Las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes siguen siendo una causa principal de morbimortalidad, pero hoy su abordaje ya no puede entenderse solo como “control glucémico”. El enfoque contemporáneo exige integrar fisiopatología, terapéutica secuencial en urgencias, prevención de recaídas, protección cardiorrenal y cribado estructurado de complicaciones microvasculares.
En este marco, la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico son emergencias metabólicas tiempo-dependientes; la hipoglucemia grave continúa siendo la complicación iatrogénica aguda más frecuente; y la enfermedad renal diabética, la retinopatía, la neuropatía y el pie diabético requieren estrategias proactivas de detección y tratamiento.
Desde la farmacia clínica de atención primaria, el valor añadido no se limita a revisar prescripciones. Incluye identificar desencadenantes farmacológicos de descompensación, prevenir la cetoacidosis euglucémica asociada a iSGLT2, mejorar la seguridad en transiciones asistenciales, priorizar fármacos con beneficio cardiorrenal demostrado y sostener programas de cribado de riñón, retina y pie.
Urgencias metabólicas en diabetes: reconocerlas a tiempo salva vidas
Las complicaciones agudas continúan siendo una causa frecuente de ingreso hospitalario y pueden evolucionar rápidamente hacia situaciones potencialmente mortales si no se diagnostican y tratan de forma precoz.
Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico
Tanto la CAD como el EHH comparten un denominador fisiopatológico: déficit de insulina y exceso de hormonas contrarreguladoras, con incremento de la producción hepática de glucosa, disminución de su utilización periférica y diuresis osmótica. La diferencia es de predominio: en la CAD destaca la cetogénesis y la acidosis metabólica; en el EHH, la hiperosmolalidad y la deshidratación extrema. Las guías JBDS publicadas en Diabetic Medicine en 2022 y 2023 siguen siendo referencias útiles y actualizadas para la práctica clínica hospitalaria.
Los desencadenantes más frecuentes siguen siendo la infección y la omisión o insuficiencia de insulina. En los últimos años, además, ha adquirido gran relevancia la cetoacidosis euglucémica asociada a iSGLT2.
Los contextos de mayor riesgo son el ayuno prolongado, la cirugía, la enfermedad aguda grave, la deshidratación, la disminución de la ingesta de hidratos de carbono y el consumo de alcohol.
Por ello, KDIGO 2024 recomienda suspender temporalmente los iSGLT2 en situaciones de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad crítica, y la FDA recomienda suspender canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina al menos 3 días antes de cirugía programada, y ertugliflozina 4 días antes.
En el EHH, la presencia de glucemia >600 mg/dL, osmolalidad >320 mOsm/kg, pH >7,30 y bicarbonato >15 mEq/L, con alteración del nivel de conciencia y cetosis mínima, orienta el diagnóstico.
En la CAD, aunque la glucemia suele estar elevada, la clave es la tríada de hiperglucemia/diabetes, cetosis y acidosis; en la euglucémica, la glucemia puede ser <200 mg/dL, lo que retrasa el diagnóstico si no se solicitan cuerpos cetónicos. El beta-hidroxibutirato es la determinación más útil para cuantificar cetosis.
Secuencia terapéutica en las urgencias diabéticas
La reposición de volumen es el primer gesto terapéutico crítico, porque mejora perfusión tisular, reduce hormonas contrarreguladoras y favorece el descenso de glucosa y osmolalidad. En el EHH, la corrección debe ser prudente para evitar complicaciones neurológicas; en la CAD, el descenso excesivamente rápido de glucosa también debe evitarse. El objetivo práctico es tratar al mismo tiempo la hipovolemia, la hiperosmolalidad, la cetosis y el desencadenante.
La reposición de potasio es un punto de seguridad farmacoterapéutica absolutamente central. El déficit corporal total de potasio suele ser muy importante aunque la cifra sérica inicial parezca “normal”. La insulina no debe iniciarse hasta verificar que el potasio es seguro; si está claramente bajo, primero se corrige. El principio fisiopatológico es sencillo: la insulina empuja potasio al espacio intracelular y puede precipitar arritmias letales si se administra prematuramente.
La insulinoterapia intravenosa a dosis bajas sigue siendo el estándar para resolver cetosis e hiperglucemia en crisis moderadas o graves. Cuando la glucemia desciende pero la cetosis no se ha resuelto, debe añadirse glucosa intravenosa para poder continuar la insulina sin provocar hipoglucemia. El error clásico es “parar la insulina porque ya bajó la glucosa”; en realidad, en la CAD el objetivo final no es solo la glucemia, sino la resolución de la cetosis y del anión gap.
