Evidencia científica actualizada sobre el uso de probióticos en aplicaciones clínicas

Los probióticos se definen clásicamente como microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud del huésped. Suelen ser bacterias ácido-lácticas de los géneros Lactobacillus (ahora algunos reclasificados como Lacticaseibacillus), Bifidobacterium, o la levadura Saccharomyces boulardii, entre otros.

En esta revisión clínica actualizada, dirigida a profesionales de farmacia de atención primaria, medicina y equipos multidisciplinares, analizamos la evidencia científica más reciente sobre el uso de probióticos en la práctica clínica (2020-2025). Evaluamos las principales cepas con datos sólidos, sus indicaciones en atención primaria, dosis recomendadas, seguridad y limitaciones, así como su integración en estrategias de uso racional del medicamento.

A lo largo del artículo encontrarás:

• un resumen ejecutivo “TL;DR”‌ con los hallazgos clave.
• comparativas entre cepas, poblaciones y eficacia.
• tablas de evidencia con nivel de recomendación.
• casos clínicos reales aplicados a la farmacia comunitaria y de AP.

Objetivo: que el farmacéutico clínico se convierta en referente del uso informado de probióticos, y que este contenido le permita tomar decisiones basadas en evidencia, mejorar la adhesión terapéutica y participar activamente en equipos de salud y programas PROA

Diarrea asociada a antibióticos (DAA)

La diarrea asociada a antibióticos (DAA) ocurre cuando el tratamiento antibiótico altera el equilibrio de la microbiota intestinal, reduciendo la diversidad bacteriana y permitiendo sobrecrecimiento de patógenos o alteraciones metabólicas que provocan diarrea. Hasta un 30% de pacientes en antibioterapia pueden desarrollar DAA, siendo más frecuente en extremos de edad (niños pequeños y mayores de 65 años) y con ciertos antibióticos (p. ej., aminopenicilinas).

Evidencia de eficacia de probióticos

Numerosos ensayos clínicos y metaanálisis demuestran que administrar probióticos junto con los antibióticos reduce significativamente el riesgo de DAA. Se estima una reducción relativa de alrededor del 50% en la incidencia de diarrea.

Por ejemplo, una revisión Cochrane en población pediátrica encontró que la DAA ocurrió en 8% de los niños que tomaron probióticos vs 19% en el grupo control, lo que implica que aproximadamente uno de cada 9 niños tratados con probióticos evitará un episodio de diarrea (NNT ≈ 9). Este efecto profiláctico es más claro en niños y adultos jóvenes, mientras que en ancianos (>65 años) la evidencia sugiere menos beneficio.

Entre las cepas más respaldadas para prevenir DAA se destacan Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) y la levadura Saccharomyces boulardii.

Un metaanálisis (12 ensayos, n=1.499) halló que LGG (dosis 10^8–10^10 UFC/día por ≥10 días) redujo la incidencia de DAA de 22,4% a 12,3%. El efecto fue estadísticamente significativo en niños (hasta 71% menos riesgo con ~10 mil millones de UFC/día de LGG) y una tendencia favorable en adultos.

De forma similar, S. boulardii en 21 ensayos (n=4.780) redujo la DAA de ~17–21% a ~8–9% tanto en adultos como en niños, sin una clara relación dosis-respuesta. Importante: para maximizar eficacia, se recomienda iniciar el probiótico dentro de los 1–2 primeros días de antibiótico y continuar durante al menos la duración de la terapia.

Un beneficio adicional clínicamente relevante es la prevención de la diarrea por Clostridioides difficile (patógeno asociado a antibioterapia). Un metaanálisis de 31 estudios (casi 9.000 pacientes) mostró que coadministrar probióticos con antibióticos reduce ~60% el riesgo de diarrea por C. difficile (riesgo relativo ~0,40). El efecto fue más pronunciado en pacientes con riesgo basal alto de C. difficile (>5%).

Así, el uso de probióticos puede considerarse especialmente en situaciones de alto riesgo (hospitalización prolongada, antibióticos de amplio espectro, etc.) para prevenir colitis por C. difficile.

Cepas, dosis y seguridad

Las cepas con evidencia más sólida en DAA son LGG y S. boulardii, típicamente a dosis ≥5×10^9 UFC/día.

Algunas combinaciones de Lactobacillus + Bifidobacterium también han mostrado eficacia en estudios, pero los datos son menos consistentes. La mayoría de las guías sugieren utilizar aquellas cepas probadas clínicamente.

En niños, un panel de la ESPGHAN (2023) recomienda LGG o S. boulardii (≥5 mil millones UFC/día) iniciados junto con el antibiótico, sobre todo en pacientes con factores de riesgo para DAA.

