Resumen ejecutivo: psicofármacos y fármacos antidemencia en geriatría
Este informe integra, con enfoque clínico, fichas técnicas españolas y europeas, revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos pivotales.
Los mensajes prácticos más sólidos son cinco.
Primero, en geriatría ningún antipsicótico debe considerarse “ligero”: el balance beneficio-riesgo depende más del síndrome diana, fragilidad, comorbilidad cardiovascular, riesgo de caídas, carga anticolinérgica, función renal/hepática y adherencia que del nombre del fármaco.
Segundo, con quetiapina el perfil clínico es claramente dosis-dependiente: a dosis bajas predominan H1 y α1; entre 150 y 300 mg/día emergen con más claridad los efectos serotoninérgicos y del metabolito norquetiapina; y el efecto antipsicótico D2 pasa a ser clínicamente plausible a partir de aproximadamente 300 mg/día, aunque con ocupación transitoria y menor que con otros antipsicóticos, por lo que en esquizofrenia el rango útil suele ser 300-750 mg/día.
Tercero, donepezilo, galantamina, rivastigmina y memantina son fármacos sintomáticos, no modificadores del curso; en personas mayores pueden aportar beneficios modestos pero clínicamente útiles, y su mantenimiento debe basarse en respuesta observada, tolerabilidad y objetivos de cuidados.
Cuarto, risperidona sigue siendo la referencia regulatoria para agresividad persistente en demencia tipo Alzheimer, pero con ventana corta, revisión frecuente y conciencia estricta del riesgo cerebrovascular y de mortalidad.
Quinto, clozapina continúa siendo el fármaco de mayor eficacia en psicosis resistente, pero exige una cultura de monitorización activa no solo hematológica, sino también cardiometabólica y gastrointestinal.
Desde un punto de vista de toma de decisiones, la elección entre fármacos antidemencia suele orientarse así:
Donepezilo cuando se busca la pauta más simple y no predominan los problemas de conducción cardiaca; galantamina cuando interesa un perfil clásico en Alzheimer leve-moderado y no hay insuficiencia renal/hepática significativa ni QT problemático.
Rivastigmina cuando hay polifarmacia con riesgo de interacciones CYP, disfagia o necesidad de parche, y especialmente en demencia asociada a Parkinson con formulaciones orales.
Memantina cuando la demencia es moderada-grave, hay mala tolerancia colinérgica o bradicardia/síncope que desaconsejan inhibidores de colinesterasa.
La retirada debe plantearse como una prueba monitorizada, no como una suspensión brusca por inercia; la evidencia sugiere que interrumpir inhibidores de colinesterasa puede empeorar cognición, función y síntomas neuropsiquiátricos en una parte de pacientes.
Principios generales de uso en el paciente mayor
En la persona mayor el objetivo nunca es “tratar un síntoma aislado”, sino mejorar seguridad, funcionalidad, carga del cuidador y calidad de vida con el menor coste iatrogénico posible.
En demencia, la secuencia correcta sigue siendo: definir el síndrome diana, descartar causas precipitantes reversibles, priorizar medidas no farmacológicas, usar psicofármacos solo cuando exista riesgo, sufrimiento significativo o fracaso de estrategias no farmacológicas, y revisar con fecha y objetivo explícitos.
En esquizofrenia o trastorno bipolar tardíos, la lógica es distinta: aquí la continuidad del tratamiento antipsicótico de mantenimiento suele ser crucial, pero la dosis debe ser la mínima efectiva y la vigilancia somática debe ser más intensa que en adultos jóvenes.
En geriatría la farmacocinética y la farmacodinamia desplazan el “promedio” de los ensayos. Disminuyen el aclaramiento renal y, con frecuencia, el hepático; aumenta la variabilidad interindividual; se incrementa la sensibilidad a sedación, hipotensión ortostática, efectos vagotónicos, anticolinérgicos indirectos, prolongación del QT, estreñimiento e interacciones.
Por eso, incluso cuando la ficha técnica no obliga a reducir dosis por edad, la práctica clínica suele exigir iniciar más bajo y titular más lentamente. Este principio es particularmente importante con quetiapina, clozapina, risperidona, olanzapina y rivastigmina oral.
La monitorización mínima de clase para antipsicóticos en geriatría debe incluir al menos: peso y apetito, presión arterial ortostática, marcha/caídas, sedación diurna, estreñimiento, glucemia o HbA1c, perfil lipídico, síntomas extrapiramidales y revisión de interacciones. Si existe riesgo basal, debe añadirse ECG y electrolitos.
