso y dependencia; la ficha técnica recuerda que este riesgo puede ser mayor en adultos. 

Efectos adversos. Los más frecuentes son insomnio, disminución del apetito, pérdida de peso, sequedad de boca, taquicardia, ansiedad, cefalea e irritabilidad. Los más importantes para retirada o derivación son dolor torácico, síncope, hipertensión mantenida, psicosis, manía, abuso, empeoramiento marcado de ansiedad o pérdida ponderal clínicamente relevante. El metaanálisis de 2025 sobre psicosis/bipolaridad obliga a una vigilancia especialmente cuidadosa si existe historia personal o familiar. 

Atomoxetina: alternativa no estimulante de referencia

Mecanismo. La atomoxetina es un inhibidor selectivo del transportador de noradrenalina (NET). Aumenta noradrenalina y, de forma indirecta, dopamina en corteza prefrontal, donde la dopamina depende en gran medida del NET. Su inicio es más lento que el de los estimulantes; no alcanza la “latencia de 30–60 minutos”, sino que suele requerir semanas para consolidar respuesta.

Posición clínica. Es el no estimulante con mejor evidencia en adultos. NICE lo reserva a quienes no toleran o no responden a metilfenidato y lisdexanfetamina tras ensayos adecuados. Es especialmente útil cuando el riesgo de abuso, mal uso o desvío inclina la balanza contra estimulantes, o cuando el perfil clínico sugiere que interesa evitar un fármaco controlado. 

Dosis. En adultos, el tratamiento se inicia con 40 mg/día, se mantiene al menos 7 días antes de escalar, y la dosis de mantenimiento recomendada es 80–100 mg/día, con máximo de 100 mg/día. Es una perla clásica de oposición que la respuesta no debe juzgarse demasiado pronto. 

PK. La semivida media es de 3,6 horas en metabolizadores rápidos y de 21 horas en metabolizadores lentos de CYP2D6. Con inhibidores potentes de CYP2D6 —fluoxetina, paroxetina, quinidina, terbinafina— la exposición puede aumentar 6–8 veces, lo que justifica subir más despacio y, en ocasiones, acabar con dosis finales menores. En insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B), reducir al 50%; en Child-Pugh C, al 25%. En insuficiencia renal terminal puede usarse pauta habitual, aunque con mayor exposición sistémica. 

Seguridad específica. La atomoxetina puede aumentar modestamente pulso y presión arterial, con cambios más marcados en un subgrupo de adultos. Debe usarse con precaución si hay prolongación congénita o adquirida del QT, antecedentes familiares de QT largo o combinación con fármacos que prolongan QT o inhiben CYP2D6.

La ficha técnica también advierte sobre comportamiento suicida, aunque en adultos los ECA no mostraron diferencias frente a placebo; sí obliga a vigilar empeoramiento clínico. Entre RAM graves poco frecuentes están hepatitis/daño hepático, fallo hepático agudo, convulsiones, priapismo y fenómeno de Raynaud. 

Cuándo preferirla. Es razonable considerarla antes que un estimulante cuando hay:

• riesgo importante de abuso/desvío,
• necesidad de evitar fármaco controlado,
• mal control con ambos estimulantes,
• insomnio/anorexia inaceptables con estimulantes,
• ansiedad o labilidad emocional donde se quiere evitar una activación rápida, aunque la ansiedad no es una indicación formal per se.
  Debe explicarse al paciente que la respuesta puede tardar varias semanas y que el fracaso no debe declararse en la primera semana. 

Guanfacina de liberación prolongada

Mecanismo. Guanfacina es un agonista alfa-2A adrenérgico postsináptico, con acción prefrontal que fortalece redes ejecutivas y reduce distractibilidad e impulsividad. Ese perfil la diferencia claramente de estimulantes y de atomoxetina. 

Situación en España. la ficha técnica española actual de Intuniv indica que no se ha establecido la seguridad y eficacia en adultos y personas de edad avanzada con TDAH y, por tanto, no debe utilizarse en este grupo de edad. NICE sólo contempla su posible uso adulto con asesoramiento terciario, pero la realidad regulatoria española actual es más restrictiva. 