En adultos ambulatorios también se sugiere su uso profiláctico dado el buen perfil de seguridad. Los efectos adversos de probióticos son generalmente leves (flatulencia, distensión).

Sin embargo, en pacientes severamente inmunocomprometidos o críticos se han descrito raros casos de infecciones por la propia cepa probiótica (p. ej., fungemia por S. boulardii o sepsis por Lactobacillus).

Por ello, en UCI, pacientes con catéteres venosos centrales, trasplantes, etc., el uso de probióticos debe evaluarse con cautela, ponderando riesgo-beneficio.

En resumen, la evidencia actual respalda el uso de probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos, especialmente en pediatría y adultos jóvenes, usando cepas específicas (LGG, S. boulardii) a dosis adecuadas.

Esto puede traducirse en menos interrupciones de tratamiento, menor deshidratación y, en entornos hospitalarios, potencialmente menor transmisión de C. difficile. Siempre se debe elegir un producto de calidad que garantice la viabilidad y pureza de la cepa indicada.

Síndrome de intestino irritable

El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional digestivo caracterizado por dolor o molestia abdominal recurrente, hinchazón y alteraciones en el hábito deposicional (diarrea y/o estreñimiento).

Su fisiopatología es compleja y multifactorial; en los últimos años se ha implicado la interacción microbiota-intestino-cerebro como un factor importante. De hecho, se han detectado alteraciones en la microbiota de pacientes con SII, con menor abundancia de Lactobacillus y Bifidobacterium y aumento de bacterias proinflamatorias (p. ej. Enterobacteriaceae). Esta disbiosis observada sugiere que reponer bacterias beneficiosas podría mejorar síntomas, lo que ha motivado numerosos ensayos con probióticos en SII.

Efecto global en síntomas del SII

Varios metaanálisis apuntan a un beneficio modesto pero significativo de los probióticos en el SII.

Una revisión que combinó 23 ECA (n=2.575 pacientes) encontró que, en conjunto, quienes tomaron probióticos tuvieron una mejoría global de síntomas ~21% mayor que aquellos con placebo. Es decir, redujo la probabilidad de que los síntomas persistieran o no mejoraran.

Además, se han observado mejoras en dolor abdominal, distensión y flatulencia en muchos estudios. No obstante, se destaca que la calidad de la evidencia es baja en general (heterogeneidad entre estudios, tamaños muestrales limitados, posible sesgo de publicación).

En palabras de un metaanálisis reciente (82 ensayos, >10.000 pacientes), “algunas combinaciones de probióticos o cepas pueden ser beneficiosas en SII, pero la certeza de la evidencia es baja o muy baja”.

Cepas únicas vs combinaciones

Un punto importante es que la eficacia parece variar según la cepa y la combinación. En SII se han probado desde cepas únicas (p. ej., Lactobacillus plantarum 299V, Bifidobacterium infantis 35624) hasta fórmulas multicepa con 5-8 organismos.

Una tendencia hallada es que los probióticos multicepa podrían ofrecer un efecto más consistente en la mejoría global y en la calidad de vida. En una revisión de 35 estudios, los únicos ensayos que reportaron mejora clínicamente relevante del dolor abdominal o de la calidad de vida utilizaron mezclas de cepas, no cepas individuales. Esto sugiere una posible sinergia entre distintos géneros (p. ej. Lactobacillus + Bifidobacterium) para influir en múltiples mecanismos del SII (motilidad, sensibilidad visceral, permeabilidad, ejes neuroinmunes).

Síntomas específicos y cepas destacadas

La respuesta al probiótico puede depender del síntoma predominante). Un metaanálisis detallado de 10 ECA (n=877) examinó qué cepas benefician a cada síntoma del SII: encontró que las cepas de Bifidobacterium breve, B. longum y Lactobacillus acidophilus lograron reducir el dolor abdominal respecto a placebo.

En cambio, otras cepas como B. infantis, L. casei, L. plantarum, L. bulgaricus o la levadura S. boulardii no mostraron efecto significativo en el dolor. Todos los probióticos evaluados en esos ensayos parecieron ayudar a disminuir la flatulencia, mientras que la distensión abdominal mejoró específicamente con cepas como B. breve, B. infantis, L. casei y L. plantarum.

 Estas diferencias ilustran que no existe un probiótico “universal” para el SII; más bien, ciertas cepas ayudan en determinados aspectos. Por ejemplo, Bifidobacterium (breve, longum) tienden a influir en la sensibilidad visceral (dolor), mientras Lactobacillus plantarum podría mejorar la distensión al impactar la producción de gas y la motilidad.