Para fármacos antidemencia, la triada práctica es distinta: frecuencia cardiaca/conducción, tolerancia gastrointestinal-peso y percepción de beneficio clínico por paciente/cuidador.
La siguiente tabla resume los puntos comparativos de más peso clínico en geriatría. Está sintetizada a partir de fichas técnicas oficiales y guías/revisiones citadas.
| Fármaco | Sesgo farmacodinámico dominante | Riesgo geriátrico más característico | Situación donde más orienta | Situación donde más evitar |
| Quetiapina | Sedación/H1 y α1 a dosis bajas; D2 transitorio a dosis altas | Somnolencia, caídas, hipotensión, estreñimiento/íleo | Parkinsonismo, necesidad de menor carga EPS, bipolaridad tardía | Delirium hipoactivo, demencia con alta fragilidad y caídas recurrentes |
| Risperidona | D2 potente, prolactina, EPS dependientes de dosis | Ictus/mortalidad en demencia, rigidez, hiperprolactinemia | Agresividad persistente en Alzheimer, psicosis con necesidad de potencia | Demencia vascular, antecedentes de ictus/TIA, parkinsonismo |
| Olanzapina | H1/5HT2A/D2 con alta carga metabólica | Aumento de peso, hiperglucemia, dislipidemia, sedación | Necesidad antipsicótica con baja carga EPS y buena reserva metabólica | Obesidad, DM2, NAFLD, apnea del sueño, síndrome metabólico |
| Aripiprazol | Agonismo parcial D2/D3 | Acatisia, insomnio, activación | Depresión resistente tardía como augmentación; necesidad de menor carga metabólica | Acatisia previa, ansiedad marcada, insomnio severo |
| Clozapina | Multirreceptor con eficacia superior en TRS | Agranulocitosis, miocarditis, convulsiones, íleo | Esquizofrenia resistente; psicosis Parkinson refractaria | Incapacidad de monitorización, estreñimiento grave, sospecha de miocarditis |
| Lurasidona | D2/5HT2A/5HT7; 5HT1A parcial; casi sin H1/M | Baja sedación/anticolinergia, pero dependencia de comida y CYP3A4 | Paciente donde interesa bajo peso metabólico y cognición preservada | Demencia, fragilidad alimentaria, interacciones CYP3A4 |
| Cariprazina | D3>D2 parcial; 5HT1A parcial | Acatisia y latencia por metabolitos largos | Síntomas negativos predominantes, recaídas con mala respuesta funcional | Fragilidad muy avanzada, necesidad de ajustes rápidos, insomnio/acatisia |
| Donepezilo | Inhibición AChE | Bradicardia, síncope, sueños vívidos, GI | Alzheimer leve-moderado con necesidad de dosis única | Nodo sinusal enfermo, AV block, QT/TdP, pérdida ponderal |
| Galantamina | Inhibición AChE | GI, pérdida de peso, QT, interacciones CYP | Alzheimer leve-moderado sin IR grave y con tolerancia oral | CrCl <9 ml/min, hepatopatía grave, QT problemático |
| Rivastigmina | Inhibición AChE y BuChE | GI, pérdida ponderal, bradicardia, temblor en Parkinson | Parkinson-dementia oral; parche si disfagia/polifarmacia | Bajo peso extremo, dermatitis de contacto, tremor muy sensible |
| Memantina | Antagonismo NMDA no competitivo | Mareo, estreñimiento, somnolencia, HTA | Alzheimer moderado-grave o intolerancia colinérgica | Orina alcalina, amantadina/ketamina/dextrometorfano, IR avanzada mal controlada |
Donepezilo, galantamina, rivastigmina y memantina
La petición de “cuándo empieza a actuar como antipsicótico” no es aplicable a donepezilo, galantamina, rivastigmina ni memantina. Ninguno es un antipsicótico; ninguno tiene un umbral D2 comparable; ninguno debe usarse como sustituto de antipsicóticos para psicosis primaria. Lo correcto aquí es hablar de farmacodinamia colinérgica o glutamatérgica y de cómo la titulación aumenta beneficio sintomático y reacciones adversas.