La transición a insulina subcutánea exige evitar ventanas sin cobertura. El mensaje práctico para oposiciones y práctica clínica es este: la perfusión intravenosa no debe interrumpirse hasta que exista un solapamiento adecuado con el esquema subcutáneo y el paciente haya recuperado estabilidad clínica, tolerancia oral y resolución bioquímica de la crisis. La falta de solapamiento es una causa frecuente de recaída precoz. Este principio está alineado con los protocolos contemporáneos de crisis hiperglucémicas, aunque el tipo concreto de basal debe seguir el protocolo local.
Qué debe vigilar el farmacéutico clínico
El farmacéutico de atención primaria y el farmacéutico de enlace hospital-atención primaria pueden prevenir una proporción no despreciable de descompensaciones si revisan de forma activa cuatro dominios.
El primero es la exposición a fármacos precipitantes o moduladores del riesgo: iSGLT2, glucocorticoides, antipsicóticos atípicos y alcohol en pacientes frágiles.
El primero es la exposición a fármacos precipitantes o moduladores del riesgo: iSGLT2, glucocorticoides, antipsicóticos atípicos y alcohol en pacientes frágiles.
El tercero es la conciliación perioperatoria.
El cuarto es la detección de omisión de insulina, infradosificación o barreras de acceso.
Hipoglucemia grave
La complicación aguda iatrogénica más frecuente del tratamiento antidiabético sigue siendo la hipoglucemia. Para muchas personas con diabetes, un valor por debajo de 70 mg/dL ya obliga a actuar, pero la hipoglucemia grave se define clínicamente por la imposibilidad de autorrescate: el paciente necesita ayuda de otra persona para tratarse. Es más frecuente en DM1, en personas con insulina o secretagogos, en mayores, y en quienes ya han tenido episodios previos, enfermedad renal, cardiopatía o deterioro cognitivo.
La clínica aparece de forma rápida. En formas leves o moderadas predominan temblor, hambre, sudoración, palpitaciones, cefalea, visión borrosa o irritabilidad. Cuando la glucosa cae más, aparece neuroglucopenia: confusión, alteración conductual, dificultad para hablar, convulsiones o pérdida de conciencia. La hipoglucemia nocturna merece una vigilancia especial, porque puede cursar con pesadillas, sudoración nocturna o despertar confuso y contribuir a hipoglucemia inadvertida diurna.
El tratamiento ambulatorio estándar del episodio leve o moderado es el esquema “15-15”: administrar 15–20 g de glucosa o hidratos de absorción rápida, reevaluar a los 15 minutos y repetir si persiste el descenso. Si la siguiente comida está lejana, debe añadirse un tentempié. En pacientes que usan fármacos que ralentizan la absorción de carbohidratos, la glucosa pura funciona mejor que otros hidratos.
Cuando el paciente no puede tragar, presenta convulsiones o pérdida de conciencia, la prioridad es glucagón por un cuidador entrenado o glucosa intravenosa en el medio sanitario. La prevención secundaria exige revisar desencadenantes: exceso de insulina, ingesta insuficiente, retraso de comidas, alcohol, ejercicio no compensado, insuficiencia renal y objetivos glucémicos demasiado intensivos.
En atención primaria, la intervención más rentable es la desprescripción o reajuste de terapias hipoglucemiantes en pacientes frágiles. Aunque metformina, inhibidores DPP-4, agonistas GLP-1 y iSGLT2 tienen bajo riesgo intrínseco de hipoglucemia, la combinación con insulina o sulfonilureas cambia completamente el escenario. Este es uno de los motivos por los que las estrategias actuales favorecen GLP-1 RA o iSGLT2 en personas con ASCVD, insuficiencia cardiaca o ERC: aportan beneficio orgánico con menos hipoglucemia y menos ganancia ponderal que alternativas más antiguas.
Complicaciones crónicas y su farmacoterapia de alto impacto
Enfermedad renal diabética
La enfermedad renal diabética es una de las complicaciones más relevantes por su impacto pronóstico y por la posibilidad real de modificar su evolución si se detecta a tiempo. El NIDDK recuerda que aproximadamente 1 de cada 3 adultos con diabetes tiene enfermedad renal y que el cribado debe hacerse anualmente con análisis de orina para albúmina y prueba sanguínea de función renal; en DM2 desde el diagnóstico y en DM1 tras más de 5 años de evolución.
KDIGO 2024 consolida la base terapéutica moderna. Recomienda iSGLT2 en adultos con ERC cuando el eGFR es ≥20 ml/min/1,73 m² y el cociente albúmina/creatinina urinario es ≥200 mg/g, o cuando existe insuficiencia cardiaca independientemente del grado de albuminuria. Además, una vez iniciados, suele ser razonable mantenerlos incluso si el filtrado baja de ese umbral, salvo intolerancia o inicio de terapia renal sustitutiva.