Recomendaciones clínicas

Debido a la heterogeneidad de resultados, las guías profesionales tienen posturas prudentes. El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) en 2021 concluyó que la evidencia no permite recomendar probióticos de forma general para el SII, aunque reconoce que algunos pacientes pueden experimentar alivio.

Se suele sugerir un ensayo individualizado: probar una fórmula probiótica concreta durante ~8-12 semanas y evaluar respuesta, discontinuándola si no hay mejoría significativa. Dado que los efectos parecen mayores con combinaciones, muchos clínicos emplean productos multicepa que incluyan Bifidobacterium y Lactobacillus.

Ejemplos con cierta evidencia en SII incluyen: VSL#3 (mezcla de 8 cepas lacto-bifido), Bifidobacterium bifidum MIMBb75, L. plantarum 299V, B. infantis 35624, entre otros. No hay consenso sobre una cepa óptima única.

En cuanto a la seguridad, los probióticos se consideran seguros en pacientes con SII (que típicamente están inmunocompetentes). Solo efectos gastrointestinales leves han sido reportados en similares tasas que con placebo. Por tanto, un trial terapéutico es razonable.

Conclusión SII

En general, los probióticos pueden ofrecer mejoras modestas en los síntomas del SII, especialmente reduciendo la hinchazón y, con ciertas cepas, el dolor abdominal).

Sin embargo, la respuesta varía entre individuos y cepas, y la evidencia se considera de baja calidad. No reemplazan los tratamientos convencionales (dieta baja en FODMAP, antiespasmódicos, moduladores neuromusculares, etc.), pero son una terapia coadyuvante atractiva por su perfil de seguridad.

Se espera que futuras investigaciones identifiquen con más precisión qué combinaciones de probióticos benefician a qué subgrupos de SII (p. ej. SII-D diarrea predominante vs SII-E estreñimiento predominante) y los mecanismos involucrados.

Prevención de infecciones respiratorias

Existe gran interés en si los probióticos administrados oralmente pueden prevenir infecciones del tracto respiratorio como resfriados, faringitis o gripe, especialmente en poblaciones con alta exposición (niños en guarderías, personal sanitario) o mayor susceptibilidad (ancianos).

La base de esta idea es el llamado eje intestino-pulmón: la microbiota intestinal modula respuestas inmunitarias sistémicas que pueden influir en la resistencia a patógenos respiratorios.

Evidencia clínica

Las revisiones sistemáticas más recientes indican que ciertos probióticos disminuyen modestamente el riesgo y la duración de infecciones respiratorias agudas en comparación con placebo.

Una actualización Cochrane (2022, 23 ensayos, n=6.950) encontró que los sujetos que tomaron probióticos presentaron menos episodios de infecciones de vías respiratorias altas (IVRS): aproximadamente un 24% menos de personas contrajeron al menos una infección en el periodo de estudio (RR=0,76).

 Además, los probióticos redujeron en ~41% el número de personas con infecciones recurrentes (≥3 episodios). También se observó una disminución en el uso de antibióticos derivado de esas infecciones (~42% menos sujetos requirieron antibiótico para IVRS que en el grupo control), lo que sugiere que las infecciones que ocurrían podrían ser más leves o menos frecuentes.

En cuanto a la severidad, los probióticos acortaron la duración promedio de cada episodio respiratorio en ~1,2 días frente a placebo. Es decir, quienes tomaron probióticos se recuperaron algo más rápido de los resfriados. Todos estos hallazgos tenían una certeza de evidencia baja a moderada según GRADE, pero consistentemente favorecen a los probióticos.

Estos beneficios se han observado en diferentes grupos de edad: niños, adultos jóvenes e incluso ancianos. Por ejemplo, en personas mayores, un metaanálisis enfocado en ≥60 años también concluyó que los probióticos reducen la incidencia y duración de IVRS, con mínimos efectos adversos.

Cabe mencionar estudios individuales ilustrativos: en residentes de geriátrico, consumir un yogur o leche fermentada con Lactobacillus casei Shirota (la cepa de Yakult) durante meses se asoció con menor incidencia de infecciones comunes y menor duración de los resfriados.

En otro ensayo, ancianos que tomaban una leche fermentada con Lactobacillus casei DN-114001 (cepa del producto comercial Actimel®) mostraron mejor respuesta de anticuerpos tras la vacuna antigripal comparado con placebo, indicando un efecto inmunoestimulante concreto (mayor título de anticuerpos post-vacunación).