Cómo elegir fármacos antidemencia según subtipo y comorbilidad
En las FT consultadas, donepezilo está indicado en Alzheimer leve a moderadamente grave; galantamina en Alzheimer leve a moderadamente grave; rivastigmina oral y solución en Alzheimer leve-moderadamente grave y en demencia leve-moderadamente grave asociada a enfermedad de Parkinson idiopática; y memantina en Alzheimer moderado a grave.
El matiz español más importante es que la indicación formal de donepezilo en la FT consultada no incluye Alzheimer grave, aunque la literatura y otras agencias sí respaldan continuidad en fases más avanzadas seleccionadas; para rivastigmina, las formulaciones orales sí cubren Parkinson-dementia, mientras que el parche consultado figura para Alzheimer y no para demencia asociada a Parkinson.
La eficacia es siempre sintomática y de magnitud modesta, pero no despreciable. Donepezilo 5 y 10 mg/día mejora cognición y globalidad frente a placebo, con una señal de mayor beneficio cognitivo a 10 mg a cambio de más efectos adversos; además, la evidencia de continuación sugiere que suspender inhibidores de colinesterasa puede empeorar cognición, función y conducta en algunos pacientes.
Galantamina, según la revisión Cochrane de 2024, enlentece el deterioro cognitivo y funcional en Alzheimer leve-moderado a dosis de 16-24 mg/día, con mejor relación beneficio-riesgo que 32 mg/día y sin evidencia de beneficio en deterioro cognitivo leve; en MCI incluso apareció una señal de mayor mortalidad en ensayos de larga duración.
Rivastigmina ofrece beneficio modesto en Alzheimer y un beneficio particularmente relevante en demencia asociada a Parkinson, donde un ensayo pivotal mostró mejorías moderadas.
Memantina tiene la mejor base en Alzheimer moderado-grave, con beneficios pequeños pero consistentes en cognición, función y evaluación global; en Alzheimer leve el beneficio es mucho menos convincente.
Los usos fuera de ficha técnica con mejor soporte son los de cuerpos de Lewy. NICE recomienda donepezilo o rivastigmina en demencia con cuerpos de Lewy leve-moderada; considerar galantamina si donepezilo y rivastigmina no se toleran; considerar donepezilo o rivastigmina también en formas graves; y memantina si los inhibidores de colinesterasa se toleran mal o están contraindicados. La evidencia reciente respalda donepezilo en DLB, y para memantina en DLB/PDD el beneficio parece más discreto y heterogéneo.
Mecanismo de acción y sus implicaciones clínicas
Donepezilo es un inhibidor de la acetilcolinesterasa; su clínica depende de aumentar disponibilidad de acetilcolina central, con cierta penalización vagotónica periférica. Lo clínicamente importante es que el paso de 5 a 10 mg se hace para ganar eficacia y consolidar respuesta, no para “hacerlo más rápido”: hay que mantener 5 mg durante al menos un mes para permitir respuesta inicial y alcanzar estado estacionario.
Galantamina también actúa como potenciador colinérgico y en la práctica clínica se titula desde 8 mg/día hasta 16 mg/día y eventualmente 24 mg/día; ese ascenso mejora probabilidad de respuesta, pero también incrementa GI, pérdida de peso y problemas cardiacos en predispuestos. La mejor lectura clínica de galantamina es que 16-24 mg/día es el rango de mantenimiento útil; si 24 mg/día no aporta más que efectos adversos, no tiene sentido empujar la dosis.
Rivastigmina inhibe tanto acetilcolinesterasa como butirilcolinesterasa. Ese doble bloqueo es farmacológicamente relevante y explica que sea una opción especialmente lógica en Parkinson-dementia y en pacientes con mucho componente atencional/fluctuante, aunque la ventaja comparativa entre inhibidores de colinesterasa es menos “mágica” de lo que a veces se enseña. En LCR, la inhibición enzimática dependía de la dosis hasta 6 mg dos veces al día en las formulaciones orales ensayadas.
Memantina es un antagonista no competitivo, de afinidad moderada y dependiente de voltaje, de los receptores NMDA. Su lógica clínica es la sobreestimulación glutamatérgica patológica más que el déficit colinérgico. No es un sedante, no es un antipsicótico y no debe interpretarse como un fármaco “más potente” que los inhibidores de colinesterasa; es un fármaco distinto para una fase distinta y, a menudo, complementario.