Interacciones y RAM. Tiene una fuerte impronta sedante/cardiovascular: somnolencia, sedación, hipotensión y bradicardia, particularmente al inicio o al subir dosis, y exige control semanal durante la titulación en la FT. Interactúa con el metabolismo CYP3A4 y no debe administrarse con zumo de pomelo. Aunque clínicamente muy interesante en población pediátrica o en adultos seleccionados fuera de ficha en otros países, no es una opción estándar para el TDAH adulto en España hoy. 

Fármacos off-label: bupropión, modafinilo y limitaciones

Bupropión

Estatus clínico. Bupropión no está autorizado para TDAH en España; sus indicaciones regladas son depresión mayor y deshabituación tabáquica según formulación. Las guías lo sitúan, en el mejor de los casos, como tercer escalón off-label cuando fallan o no son viables estimulantes y atomoxetina. El metaanálisis Cochrane de 2017 sugiere un beneficio pequeño con evidencia de baja calidad. 

Mecanismo y dosis. Actúa como inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina. En la FT de depresión, la pauta es 150 mg/día y, si no mejora tras 4 semanas, 300 mg/día. La forma es de liberación modificada; debe tragarse entera y no triturarse ni masticarse porque aumenta el riesgo de convulsiones. 

PK e interacciones. Se metaboliza sobre todo por CYP2B6 y es inhibidor de CYP2D6. Esto importa mucho en la vida real: puede elevar niveles de fármacos metabolizados por 2D6 y reducir formación de endoxifeno con tamoxifeno. También hay notificaciones poscomercialización de síndrome serotoninérgico si se combina con ISRS/IRSN. 

Cuándo pensarlo. Puede tener interés si coexisten TDAH y depresión o necesidad simultánea de apoyo en tabaquismo, pero siempre recordando que la evidencia anti-TDAH es claramente peor que la de estimulantes y atomoxetina.

Su principal limitación en OPE y práctica es el riesgo convulsivo dosis-dependiente: está contraindicado en trastorno convulsivo actual o previo, bulimia/anorexia, cirrosis hepática grave, tumor SNC, retirada brusca de alcohol o benzodiacepinas y uso concomitante de otros preparados con bupropión. 

Modafinilo

Estatus clínico. En España, modafinilo está autorizado sólo para narcolepsia en adultos. La AEMPS lo restringió hace años a esa indicación tras reevaluación beneficio-riesgo. En TDAH adulto, su uso sería off-label y hoy no dispone de una base comparable a la de estimulantes o atomoxetina. 

Evidencia. Las síntesis comparativas modernas no lo sitúan entre las opciones con eficacia robusta demostrada en adultos. Si aparece en guías, es como tercera línea muy débil o solamente en contextos expertos y con mucha prudencia. 

Seguridad. Contraindicado en hipertensión moderada/grave no controlada y arritmias cardiacas. La FT subraya el riesgo de erupciones cutáneas graves y de hipersensibilidad multiorgánica, así como la necesidad de suspenderlo ante los primeros signos de rash.

Comorbilidades clave: TUS, bipolaridad, ansiedad y TOC

Cardiovascular

La regla práctica es sencilla: no ECG universal, sí valoración cardiovascular seria. NICE exige historia clínica, medicación concomitante, peso, pulso, presión arterial y evaluación cardiovascular basal; el ECG sólo se recomienda si hay cardiopatía congénita, cirugía cardiaca, muerte súbita familiar precoz sugerente, síncope de esfuerzo o por sobresalto/ruido, palpitaciones súbitas regulares, dolor torácico sugestivo, signos de insuficiencia cardiaca, soplo o hipertensión del adulto. Después, pulso y presión deben monitorizarse antes y después de cada cambio de dosis y cada 6 meses. 

Orientación de elección

• Si hay cardiopatía estructural significativa, QT largo, hipertensión difícil o arritmia: evitar decisiones precipitadas; valorar cardiología y ponderar si un no estimulante es preferible.
• Si el riesgo cardiovascular es bajo y se requiere rapidez/alta eficacia: el estimulante sigue siendo el estándar.
• Atomoxetina no es “cardio-neutra”: también sube pulso y presión, y exige la misma seriedad.
• Guanfacina baja presión/pulso, pero en España no debe usarse en adultos. 