También en niños de guardería se ha documentado que probióticos como Lactobacillus rhamnosus GG o Bifidobacterium animalis subsp. lactis pueden disminuir los días de fiebre y ausentismo escolar por infecciones respiratorias, aunque no todos los estudios son consistentes.

Cepas empleadas

La mayoría de ensayos utilizaron cepas de Lactobacillus y Bifidobacterium. Algunas cepas estudiadas con resultados positivos incluyen Lactobacillus paracasei cepa DN-114001 (en lácteos fermentados), Lactobacillus casei cepa Shirota, Lactobacillus rhamnosus GG, L. plantarum HEAL9, Bifidobacterium lactis Bl-04, entre otras.

Frecuentemente se administran en combinación de dos cepas. Las dosis varían, pero suelen ser del orden de 10^9–10^10 UFC diarias por al menos 3 a 6 meses.

Un aspecto a destacar es que en muchos estudios con niños los probióticos se dieron incorporados en leche o alimento (yogur, fórmulas lácteas), mientras que en adultos se emplearon cápsulas o polvos.

Seguridad

Los probióticos fueron bien tolerados en estos ensayos, sin aumento de efectos adversos comparado al placebo. Los eventos reportados con mayor frecuencia fueron leves (trastornos gastrointestinales transitorios como náuseas o flatulencia). No hubo diferencias en eventos serios. Esto sugiere que su uso profiláctico estacional (p. ej., durante el invierno) es seguro en población general.

Magnitud del efecto y relevancia

Si bien la reducción de riesgo absoluto es modesta, puede ser clínicamente relevante a nivel poblacional. Por ejemplo, si en un invierno típico ~40% de las personas contraen ≥1 resfriado, una reducción del 24% implicaría que ~30% se enfermarían con probióticos.

Esto podría traducirse en menos días perdidos de trabajo o escuela (aunque la evidencia sobre reducción de ausentismo es muy incierta y menor consumo de antibióticos inadecuados para infecciones virales.

Por ello, algunos expertos sugieren que determinadas poblaciones (niños en guardería, deportistas en entrenamiento intenso, adultos con estrés elevado, ancianos institucionalizados) podrían beneficiarse de tomar probióticos preventivos durante temporadas de alto riesgo de infecciones. Sin embargo, no existe aún una recomendación formal universal.

En conclusión, los probióticos pueden contribuir a la prevención de infecciones respiratorias comunes, actuando como inmunomoduladores orales. Cepas específicas de Lactobacillus/Bifidobacterium han demostrado disminuir la incidencia, duración y necesidad de antibióticos en resfriados.

Esto refuerza la noción del eje intestino-pulmón y abre la puerta a estrategias no farmacológicas para reforzar las defensas en población general.

Aun así, se requieren más estudios para identificar qué cepas o combinaciones son óptimas y definir protocolos (dosis, duración) costo-efectivos para distintas poblaciones.

Salud inmunológica (efectos inmunomoduladores generales)

Más allá de la prevención de infecciones respiratorias, se investiga el papel de los probióticos en la salud inmunológica general, es decir, cómo podrían modular favorablemente el sistema inmune humano. Se ha propuesto que ciertos probióticos pueden “estimular las defensas” o ayudar a regular respuestas inmunitarias desequilibradas.

A nivel mecanístico, estudios en modelos y humanos indican que los probióticos pueden: aumentar la producción de IgA secretora en mucosas (mejorando la inmunidad barrera), elevar la actividad de células NK (citotoxicidad innata), modular la liberación de citoquinas pro vs antiinflamatorias por macrófagos y linfocitos, y en general favorecer un estado de inmunovigilancia más eficaz.

Esta inmunomodulación sistémica ocurre mediante la interacción de las bacterias con el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) y las señales que de allí se propagan al resto del cuerpo (por ejemplo, a través del eje intestino-pulmón ya mencionado, o el intestino-médula ósea que influye en leucocitos circulantes).

Beneficios clínicos potenciales:

Varios hallazgos respaldan que estos efectos inmunológicos de los probióticos se traducen en algunos beneficios medibles:

Mejor respuesta a vacunas:

Como se indicó, la ingesta de Lactobacillus casei DN-114001 en ancianos se asoció a títulos de anticuerpos más altos post-vacuna de gripe (. Otros ensayos con probióticos (p. ej. con L. rhamnosus y B. animalis) han mostrado aumentos en la respuesta a vacunas orales (cólera) y parenterales, sugiriendo que podrían usarse como adyuvantes nutricionales para mejorar la eficacia vacunal, especialmente en personas con respuesta inmune más débil (inmunosenescencia en mayores).