Farmacocinética, presentaciones y elección por forma farmacéutica
Donepezilo alcanza el pico plasmático a las 3-4 horas, tiene semivida de aproximadamente 70 horas, estado estacionario a las 3 semanas y metabolismo por CYP3A4 y, en menor medida, CYP2D6. En las fuentes españolas consultadas se documentan comprimidos recubiertos de 5 y 10 mg y comprimidos bucodispersables de 5 y 10 mg; no identifiqué en las fuentes consultadas una presentación oral líquida española equivalente de uso habitual. La vida media larga hace que la ausencia de una dosis aislada sea menos crítica, pero también que la mejoría y la toxicidad tarden más en definirse con cambios bruscos.
Galantamina presenta, en las fuentes españolas revisadas, cápsulas duras de liberación prolongada de 8, 16 y 24 mg, administradas una vez al día, y solución oral de 4 mg/ml. La FT permite cambio directo desde comprimidos o solución oral a cápsulas de liberación prolongada manteniendo la misma dosis diaria total, tomando la última dosis de la formulación previa por la noche e iniciando la cápsula LP a la mañana siguiente. Su semivida terminal ronda 8-10 horas y el metabolismo depende de CYP2D6 y CYP3A4, con exposición aumentada por paroxetina, ketoconazol y eritromicina.
Rivastigmina, en las FT consultadas, aparece como cápsulas 1,5/3/4,5/6 mg dos veces al día, solución oral 2 mg/ml dos veces al día y parches transdérmicos de 4,6/9,5/13,3 mg/24 h. La exposición con vía oral y transdérmica es comparable, y la FT ofrece equivalencias concretas para el cambio: por ejemplo, 9 mg/día orales estables y bien tolerados pueden convertirse a 9,5 mg/24 h en parche, mientras que 3 o 6 mg/día orales pasan a 4,6 mg/24 h. El parche reduce variabilidad y, en el IDEAL, mantuvo eficacia con mejor tolerabilidad gastrointestinal y mayor preferencia del cuidador frente a cápsulas. Además, rivastigmina apenas depende de CYP, lo que le da valor en polimedicados.
Memantina, en las fuentes españolas consultadas, existe como comprimidos recubiertos de 10 y 20 mg, comprimidos bucodispersables de 10 y 20 mg, solución oral 10 mg/ml y presentaciones por pulsación de 5 mg. Se administra una vez al día; su semivida terminal es de 60-100 horas, con eliminación predominantemente renal y exposición muy sensible a la función renal y a la alcalinización urinaria. Esto la convierte en un fármaco cómodo para adherencia, pero de manejo engañosamente delicado en nefropatía, cambios dietéticos extremos, uso de tampones alcalinos o infecciones urinarias por Proteus.
La siguiente tabla resume la comparación operativa entre los cuatro fármacos.
| Fármaco | Indicaciones reguladas en FT consultada | Dosis y titulación | PK útil en clínica | Formas/presentaciones españolas consultadas | Interacciones/alertas dominantes |
| Donepezilo | Alzheimer leve-moderadamente grave | 5 mg/día al menos 1 mes; luego 10 mg/día | t½ ~70 h; CYP3A4/2D6 | 5 y 10 mg recubiertos; 5 y 10 mg bucodispersables | Bradicardia, síncope, QT/TdP, AINE/úlcera, beta-bloqueantes, inhibidores CYP |
| Galantamina | Alzheimer leve-moderadamente grave | 8 mg/día 4 sem; luego 16 mg; valorar 24 mg | t½ 8-10 h; CYP2D6/3A4 | LP 8/16/24 mg; solución oral 4 mg/ml | QT/TdP, pérdida de peso, rash grave, contraindicada si CrCl <9 ml/min o hepatopatía grave |
| Rivastigmina oral | Alzheimer leve-moderado; demencia Parkinson leve-moderada | 1,5 mg/12 h con aumentos cada ≥2 sem hasta 6 mg/12 h | oral t½ 1,4-1,7 h; mínima participación CYP | cápsulas 1,5/3/4,5/6 mg; solución 2 mg/ml | GI, pérdida de peso, bradicardia, empeoramiento temblor/Parkinson |
| Rivastigmina parche | Alzheimer leve-moderado | 4,6 mg/24 h; a 9,5 mg tras ≥4 sem; considerar 13,3 mg tras ≥6 meses a 9,5 mg | menor variabilidad; t½ aparente ~3,4 h tras retirar parche | 4,6/9,5/13,3 mg/24 h | Errores de aplicación, dermatitis de contacto, bajo peso, bradicardia |
| Memantina | Alzheimer moderado-grave | 5→10→15→20 mg por semanas; mantenimiento 20 mg/día | t½ 60-100 h; >99% excreción renal total recuperada | 10/20 mg recubiertos; 10/20 mg bucodispersables; solución 10 mg/ml; 5 mg/pulsación | Amantadina/ketamina/dextrometorfano, HCT, INR-warfarina, alcalinización urinaria |
Efectos adversos, causas de retirada y cuándo orientan contra un fármaco
Donepezilo obliga a pensar en corazón antes que en estómago. Sus efectos vagotónicos pueden causar bradicardia, síncope, bloqueo sinoauricular o auriculoventricular; además, tras la comercialización se han notificado prolongación del QTc y torsade de pointes. En la práctica, si un anciano tiene síncopes, pausas sinusales, bloqueo AV, beta-bloqueantes indispensables o bradiarritmia previa, donepezilo suele ser la peor elección del grupo. Los efectos digestivos y la anorexia son frecuentes, pero en muchos pacientes se manejan mejor que el riesgo cardiaco oculto. Convulsiones, sueño vívido, pesadillas, agitación o conducta agresiva también se han descrito y, cuando aparecen, a menudo obligan a reducir dosis o suspender.