Riesgo de abuso, desvío y trastorno por uso de sustancias

En adultos con TUS actual o pasado, el mensaje ha evolucionado desde el miedo absoluto a una posición más matizada. NICE pide cautela con estimulantes si hay riesgo de desvío y desaconseja formulaciones IR o de fácil manipulación si existe riesgo de uso indebido.

La revisión de 2025 sobre ADHD y SUD sugiere que la historia no es binaria: algunos datos apoyan el uso de formulaciones de acción prolongada en sujetos bien seleccionados, mientras que atomoxetina puede ser útil cuando se quiere minimizar potencial reforzador. 

La guía española de patología dual aporta mensajes finos que conviene conocer:

• en alcohol, atomoxetina mejoró síntomas de TDAH en un ECA, sin demostrar beneficio consistente sobre consumo;
• en cannabis, la evidencia es muy débil y no apoya recomendar atomoxetina para reducir consumo;
• en cocaína, no se recomienda metilfenidato para mejorar síntomas, consumo ni retención, aunque parece seguro en los ensayos disponibles;
• en nicotina, la guía sí apoyó metilfenidato para síntomas de TDAH, pero no lisdexanfetamina, ni tampoco para mejorar consumo o retención.
  La certeza de evidencia fue baja o muy baja en varios apartados, por lo que estas recomendaciones deben leerse como prudentes, no como definitivas. 

Aplicación práctica. En TUS activo no controlado, suele ser razonable priorizar:

• formulaciones prolongadas frente a IR;
• controles estrechos, pocas unidades por dispensación y revisión de adherencia;
• objetivos funcionales verificables;
• coordinación estrecha con adicciones/salud mental;
• y plantear atomoxetina cuando el riesgo de mal uso sea alto. 

Bipolaridad, psicosis y afectividad

Con bipolaridad comórbida, el principio rector es: estabilizar primero el trastorno bipolar. NICE ordena detener medicación para TDAH durante episodios psicóticos o maníacos agudos y reconsiderar su uso después de resolver el episodio, ponderando riesgos y beneficios. Los datos observacionales muestran que el metilfenidato en monoterapia puede aumentar el riesgo de manía al inicio en pacientes bipolares; el riesgo parece menor o distinto cuando existe cobertura con estabilizadores del ánimo. 

Orientación práctica.

• Bipolar no estabilizado: no iniciar estimulantes.
• Bipolar estabilizado: si el TDAH sigue generando discapacidad, puede valorarse tratamiento, mejor con seguimiento psiquiátrico estrecho; metilfenidato suele percibirse como algo más “prudente” que anfetaminas si preocupa el riesgo psicótico/maniforme, aunque la evidencia no es absoluta.
• Atomoxetina no está libre de riesgo de activación; la literatura sugiere un riesgo probablemente menor, pero no nulo. 

TOC

La evidencia en TDAH+TOC es limitada y mucho menos robusta que en depresión, ansiedad o TUS. La revisión de 2019 y algunos casos posteriores sugieren que tratar uno de los dos trastornos ignorando el otro puede empeorar el funcionamiento global; el abordaje más razonable es tratar de forma simultánea y escalonada el TOC con ISRS/terapia de exposición y prevención de respuesta, y el TDAH cuando éste siga siendo clínicamente relevante.

Los estimulantes pueden empeorar la obsesividad en algunos pacientes, pero no de forma uniforme; también hay casos y series donde mejorar el control atencional facilita la terapia del TOC. 

Ansiedad y depresión

La presencia de ansiedad o depresión no obliga, por sí sola, a abandonar el algoritmo habitual. NICE no cambia la elección sólo por coexistencia de ansiedad, tics o autismo. Sin embargo, desde un prisma clínico fino, si el paciente tiene ansiedad prominente, insomnio importante o temor intenso a un estimulante, la atomoxetina puede ser una opción razonable, especialmente si se asume su inicio más lento. En depresión comórbida, bupropión puede atraer por lógica farmacológica, pero su evidencia específica anti-TDAH sigue siendo claramente inferior. 