Reducción de infecciones comunes más allá de la vía respiratoria:

Por ejemplo, en niños, el consumo regular de ciertos probióticos se asoció a menor incidencia de gastroenteritis aguda viral (rotavirus) y otras infecciones comunes. Un estudio en trabajadores de turnos rotativos (estrés crónico) encontró menos infecciones generales al tomar L. casei DN-114001. Estos datos indican un posible fortalecimiento inmune global, no solo limitado a un órgano.

Efectos antiinflamatorios sistémicos:

Algunos probióticos pueden inducir un perfil antiinflamatorio. Se ha observado en voluntarios sanos que ciertas cepas elevan citocinas reguladoras (IL-10) y reducen marcadores inflamatorios basales. Esto ha llevado a explorarlos en condiciones como artritis reumatoide, lupus o esclerosis múltiple como coadyuvantes (aunque de momento la evidencia en enfermedades autoinmunes es preliminar). Por ejemplo, en esclerosis múltiple inicial, probióticos multicepa mostraron cambios beneficiosos en la microbiota intestinal y ciertos marcadores inmunes periféricos, aunque no es aún una terapia establecida.

En general, se considera que los probióticos actúan más como moduladores del equilibrio inmunitario que como simples estimulantes inespecíficos. Es decir, podrían amortiguar respuestas inflamatorias exageradas (útil en alergias o autoinmunidad) a la vez que mejorar la respuesta contra patógenos (útil en infecciones).

Esta “inteligencia” del probiótico depende de la cepa. Por ejemplo, Lactobacillus rhamnosus GG se ha asociado a aumento de IL-10 y expansión de T reguladores en el intestino (efecto antiinflamatorio), mientras que Lactobacillus casei Shirota aumenta producción de IFN-γ y actividad de NK (efecto pro-inmunidad celular antiviral).

Aplicaciones en práctica clínica:

Aunque el concepto de “mejorar la inmunidad” es atractivo, hay que ser cautos. Hasta ahora, las indicaciones concretas de probióticos en salud inmunológica se solapan con las ya discutidas: prevención de infecciones (respiratorias, gastrointestinales) y posiblemente prevención de alergias (ver siguiente sección).

No existe un probiótico aprobado simplemente para “subir defensas” en población general, pero algunos escenarios específicos donde profesionales valoran su uso incluyen:

• Personas con infecciones recurrentes (ej. herpes oral frecuente, candidiasis recurrente, IVU recurrentes) donde optimizar la microbiota podría ayudar como parte de un enfoque integral.
• Post-antibiótico o post-quimioterapia: para reconstituir la microbiota y restaurar defensas normales más rápido.
• Adultos mayores con inmunosenescencia: cierto apoyo a que probióticos regulares puedan contrarrestar la disminución de funciones inmunes, reduciendo infecciones incidentales.
• Atletas de élite en periodos de entrenamiento intenso: se ha visto que sufren inmunodepresión temporal; probióticos podrían reducir el riesgo de enfermar en momentos críticos (algunos estudios en maratonistas muestran menor incidencia de infecciones respiratorias con Lactobacillus fermentum).

En todos estos casos, es importante aclarar que los probióticos no sustituyen vacunas, antibióticos u otros tratamientos, sino que son medidas complementarias.

También, la calidad del probiótico (que contenga las cepas y dosis declaradas) es crucial para esperar algún efecto.

En síntesis, a nivel inmunológico general, los probióticos actúan como “entrenadores” del sistema inmune: pueden mejorar la comunicación del intestino con órganos linfoides distantes y lograr respuestas más eficientes frente a patógenos.

Los beneficios clínicos directos son sutiles pero presentes (ej.: mejor respuesta a vacunas, menos infecciones banales), lo que posiciona a los probióticos como una herramienta preventiva de la medicina integrativa centrada en mantener una microbiota sana para soporte inmunitario.

Enfermedades inflamatorias intestinales (EII)

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), principalmente colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn, son patologías crónicas inmunomediadas donde la microbiota intestinal desempeña un papel importante en la respuesta inflamatoria desregulada. Se han documentado disbiosis características en EII (pérdida de diversidad, menor proporción de bacterias beneficiosas como Faecalibacterium).

Por ello, se ha planteado el uso de probióticos para restaurar un microbioma más tolerogénico y ayudar a inducir o mantener la remisión de la enfermedad.

Estado de la evidencia:

Los resultados hasta la fecha han sido mixtos. Varios ensayos y revisiones sistemáticas coinciden en que ciertos probióticos podrían ofrecer beneficios en colitis ulcerosa, pero no hay evidencia sólida de eficacia en Crohn.