Galantamina comparte la toxicidad colinérgica gastrointestinal y de peso, pero añade una advertencia importante sobre reacciones cutáneas graves como síndrome de Stevens-Johnson y pustulosis exantemática generalizada aguda, además de las precauciones QTc/TdP de clase. En la práctica clínica, los motivos clásicos de retirada son náuseas, vómitos, pérdida ponderal y bradicardia; si aparece exantema sugestivo, la suspensión debe ser inmediata. También es un mal candidato en insuficiencia renal grave o hepatopatía grave.
Rivastigmina es probablemente el inhibidor de colinesterasa donde la forma farmacéutica más cambia el resultado clínico. El parche suele reducir la carga GI y facilita adherencia, pero no elimina bradicardia, pérdida de peso ni riesgo de errores de administración; estos errores pueden ser graves si no se retira el parche anterior. En Parkinson-dementia, además, puede empeorar temblor, bradicinesia, discinesia o marcha, y ese empeoramiento es causa típica de interrupción. Cuando un paciente con PDD mejora cognición/alucinaciones pero empeora motoramente, la decisión ya no es “seguir o no”, sino si la balanza neta compensa.
Memantina, por comparación, es más amable a nivel vagotónico y gastrointestinal, pero no es un placebo clínico. Las RAM frecuentes incluyen vértigo, cefalea, estreñimiento, somnolencia e hipertensión; menos frecuentemente aparecen insuficiencia cardiaca, tromboembolismo venoso, disnea, vómitos, alteración hepática y, en predispuestos, empeoramiento neuropsiquiátrico. Las interacciones con otros antagonistas NMDA son muy relevantes: amantadina, ketamina y dextrometorfano deben evitarse, y el riesgo de acumulación sube si se alcaliniza la orina.
Cómo elegir entre ellos según comorbilidad
Si predominan bradicardia, síncope, enfermedad del nodo sinusal, bloqueo AV o una historia de caídas inexplicadas, el vector debería alejarse de inhibidores de colinesterasa y acercarse a memantina si la indicación por gravedad lo permite.
Si el problema principal es la polifarmacia con alto riesgo de interacciones CYP o un paciente con dificultad deglutoria/adherencia errática, rivastigmina parche es, a menudo, la mejor opción práctica.
Si existe demencia asociada a Parkinson y la diana incluye cognición, alucinaciones o fluctuaciones, rivastigmina oral/solución tiene la mejor base regulatoria y empírica.
Si hay Alzheimer leve-moderado con necesidad de pauta simple y riesgo renal bajo, donepezilo sigue siendo una elección muy razonable.
Si existe insuficiencia renal avanzada, galantamina es la peor candidata; memantina sí puede usarse, pero con reducción estricta de dosis y vigilancia.
Hay escenarios en los que conviene evitar casi cualquier tratamiento específico de demencia.
El primero es el final de vida con objetivos exclusivamente de confort.
El segundo es la pérdida ponderal persistente, anorexia o deshidratación recurrente inducidas por el fármaco.
El tercero es la aparición de bradiarritmia clínicamente significativa, síncope, QT problemático o caídas que probablemente estén mediados por el tratamiento.
El cuarto es la ausencia de cualquier señal de estabilización o beneficio tras una prueba adecuada y bien titulada.