En pacientes con DM2, eGFR >25 ml/min/1,73 m², albuminuria persistente >30 mg/g pese a bloqueo máximo tolerado del sistema renina-angiotensina y potasio sérico normal, KDIGO sugiere un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide, es decir, finerenona. El mismo documento enfatiza que estos pacientes son especialmente apropiados cuando persiste albuminuria pese a la terapia estándar, y que debe vigilarse el potasio de forma estructurada.
KDIGO también recomienda un agonista GLP-1 de acción prolongada, priorizando aquellos con beneficio cardiovascular documentado, en adultos con DM2 y ERC que no alcancen objetivos individualizados pese a metformina e iSGLT2 o que no puedan utilizar estos fármacos. Esto no elimina el papel de metformina, pero sí desplaza el paradigma tradicional de “metformina obligatoria primero para todos” hacia un modelo basado en comorbilidad cardiorrenal.
La evidencia de resultados duros ha seguido creciendo. En el ensayo FLOW, semaglutida redujo en un 24% el riesgo del desenlace compuesto renal/cardiovascular en personas con DM2 y ERC, y una gran síntesis contemporánea en The Lancet Diabetes & Endocrinology encontró que los GLP-1 RA reducen el riesgo de insuficiencia renal, deterioro renal o muerte renal en torno a un 19%, además de reducir eventos cardiovasculares mayores y mortalidad total.
Para la práctica farmacéutica, la vigilancia de hiperpotasemia, volumen, infecciones genitales micóticas, caída inicial de filtrado con iSGLT2 y adherencia es tan importante como la prescripción correcta. En el paciente pluripatológico, la buena farmacoterapia renal se logra más por seguimiento y titulación que por “elegir un buen fármaco” una sola vez.
Retinopatía y edema macular diabético
La enfermedad ocular diabética suele ser silenciosa al inicio, de modo que el cribado es obligatorio. El NIDDK recoge que la mayoría de las personas con diabetes deben someterse a una exploración oftalmológica completa anual con dilatación pupilar; en DM1 debe empezar dentro de los 5 años del diagnóstico, en DM2 inmediatamente tras el diagnóstico, y en mujeres con DM1 o DM2 antes del embarazo o durante el primer trimestre.
La fisiopatología gira en torno al daño microvascular retinal inducido por hiperglucemia crónica. En la fase no proliferativa predominan microaneurismas, fuga vascular y edema; en la proliferativa, cierre capilar y neovascularización anómala. La afectación macular es especialmente relevante porque amenaza la visión central. Además, la diabetes duplica el riesgo de glaucoma y aumenta el riesgo de cataratas a edades más tempranas.
En tratamiento, el NIDDK resume con claridad la jerarquía actual: los anti-VEGF intravítreos —aflibercept, bevacizumab o ranibizumab— son pilares terapéuticos para edema macular y otras formas de afectación vascular, mientras que la fotocoagulación láser sigue siendo útil para edema focal y para la retinopatía proliferativa mediante panfotocoagulación. La vitrectomía queda para hemorragia vítrea, tracción o desprendimiento.
Para atención primaria, el mensaje fundamental es doble.
Primero: la ausencia de síntomas visuales no excluye lesión.
Segundo: cualquier intensificación antidiabética en pacientes con retinopatía establecida debe acompañarse de coordinación con oftalmología y de un cribado actualizado.
Neuropatía diabética y pie diabético
La neuropatía diabética es daño nervioso causado por la diabetes. El NIDDK subraya que puede manifestarse como dolor, parestesias, pérdida de sensibilidad o afectación autonómica, y que la forma periférica —que suele comenzar en pies y piernas— es la más frecuente; aproximadamente entre un tercio y la mitad de las personas con diabetes pueden presentarla.
Su importancia no reside solo en el dolor. La pérdida de sensibilidad protectora favorece ulceración, infección y amputación. De ahí que el pie diabético no sea una “complicación menor”, sino el punto de encuentro entre neuropatía, deformidad, traumatismo repetido, isquemia e infección. El NIDDK insiste en la inspección diaria del pie, el uso permanente de calzado adecuado, la revisión del interior del zapato y la exploración de los pies en cada visita; además, debe realizarse al menos una exploración exhaustiva anual con valoración de sensibilidad y pulsos.
En educación sanitaria, pocas intervenciones tienen tanta rentabilidad clínica como enseñar a mirar los pies todos los días, no caminar descalzo, consultar precozmente ante cortes o ampollas que no curan y asegurar una derivación rápida cuando aparece enrojecimiento, calor, olor, necrosis o sospecha de gangrena. Estas medidas, tan básicas en apariencia, son en realidad intervenciones de prevención secundaria de enorme impacto.