En consecuencia, las guías clínicas actuales no recomiendan el uso rutinario de probióticos en EII fuera de protocolos de investigación. A continuación, se detalla por entidad:

Colitis ulcerosa (CU):

Hay indicios de que los probióticos pueden reducir la actividad de la enfermedad en CU leve a moderada cuando se usan como adyuvantes. Un informe de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA, 2020) revisó 17 ECA (n=1.673) en CU (inducir o mantener remisión) con diversas formulaciones probióticas.

En general, encontraron señales de beneficio modesto: por ejemplo, algunos estudios mostraron mayor tasa de remisión clínica al añadir probióticos al tratamiento estándar (5-ASA, corticoides) vs tratamiento estándar solo.

Un hallazgo particular fue que combinar probióticos con mesalazina (5-ASA) parece mejorar las tasas de remisión comparado con mesalazina sola. Esto proviene de una revisión Cochrane 2020 que analizó 14 estudios en CU: concluyó que añadir probióticos ayudó a inducir la remisión en más pacientes, si bien la certeza de la evidencia fue baja. Del mismo modo, algunos ensayos mostraron que probióticos mantenían la remisión a la par de la mesalazina en CU quiescente.

El caso más citado es el de la cepa Escherichia coli Nissle 1917, que en un estudio clásico fue tan efectiva como mesalazina para mantener la remisión de CU leve-moderada. También la combinación comercial VSL#3 (que contiene 8 cepas: Lactobacillus, Bifidobacterium y Streptococcus thermophilus) ha mostrado eficacia en inducir remisión en CU activa leve y en prevenir brotes de pouchitis (inflamación del reservorio ileal post-colectomía en CU), según ensayos pequeños.

En conjunto, se considera que los probióticos pueden usarse en CU leve-moderada como terapia adjunta, particularmente para pacientes que buscan reducir dosis de fármacos o con intolerancia a éstos.

No obstante, no se les considera sustitutos de los tratamientos estándar. En CU grave o fulminante no hay evidencia de beneficio probiótico.

Enfermedad de Crohn:

A diferencia de la CU, en Crohn los probióticos no han demostrado eficacia consistente. La revisión de la AGA (2020) incluyó 12 ensayos (n=689) en pacientes con Crohn (distintas cepas para inducir/mantener remisión) y no encontró beneficio significativo frente a placebo.

Por ejemplo, estudios que probaron Lactobacillus rhamnosus GG en Crohn pediátrico no mostraron mejoría en tasas de remisión; Lactobacillus johnsonii no previno recurrencia posquirúrgica de Crohn; S. boulardii adyuvante a terapia de mantenimiento tampoco redujo los brotes vs control.

En consonancia, un consenso del British Society of Gastroenterology (BSG, 2019) concluyó no haber evidencia de que probióticos aporten beneficio en Crohn. Por ello, no se aconseja su uso rutinario en enfermedad de Crohn activa ni en remisión.

Cabe mencionar que la fisiopatología de Crohn, con inflamación transmural y componentes fistulizantes, puede no responder tan favorablemente a la modulación de la microbiota luminal como la CU (limitada a la mucosa colónica).

• Situaciones específicas – Pouchitis: Una excepción a señalar es que en pouchitis crónica o recurrente (complicación en CU operada con reservorio ileal), la mezcla probiótica de alta potencia VSL#3 ha demostrado inducir remisión y prolongar intervalos libres de brote mejor que placebo en varios pequeños ECA. De hecho, algunas guías la sugieren como opción para prevención secundaria de pouchitis una vez obtenida remisión con antibióticos.

Guías y recomendaciones:

Dado lo anterior, las guías profesionales son conservadoras. La AGA en su guía 2020 no recomienda probióticos en adultos o niños con CU o Crohn, salvo en contexto de ensayo clínico. El consenso BSG 2019, aunque reconoce posible beneficio en CU, afirma que no deben usarse rutinariamente dada la evidencia limitada.

Y un posicionamiento pediátrico ESPGHAN 2023 igualmente concluyó que no hay suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del uso de probióticos en niños con CU o Crohn. Así, la indicación queda a juicio clínico individual.

En la práctica, algunos gastroenterólogos integran probióticos (p. ej. E. coli Nissle) en CU con actividad leve como complemento, especialmente si el paciente lo solicita y comprendiendo que la evidencia es modesta.

Conclusión EII:

Los probióticos en EII han mostrado resultados discretos: posible efecto beneficioso en colitis ulcerosa leve-moderada, pero sin beneficio claro en enfermedad de Crohn. La cepa con respaldo más notable es E. coli Nissle 1917 en CU, junto con fórmulas multicepa como VSL#3 en CU/pouchitis.