Duración del tratamiento y retirada
La mejor evidencia sobre retirada apoya una idea central: estos fármacos no deben mantenerse “para siempre” por automatismo, pero tampoco retirarse de forma brusca por nihilismo terapéutico.
Las guías de deprescripción y la revisión Cochrane sobre retirada/continuación sugieren que suspender inhibidores de colinesterasa puede empeorar cognición, función y síntomas neuropsiquiátricos en comparación con continuarlos, de modo que la retirada debe ser una prueba monitorizada, sobre todo si el paciente aún mantiene estabilidad conductual atribuible parcialmente al tratamiento.
Las recomendaciones canadienses añaden que no debería deprescribirse un potenciador cognitivo mientras existan síntomas neuropsiquiátricos significativos no estabilizados.
En práctica clínica, una estrategia razonable es revisar el tratamiento a los 3-6 meses de haber alcanzado dosis de mantenimiento y después cada 6-12 meses. Si se decide retirada, suele ser más sensato descender un escalón de dosis cada 2-4 semanas y valorar durante 4-6 semanas si el paciente empeora. En donepezilo, 10→5 mg y luego retirada; en galantamina, 24→16→8 mg o retirada según forma; en rivastigmina, bajar un escalón de cápsula o de parche; en memantina, 20→10→5 mg y suspensión. Si reaparecen deterioro cognitivo brusco, alucinaciones, agitación o pérdida funcional temporalmente relacionadas, puede justificarse reintroducir el último escalón eficaz.
Antipsicóticos depot en geriatría
Las guías de esquizofrenia de la American Psychiatric Association y de NICE convergen en que los antipsicóticos de acción prolongada deben ofrecerse cuando el paciente los prefiere o cuando la no adherencia pasada o previsible pone en riesgo el plan terapéutico.
Revisiones recientes apoyan que los LAI reducen recaídas e ingresos en trastornos del espectro esquizofrénico, aunque la evidencia específica en muy mayores es menor que en adultos generales.
En geriatría no son una clase “prohibida”: son una opción excelente en esquizofrenia crónica con incumplimiento, deterioro cognitivo leve o sobrecarga del cuidador, siempre que el seguimiento somático y la técnica de administración estén resueltos. Lo que no deben ser es una solución simplista para BPSD o para “garantizar calma” en demencia.
En las fuentes regulatorias españolas consultadas se documentan, entre otros, risperidona LAI quincenal, olanzapina pamoato LAI y formulaciones LAI de aripiprazol; además, CIMA recoge presentaciones LAI de paliperidona de distintos intervalos.
En el mayor frágil la pregunta correcta no es solo “cada cuánto se inyecta”, sino “qué tóxico dominante estoy aceptando”: con risperidona, ictus/EPS/prolactina; con olanzapina, metabolismo y, en la formulación pamoato, síndrome postinyección; con aripiprazol, acatisia/insomnio/activación; con paliperidona, renalidad, prolactina y rigidez.
Clozapina en psicosis resistente y Parkinson
Clozapina sigue siendo el patrón oro de la esquizofrenia resistente al tratamiento y también está indicada en psicosis de la enfermedad de Parkinson cuando otros tratamientos han fracasado.
Ese doble nicho es muy relevante en geriatría: el primero por la refractariedad psicótica crónica; el segundo por la enorme dificultad de tratar psicosis sin descompensar motricidad. Pero la barrera de entrada es la monitorización.
Debe obtenerse hemograma con fórmula en los 10 días previos y el tratamiento solo debe iniciarse con ANC suficiente; la FT consultada exige monitorización semanal del ANC durante las primeras 18 semanas y, después, mensual. Si el tratamiento se interrumpe 4 semanas o más, debe reiniciarse la monitorización semanal durante 18 semanas tras la reintroducción.
El error clínico más frecuente con clozapina en geriatría es reducirla a “agranulocitosis”, cuando sus RAM graves más letales en la práctica diaria son también la miocarditis, la cardiomiopatía, el íleo paralítico/estreñimiento grave y la neumonía por aspiración asociada a sialorrea y sedación.
Los consensos recientes en clozapina y miocarditis apoyan vigilar activamente síntomas inflamatorios y, durante la titulación temprana, CRP y troponina, especialmente si se usa valproato concomitante, porque la farmacovigilancia europea ha reforzado precisamente la preocupación por el binomio clozapina-valproato y el riesgo de miocarditis/neutropenia. La FT también recomienda retirada gradual, en fracciones de 12,5 mg durante al menos 1-2 semanas, salvo urgencia hematológica.