Embarazo, lactancia y edad avanzada

En embarazo, la evidencia ha mejorado, pero sigue siendo imperfecta. Revisiones y metaanálisis recientes no encuentran un aumento claro de malformaciones congénitas o aborto con metilfenidato o atomoxetina; además, nuevos datos poblacionales no muestran incremento de trastornos del neurodesarrollo en descendencia con exposición intraútero a metilfenidato, anfetaminas o atomoxetina. Aun así, la decisión debe individualizarse con psiquiatría/obstetricia, sopesando gravedad funcional, antecedentes y alternativas no farmacológicas. 

En edad avanzada, la evidencia es escasa. La revisión específica en mayores de 50 años señala falta de ECA controlados, posible beneficio en algunos pacientes, pero con necesidad de dosis bajas, titulación lenta y vigilancia cardiovascular intensificada. En otras palabras: el TDAH puede persistir, pero el estándar de evidencia en mayores es mucho peor que entre 18 y 50 años. 

Seguimiento clínico y monitorización en Atención Primaria

La monitorización del adulto con TDAH tratado no debe limitarse a “si mejora la concentración”. Debe incluir síntomas, funcionalidad, seguridad y uso apropiado. Un esquema robusto y defendible en AP/Salud Mental sería:

• Basal: historia psiquiátrica, bipolaridad/psicosis, TUS, sueño, comorbilidad médica, medicación concomitante, peso/BMI, TA, FC, evaluación cardiovascular, y ECG sólo si hay banderas rojas cardíacas o fármacos de riesgo; documentar además objetivos funcionales concretos.
• Titulación: revisión cada 1–3 semanas según fármaco, con pulso/TA, apetito, insomnio, ansiedad, irritabilidad, adherencia y posible mal uso.
• Mantenimiento: pulso/TA cada 6 meses; peso/BMI si hay cambio ponderal; revisión periódica del beneficio funcional y de la necesidad de continuar. 

Para medir efectividad conviene combinar una escala sintomática y una funcional.

La ASRS tiene buen rendimiento como instrumento de cribado/seguimiento; la CAARS y escalas afines son de uso frecuente en ensayos y ámbitos especializados; la CGI-S/CGI-I aporta una lectura global de gravedad/cambio; y la WFIRS añade la información que a menudo se pierde en consulta: si el paciente está trabajando mejor, gestionando mejor el tiempo, reduciendo accidentes relacionales o mejorando autocuidado. En preparación OPE, recordar que se trata el deterioro funcional, no sólo la puntuación de síntomas. 

Manejo de efectos adversos en la práctica clínica

Insomnio. 

Primera medida: revisar horario, cafeína, alcohol, nicotina, y si procede pasar a formulación menos tardía o reducir dosis. Si el problema es por formulación, conviene a menudo cambiar tecnología de liberación antes que abandonar todo el tratamiento.

Pérdida de apetito o peso.

Reforzar desayuno/cena, priorizar dosis matinal, valorar formulación más corta o reducción de dosis; si persiste y es clínicamente relevante, cambiar tratamiento. NICE pide valorar el BMI del adulto si hay cambio ponderal por medicación. 

Ansiedad, irritabilidad, activación. 

Verificar sobredosificación, comorbilidad ansiosa o afectiva no reconocida, interacción con cafeína/otros estimulantes y horas de sueño. Si la activación es sostenida, cambiar de molécula o reconsiderar el diagnóstico/comorbilidad. 

Hipertensión o taquicardia sostenidas. 

Si hay FC en reposo >120, arritmia o incremento clínicamente significativo repetido de TA/FC, NICE recomienda reducir dosis y derivar a médico de adultos/cardiología según el caso. 

Convulsiones.

Suspensión inmediata y evaluación urgente. El punto de mayor riesgo farmacológico, por ficha técnica, aparece con bupropión, donde el riesgo es abiertamente dosis-dependiente. 

Sospecha de psicosis o manía.

Suspender medicación para TDAH y derivar/coordinar con psiquiatría de forma urgente. 

Rash importante o signos de hipersensibilidad. 

Especialmente relevante con modafinilo; también considerar daño hepático o reacción sistémica con atomoxetina si aparece ictericia, coluria o hepatitis. 