A pesar de esto, la variabilidad de resultados y calidad metodológica impide recomendaciones firmes. Se requieren más ECA de alta calidad para identificar qué pacientes podrían beneficiarse (quizá subgrupos de CU con ciertas firmas de microbiota) y cuáles son las cepas o consorcios óptimos).

Por ahora, el manejo principal de EII sigue siendo farmacológico (5-ASA, corticoides, inmunosupresores, biológicos), considerando probióticos solo como adjuntos en casos seleccionados. Siempre que se usen, debe informarse al paciente que no sustituyen la terapia convencional y que la evidencia de su eficacia es limitada.

Alergias alimentarias en niños

La incidencia de alergias alimentarias (p. ej. alergia a proteína de leche de vaca, huevo, cacahuete) ha aumentado en las últimas décadas, paralelo a cambios en la exposición microbiana temprana.

Dado que la educación del sistema inmune en la primera infancia depende de las señales microbianas, se ha investigado si modulando la microbiota (con probióticos) se pueden prevenir o tratar alergias en niños.

Aquí conviene distinguir: prevención primaria (evitar que niños predispuestos desarrollen alergias) vs tratamiento de alergias ya establecidas.

La mayor parte de la evidencia disponible se refiere a prevención de dermatitis atópica (eccema) en lactantes – la cual suele asociarse a atopia y riesgo de alergias alimentarias –, y en menor grado a prevención de alergia alimentaria per se.

También existen ensayos experimentales agregando probióticos a la inmunoterapia oral para tratar alergias alimentarias.

Prevención de dermatitis atópica y alergias en lactantes:

Numerosos estudios han administrado probióticos a madres gestantes, madres lactantes o a recién nacidos, para ver si disminuye la aparición de enfermedades alérgicas en los niños.

Aunque con resultados variables, los metaanálisis señalan que las intervenciones con probióticos en el periodo perinatal pueden reducir modestamente el riesgo de dermatitis atópica (eccema) en los niños.

Una revisión sistemática halló que la incidencia de dermatitis atópica durante la infancia fue ~29% en el grupo probiótico vs ~35% en placebo. Es decir, unos 5-6 de cada 100 niños podrían evitar desarrollar eccema gracias al probiótico (NNT ~17).

Este efecto preventivo fue significativo sobre todo cuando el probiótico se administró tanto a la madre en el último trimestre del embarazo como al bebé en sus primeros meses de vida. En cambio, darlo solo prenatal o solo postnatal parecía menos efectivo. En cuanto a qué cepas funcionan, análisis por subgrupos sugieren que los lactobacilos como Lactobacillus rhamnosus (incluyendo la cepa LGG) o L. paracasei son los más efectivos en prevenir eccema.

Por ejemplo, varias RCT con Lactobacillus rhamnosus GG en embarazadas y lactantes de alto riesgo (familiares atópicos) mostraron menor tasa de eccema en los niños al año de vida. En cambio, otros probióticos probados (Lactobacillus reuteri, L. acidophilus) no demostraron reducir la incidencia de eccema según esos metaanálisis.

Es importante señalar que el beneficio es modesto y no todos los estudios son positivos, pero la tendencia general favorece a los probióticos. Tanto es así que organismos como la World Allergy Organization (WAO) han emitido recomendaciones condicionales sugeriendo considerar probióticos en mujeres embarazadas o lactantes con alto riesgo atópico y en lactantes con historial familiar, para prevenir eczema y alergia, dada su seguridad y posible eficacia.

Además de incidencia, se ha estudiado el efecto en la severidad de la dermatitis atópica. Un metaanálisis de 13 ECA (n=1.070) encontró que en niños con dermatitis atópica establecida, el tratamiento con probióticos por 4-8 semanas redujo significativamente el puntaje SCORAD (índice de gravedad del eccema) en comparación con placebo. La mejoría fue mayor en casos moderados-graves que en leves.

Interesantemente, los suplementos con Lactobacillus (solos o mezclas) tendieron a mejorar los síntomas, mientras que las fórmulas que incluían Bifidobacterium exclusivamente no mostraron beneficio en algunos estudios.

Esto sugiere de nuevo un componente cepa-específico en la modulación inmune cutánea. En general, los probióticos podrían ayudar a aliviar ligeramente el eczema en niños, aunque no sustituyen los tratamientos convencionales (emolientes, corticoides tópicos).

Mecanismos propuestos:

Los probióticos podrían prevenir o atenuar alergias al favorecer una maduración inmunitaria hacia un perfil menos atópico: aumentando la producción de IL-10 y T reguladores, reforzando la barrera intestinal (previniendo sensibilización alimentaria) y promoviendo una microbiota eubiótica competitiva con bacterias proinflamatorias.