En geriatría, las perlas prácticas son tres: una titulación mucho más lenta que en adultos jóvenes; una política agresiva de prevención del estreñimiento desde el primer día; y una vigilancia cardiometabólica real, no nominal.
Clozapina es probablemente el antipsicótico donde más claramente “si está bien indicado, nada lo sustituye”, pero también el donde más daño hace una prescripción sin estructura de monitorización.
Risperidona en agresividad persistente en Alzheimer
Risperidona tiene un lugar singular porque, a diferencia de otros antipsicóticos, sí dispone en la FT consultada de indicación para el tratamiento a corto plazo —hasta 6 semanas— de la agresión persistente en Alzheimer moderado-grave cuando las medidas no farmacológicas han fracasado y existe riesgo de daño para el propio paciente o terceros.
Este matiz regulatorio es importantísimo para AP y geriatría: no es “risperidona para cualquier BPSD”, sino para agresividad persistente, ventana corta y reevaluación frecuente.
La contrapartida es el riesgo vascular y global. La literatura regulatoria y las revisiones sistemáticas convergen en un aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares y mortalidad con antipsicóticos en demencia; la señal con risperidona es de las más establecidas y sigue siendo clínicamente muy relevante en pacientes con demencia vascular, TIA/ictus previos, fibrilación auricular o gran carga de fragilidad vascular.
Su eficacia en agresión y psicosis de demencia es real pero modesta; por tanto, en geriatría solo se sostiene si el objetivo es muy concreto, la dosis es baja, el tiempo es corto y la revisión está programada desde el inicio.
En esquizofrenia crónica, la disponibilidad de formulaciones LAI de risperidona es una ventaja para adherencia, pero esto no debe extrapolarse a demencia. Un error frecuente de examen y de práctica es pensar que la falta de adherencia en BPSD legitima un depot: no lo hace. El depot de risperidona es una herramienta de mantenimiento en trastorno psicótico crónico, no una forma “más cómoda” de mantener sedación en demencia.
Olanzapina: eficacia, metabolismo y riesgos geriátricos
Olanzapina es probablemente el ejemplo docente más claro de que menor EPS no significa menor carga geriátrica.
Su FT recoge aumento de peso, elevación de glucosa, triglicéridos y colesterol, además de aparición o exacerbación de diabetes, a veces con cetoacidosis o coma.
La propia ficha recomienda control regular de lípidos, con ejemplo de basal, 12 semanas y luego cada 5 años; en la práctica geriátrica real, si se decide usar olanzapina, el seguimiento metabólico debe ser bastante más estrecho al inicio, sobre todo si hay prediabetes, obesidad abdominal, apnea del sueño o esteatosis hepática. Revisiones amplias siguen situando a olanzapina y clozapina como los antipsicóticos con mayor riesgo de síndrome metabólico.
En demencia, la FT es desfavorable: mayor incidencia de muerte y de reacciones adversas cerebrovasculares frente a placebo, con frecuencia alta de trastornos de la marcha y caídas; además, en mayores se ha observado hipotensión postural, lo que obliga a medir presión con periodicidad. Por eso, en geriatría con demencia la olanzapina oral suele reservarse a escenarios muy seleccionados y casi nunca como primera opción longitudinal.
La formulación depot de pamoato de olanzapina añade un problema específico de gran valor para oposición: el síndrome postinyección por sobredosis inadvertida intravascular. La FT obliga a observación en centro sanitario durante al menos 3 horas después de cada inyección para detectar sedación, delirium y otros signos de sobredosis; esas reacciones son raras por inyección, pero tan características que marcan la logística de uso. En un paciente muy mayor institucionalizado o con transporte complejo, esa exigencia organizativa puede hacer preferibles otras LAI.
Aripiprazol: activación, acatisia y depresión resistente
Aripiprazol tiene dos perfiles clínicos muy distintos.
En trastorno psicótico o bipolar es un antipsicótico/estabilizador con menor carga metabólica relativa que olanzapina y menor tendencia a prolactina que risperidona, pero con más riesgo de acatisia, insomnio y activación.