Desde la farmacoterapia, el control glucémico sostenido previene progresión, pero no debe prometerse reversión del daño establecido. En dolor neuropático, la elección del fármaco debe individualizarse según comorbilidad, sedación, función renal y riesgo de interacciones. En una entrada centrada en evidencia accesible y urgencias/complicaciones, el mensaje docente principal es que el dolor se trata, pero la ulceración se previene examinando y educando.
Riesgo cardiovascular y modelo terapéutico contemporáneo
La diabetes no puede estudiarse hoy separada del continuo cardiorrenal-metabólico. En personas con DM2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca o ERC, las estrategias contemporáneas favorecen agonistas GLP-1 y/o iSGLT2 con evidencia de protección de órgano, más allá de la HbA1c. Además, los agonistas GLP-1 presentan un perfil favorable en peso y riesgo de hipoglucemia frente a secretagogos e intensificación precoz con insulina.
Esto no implica olvidar estatinas, presión arterial, tabaco y estilo de vida. Al contrario: la protección cardiorrenal farmacológica solo rinde plenamente cuando se superpone a control de presión arterial, tratamiento hipolipemiante intensivo cuando está indicado, abandono del tabaco y asistencia nutricional estructurada. NIDDK sitúa el control de glucosa y presión arterial como eje de protección renal; y para protección ocular insiste en controlar A1c, presión y colesterol, además de dejar de fumar.
Papel del farmacéutico clínico en atención primaria
En una web docente como FAPsGal, conviene subrayar que el farmacéutico clínico no es un actor periférico en diabetes. Tiene un papel nuclear en cuatro ámbitos.
El primero es la seguridad. Debe detectar combinaciones con alto riesgo de hipoglucemia, duplicidades, errores de transición, sospechar de mala técnica de insulina (para derivar a enfermería) y situaciones en que un iSGLT2 debe retirarse temporalmente.
El segundo es la estratificación cardiorrenal. Cada revisión farmacoterapéutica debería responder a estas preguntas:
¿hay albuminuria?,
¿hay insuficiencia cardiaca?,
¿hay enfermedad cardiovascular aterosclerótica?,
¿hay hipoglucemias?,
¿hay obesidad?,
¿hay deterioro renal?
Esa estratificación cambia la elección del tratamiento.
El tercero es el cribado de complicaciones. El profesional farmacéutico puede registrar si el paciente tiene pendiente UACR/eGFR, fondo de ojo, revisión del pie o educación en hipoglucemia, y activar circuitos de derivación o recordatorio.
El cuarto es la educación terapéutica avanzada junto con otros profesionales. Esto incluye enseñar reglas en días de enfermedad, prevención de hipoglucemias durante ejercicio, manejo de hidratos de rescate, preparación perioperatoria, revisión de adherencia y reconocimiento de signos de alarma que exigen urgencias.
Conclusiones prácticas
La primera idea-fuerza es que la CAD y el EHH son urgencias metabólicas distintas pero solapables, donde la secuencia correcta es fluidos, potasio, insulina y tratamiento del desencadenante, con sospecha específica de cetoacidosis euglucémica en usuarios de iSGLT2.
La segunda es que la hipoglucemia grave sigue siendo una causa mayor de urgencias y deterioro funcional; debe prevenirse tanto como tratarse, especialmente en personas mayores, con ERC, con insulinoterapia o con sulfonilureas.
La tercera es que la enfermedad renal diabética ha entrado en una era de auténtica nefroprotección: RASi, iSGLT2, finerenona y GLP-1 RA ya no son fármacos “para bajar glucosa”, sino terapias de modificación pronóstica.
La cuarta es que retina, nervio y pie deben buscarse activamente aunque el paciente no refiera síntomas. Lo que no se criba, se diagnostica tarde.
La quinta es que, a fecha de hoy, en DM1 no puede hablarse de aprobación de agonistas GLP-1; cualquier uso en ese contexto es off-label y exige especial prudencia.
Bibliografía nuclear comentada
La referencia más sólida para el componente renal de una entrada docente actual es KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, especialmente por sus recomendaciones explícitas sobre iSGLT2, finerenona y GLP-1 RA en ERC.
Para crisis hiperglucémicas hospitalarias, siguen siendo de gran valor las guías JBDS actualizadas para DKA en adultos (2022) y HHS en adultos (2023), ambas publicadas en Diabetic Medicine.
Para la docencia transversal en atención primaria, las fichas oficiales del NIDDK/NIH sobre enfermedad renal diabética, hipoglucemia, neuropatía, pie diabético y enfermedad ocular diabética son muy útiles por su claridad clínica y por la coherencia de sus mensajes preventivos.
Para la dimensión de resultados duros, la evidencia reciente más destacable es el ensayo FLOW con semaglutida en ERC y DM2, y la gran síntesis contemporánea sobre GLP-1 RA y desenlaces renales/cardiovasculares publicada en The Lancet Diabetes & Endocrinology.