Por ejemplo, L. rhamnosus GG se ha visto que aumenta marcadores de tolerancia oral en lactantes (ej. mayores células dendríticas tolerogénicas).

Tratamiento de alergias alimentarias establecidas:

Aquí la evidencia es limitada pero emergente. Tomar probióticos de forma aislada no “cura” una alergia alimentaria; sin embargo, se están probando como coadyuvantes de la inmunoterapia oral (ITO) para inducir tolerancia.

Un estudio pionero en Australia combinó Lactobacillus rhamnosus (cepa CGMCC 1.3724) en dosis alta junto con ITO al cacahuete en niños alérgicos. Los resultados fueron muy notables: tras 18 meses de tratamiento, un 82% de los niños tratados con probiótico+OIT lograron tolerancia sostenida al cacahuete vs solo 3.6% en placebo.

Además, ~90% de los tratados fueron capaces de desensibilizarse (consumir cacahuete sin reacción) al final de la terapia, comparado con ~7% de desensibilización en el grupo control.

 Esto sugiere un efecto sinérgico potente del probiótico actuando como adyuvante inmunomodulador de la ITO (posiblemente inclinando la respuesta hacia tolerancia). En el seguimiento a 4 años, una proporción de esos niños mantenían la tolerancia incluso tras suspender la ingesta regular.

No obstante, se trató de un estudio pequeño (56 completaron) y con un régimen muy específico; por tanto, no es un tratamiento estándar por el momento. Ensayos más recientes (PPOIT-003 en fase 2b) continúan evaluando esta estrategia de probiótico+ITO vs ITO sola para separar cuánto aporta el probiótico.

También se explora en alergia a leche y huevo. Por otro lado, en alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes, algunos trabajos indican que usar fórmulas extensamente hidrolizadas suplementadas con LGG podría acelerar la adquisición de tolerancia a la leche en comparación con fórmulas hidrolizadas sin probiótico.

Por ejemplo, un RCT italiano (Berni Canani et al.) reportó tasas más altas de tolerancia a la leche a los 12 meses en bebés alimentados con fórmula hidrolizada + L. rhamnosus vs hidrolizada sola. Estos resultados aún no se han incorporado a guías formales, pero sugieren un papel para probióticos en inducir tolerancia inmunológica más rápidamente.

Consideraciones prácticas y seguridad en alergia:

El uso de probióticos en población pediátrica (incluso lactantes) ha demostrado ser seguro en estudios, con muy pocos eventos adversos. Dado que muchos niños alérgicos son pequeños, suele administrarse el probiótico en polvo mezclado con fórmula o comida, o usar fórmulas ya enriquecidas con probióticos.

Siempre se debe verificar que el producto no contenga trazas del alérgeno problemático (p. ej. algunas preparaciones pueden tener proteínas de leche residual del medio de cultivo – importante en alérgicos a leche).

Hasta la fecha no se han reportado eventos graves atribuibles a probióticos en estos contextos, pero se mantienen recomendaciones de precaución en pacientes con inmunodeficiencias asociadas (por ejemplo, niños con dermatitis grave que requieren inmunosupresores podrían tener riesgo teórico de infección por la bacteria probiótica, aunque es muy raro).

Conclusión alergias:

La evidencia actual sugiere que la suplementación con probióticos en etapas tempranas de la vida puede disminuir modestamente el riesgo de desarrollar dermatitis atópica y quizás alergias asociadas.

Cepas como Lactobacillus rhamnosus GG cuentan con los datos más sólidos en este sentido. Por ello, algunas sociedades de alergia consideran su uso en prevención primaria en lactantes de riesgo.

En cuanto a alergias alimentarias ya establecidas, los probióticos por sí solos no son un tratamiento, pero combinados con inmunoterapia están mostrando resultados prometedores (ej. en alergia al cacahuete), lo que podría revolucionar estrategias de desensibilización en el futuro.

A falta de más evidencia, su uso en alergias debe individualizarse: podrían ser útiles como coadyuvantes para mejorar la tolerancia oral, pero siempre bajo supervisión especializada. En resumen, no todos los probióticos ni en todas las situaciones alérgicas funcionan, pero ciertos protocolos han logrado influir positivamente en la trayectoria de enfermedades alérgicas infantiles mediante la modulación de la microbiota en momentos clave del desarrollo inmunológico.

Conclusiones técnicas

A continuación se resume de forma comparativa la evidencia por indicación clínica, destacando las cepas con respaldo científico y las conclusiones clave:

Preguntas examen farmacia: Probióticos