Estrategias de cambio de tratamiento y deprescripción

No hay una única “fórmula oficial” para deprescripción del tratamiento del TDAH adulto, lo que sí es sólido es lo siguiente:

• si no hay mejoría funcional significativa tras un ensayo adecuado —por ejemplo, 6 semanas a dosis adecuada de cada estimulante según NICE— se debe cambiar de clase o derivar;
• si aparecen efectos adversos importantes, abuso, embarazo no planificado con reevaluación, psicosis/manía o complicación cardiovascular sustancial, debe suspenderse o replantearse el tratamiento;
• en tratamiento estable y efectivo, puede valorarse periódicamente si sigue siendo necesario, pero la decisión debe individualizarse según discapacidad residual y preferencias del paciente. 

En la práctica, con metilfenidato y lisdexanfetamina suele hacerse transición clínica hacia otra molécula sin asumir equivalencias mg-a-mg; con atomoxetina hay que respetar su latencia más lenta y no precipitar retiradas por “falso fracaso precoz”. Con guanfacina, por su perfil cardiovascular, la retirada debe planificarse con más prudencia que la de un estimulante, pero en España esto afecta muy poco al adulto porque no debe usarse en esta edad. 

Cuándo debe derivarse de forma urgente desde Atención Primaria

Debe existir un umbral bajo de derivación urgente/semirrápida si aparece cualquiera de los siguientes escenarios:

• psicosis, manía, ideación suicida nueva o claramente agravada;
• síncope, dolor torácico, disnea de esfuerzo, palpitaciones paroxísticas, arritmia o hipertensión marcada;
• convulsiones;
• rash severo o sospecha de hipersensibilidad sistémica;
• abuso, desvío o pauta compulsiva;
• hepatotoxicidad clínica con atomoxetina. 

Puntos finos de examen OPE y limitaciones de la evidencia

Uno. El TDAH adulto no se diagnostica “por ASRS positiva”. Se diagnostica con historia evolutiva, clínica, repercusión funcional y exclusión razonable de mimics. 

Dos. En adultos, las guías priorizan estimulantes; entre los no estimulantes, la única opción con evidencia claramente consolidada es atomoxetina. 

Tres. El efecto del estimulante es rápido; el de atomoxetina es gradual. No confundir mal latencia con ineficacia. 

Cuatro. El metilfenidato no es un único fármaco “fungible” entre presentaciones. OROS, cápsulas MR y formulaciones con dependencia de alimentos no son intercambiables mg por mg sin mirar la ficha técnica. 

Cinco. En España, guanfacina no debe utilizarse en adultos; bupropión y modafinilo son off-label para TDAH y deben quedar en escalones expertos y muy seleccionados. 

Seis. El cribado cardiovascular no significa ECG universal. Significa buen juicio clínico y monitorización protocolizada de TA/FC. 

Siete. En TUS, bipolaridad o riesgo psicótico, el tratamiento no está prohibido por definición, pero sí exige un nivel más alto de selección, documentación, coordinación y seguimiento.

Ocho. La evidencia más robusta en adultos sigue siendo corto plazo. La mejoría sintomática está mejor demostrada que la mejoría en calidad de vida o en resultados funcionales duros a largo plazo. Por eso el seguimiento debe medir función laboral,

Persisten varias limitaciones relevantes:

hay poca evidencia comparativa directa cabeza a cabeza entre estimulantes; los datos a largo plazo siguen siendo insuficientes en RCT; el papel de bupropión, modafinilo y otros off-label es de baja certeza; la evidencia en ancianos es muy escasa; y en comorbilidades complejas como TOC o bipolaridad gran parte de la toma de decisiones se apoya en series, cohortes y juicio clínico experto más que en ECA específicamente diseñados. Estas limitaciones no invalidan el tratamiento, pero sí obligan a una prescripción más reflexiva y menos automatizada. 

En síntesis clínica: 

si el diagnóstico es sólido, el paciente está bien caracterizado y el seguimiento es serio, los estimulantes siguen siendo la herramienta farmacológica con mejor rendimiento global en TDAH adulto; atomoxetina es la alternativa no estimulante de referencia; y el resto pertenece a escenarios expertizados, no a la rutina indiscriminada. 

TEST AUTOEVALUACIÓN (SOCIOS)

VÍDEO: TDAH en adultos: tratamiento, fármacos y riesgos (guía clara y actual)