En depresión mayor resistente, su relevancia actual en geriatría viene sobre todo del ensayo OPTIMUM y del ensayo previo de augmentación en depresión tardía: en mayores con depresión resistente, la augmentación con aripiprazol mejoró bienestar y remisión más que el cambio a bupropión, aunque con un peaje de acatisia y parkinsonismo en parte de pacientes. En España y en la FT consultada, ese uso es off-label, por lo que exige explicación y monitorización explícitas.
En formulaciones depot, las FT españolas consultadas muestran uso de mantenimiento en esquizofrenia para pacientes estabilizados previamente con aripiprazol oral. Esto es importante: el LAI no es una forma de “probar” aripiprazol en un mayor frágil, sino una estrategia de continuidad tras demostrar tolerabilidad oral.
En pacientes añosos, si se elige por su baja carga metabólica relativa, la vigilancia debe concentrarse en akatisia, agitación subjetiva, empeoramiento del sueño y riesgo de caídas por inquietud motora.
Lurasidona y cariprazina: antipsicóticos de actualización
Lurasidona representa una actualización muy relevante porque combina un perfil receptor “limpio” con varios detalles operativos de alto rendimiento.
En la FT consultada tiene alta afinidad por D2, 5-HT2A y 5-HT7, bloqueo α2 y agonismo parcial 5-HT1A, sin unión relevante a H1 ni muscarínicos.
Clínicamente eso se traduce en menor sedación y menor carga anticolinérgica/metabólica que otros SGAs, rasgo especialmente atractivo en mayores con fragilidad cognitiva. Pero tiene dos peajes: debe tomarse con comida, y su farmacocinética depende mucho de CYP3A4, estando contraindicada con inductores potentes y necesitando ajustes con inhibidores moderados. Además, la propia FT aclara que no se ha estudiado en ancianos con demencia y recuerda las advertencias de mortalidad/ictus de clase.
Cariprazina es otro fármaco de enorme interés teórico y práctico por su preferencia D3 sobre D2 y su utilidad en síntomas negativos predominantes.
La FT consultada describe agonismo parcial en D3, D2 y 5-HT1A, y antagonismo 5-HT2B/5-HT2A/H1, con escasa afinidad muscarínica; además, los estudios mostraron ocupación dependiente de dosis con preferencia regional por áreas con mayor expresión D3 y un ensayo positivo frente a risperidona en síntomas negativos predominantes.
El coste práctico es farmacocinético: vida media funcional prolongada por sus metabolitos activos, ajuste lento y “cola” larga tras cambios, además de acatisia precoz. En mayores hay pocos datos por encima de 65 años, de modo que debe verse como un fármaco prometedor, no como un estándar geriátrico consolidado.
Uso de antipsicóticos en Atención Primaria
Atención Primaria no debería ser un mero lugar de “renovación automática” de antipsicóticos.
Su papel es decisivo porque muchas veces es el ámbito donde se detecta la iatrogenia: caídas, estreñimiento, ganancia de peso, pérdida funcional, síncopes, mal control glucémico, abandono terapéutico o uso crónico indebidamente prolongado tras un alta hospitalaria.
En demencia, el mejor trabajo de AP no es prescribir antes, sino revisar mejor: comprobar que hubo una indicación legítima, que las medidas no farmacológicas se intentaron, que existe objetivo concreto, que la dosis es la mínima efectiva y que hay fecha de reevaluación o retirada.
La prescripción de antipsicóticos en AP para insomnio primario o “nervios” en personas mayores debería ser excepcional. La razón no es moral ni burocrática, sino farmacológica: a dosis bajas se obtienen sobre todo sedación, ortostatismo, caídas, estreñimiento y deterioro diurno, no tratamiento etiológico. Si se hereda esa prescripción, el deber clínico es revisar indicación, beneficio observado y daño acumulado, e iniciar deprescripción cuando el balance sea desfavorable.
En la práctica de AP los cuatro campos de seguridad que más se escapan y más daño hacen son: el estreñimiento con quetiapina/clozapina; la glucemia/peso/lípidos con olanzapina y, en menor medida, quetiapina; la bradicardia/síncope con inhibidores de colinesterasa; y las interacciones evitables con CYP3A4, valproato, amantadina o fármacos que prolongan QT.
Un circuito de revisión farmacoterapéutica bien hecho evita mucha más iatrogenia que una discusión abstracta sobre “qué antipsicótico es mejor”. Un estándar operativo razonable en AP para cualquier antipsicótico en mayor frágil sería dejar documentados cinco elementos: diana clínica exacta, fecha de inicio, plan de revisión, umbral de retirada y monitorización mínima comprometida.