Mecanismo de acción y perfil farmacológico de la quetiapina
La quetiapina es un antipsicótico atípico con un perfil especialmente “heterogéneo” según dosis: a dosis bajas predominan la sedación y la hipotensión ortostática por antagonismo H1/α1; a dosis intermedias aparecen con más claridad los efectos serotoninérgicos y antidepresivos; y la actividad antipsicótica clínicamente utilizable suele observarse a partir de dosis del entorno de 300 mg/día o superiores, aunque en quetiapina el concepto clásico de “ocupación D2 suficiente” es menos lineal que con otros antipsicóticos por su baja afinidad relativa y disociación rápida del receptor D2.
En el paciente mayor esto importa mucho, porque el aclaramiento cae un 30%–50%, la titulación debe ser más lenta, y la ventana terapéutica práctica se estrecha por fragilidad, comorbilidad cardiovascular, polifarmacia y riesgo de caídas.
En España, según AEMPS/CIMA, la quetiapina de liberación inmediata está autorizada para esquizofrenia y trastorno bipolar; la formulación de liberación prolongada añade, además, la indicación de tratamiento adicional del episodio depresivo mayor en trastorno depresivo mayor.
Conviene corregir una idea frecuente: en geriatría, trastorno bipolar no es un uso off-label si se emplea en las indicaciones aprobadas del adulto; y la depresión resistente puede ser uso on-label si se utiliza quetiapina XR como tratamiento adicional en TDM, aunque la evidencia específicamente geriátrica siga siendo limitada. Por el contrario, insomnio, agitación/psicosis en demencia y psicosis en enfermedad de Parkinson siguen siendo usos fuera de ficha en España.
La fortaleza de la evidencia en el anciano es desigual. El mejor soporte específicamente geriátrico existe para depresión mayor en mayores sin demencia con quetiapina XR flexible 50–300 mg/día, donde un ensayo aleatorizado mostró superioridad frente a placebo.
Para manía bipolar en mayores, existe un análisis secundario positivo pero con pequeño tamaño muestral. Para depresión bipolar, prevención de recurrencias, esquizofrenia tardía y especialmente los usos off-label más frecuentes, la extrapolación desde adultos más jóvenes es mucho mayor que la evidencia directa en ≥65 años.
Para insomnio y BPSD el balance beneficio-riesgo es desfavorable o, como mínimo, muy dudoso; para psicosis en Parkinson el fármaco se usa mucho por su menor riesgo de empeorar la motricidad, pero los ensayos controlados no han demostrado de forma consistente una superioridad clara frente a placebo.
En clínica geriátrica, la pregunta no es solo “si funciona”, sino “qué síntoma diana quiero mejorar, en cuánto tiempo, con qué riesgo y con qué plan de salida”. Si no hay una indicación aprobada o un objetivo sintomático grave y documentado, la quetiapina suele ser una mala elección de rutina en mayores. Si se usa, debe hacerse con dosis iniciales muy bajas, monitorización ortostática y metabólica, revisión precoz de eficacia, y estrategia explícita de deprescripción.
Indicaciones aprobadas y uso off-label en geriatría
La ficha técnica española diferencia claramente entre formulaciones.
La quetiapina de liberación inmediata está indicada para esquizofrenia, episodios maníacos moderados-graves del trastorno bipolar, episodios depresivos mayores en trastorno bipolar y prevención de recurrencias en pacientes bipolares respondedores.
La formulación XR comparte esas indicaciones y añade el tratamiento adicional de episodios depresivos mayores en TDM con respuesta insuficiente a antidepresivos en monoterapia.
En personas mayores, ambas fichas técnicas insisten en menor aclaramiento plasmático, necesidad de titulación más lenta y dosis terapéutica diaria potencialmente menor; además, la propia FT XR señala que no se ha evaluado la eficacia y seguridad en >65 años para episodios depresivos del trastorno bipolar.
También hay presentaciones orales líquidas en CIMA, lo que es relevante en geriatría por disfagia o imposibilidad de tragar comprimidos. A fecha de 28 de abril de 2026, CIMA muestra suspensiones orales de 20 mg/mL y 25 mg/mL además de comprimidos IR y XR.
La documentación pública accesible describe indicaciones equivalentes a las formulaciones IR, pero no aporta, en los resultados consultados, una sección de intercambiabilidad específica con XR; por tanto, si se pasa de XR a suspensión, la equivalencia clínica fina debe considerarse no especificada en la FT accesible.
| Uso clínico en mayores | Situación regulatoria en España | Comentario geriátrico práctico |
| Esquizofrenia / psicosis primaria | Aprobado IR y XR | Evidencia directa en ≥65 limitada; usar dosis más bajas y titulación lenta |
| Manía bipolar | Aprobado IR y XR | Puede ser útil, pero la carga de sedación/hipotensión suele limitar la escalada |
| Depresión bipolar | Aprobado IR y XR | La FT advierte que >65 años no está evaluado específicamente |
| Prevención de recurrencias bipolares | Aprobado IR y XR | Evidencia geriátrica directa escasa; extrapolación desde adultos |
| TDM resistente o respuesta insuficiente | Aprobado solo XR como tratamiento adicional | Ojo: on-label en adultos, pero la evidencia específicamente geriátrica es mucho menor que en adultos generales |
| Insomnio | Off-label | No recomendado por guías europeas de insomnio |
| Agitación/psicosis en demencia | Off-label y explícitamente no aprobado para psicosis relacionada con demencia | Riesgo de ictus y mortalidad; solo escenarios excepcionales |
| Psicosis en Parkinson | Off-label | Se usa por pragmatismo, no por evidencia robusta |
Dosis de quetiapina en el paciente mayor: cómo iniciar y titular
La ficha técnica describe un perfil receptorial amplio. Quetiapina y norquetiapina tienen afinidad por 5-HT2 y D1/D2; la selectividad relativa mayor por 5-HT2 que por D2 se considera parte del fundamento de su perfil “atípico” y de su menor propensión a SEP que antipsicóticos típicos. Ambas moléculas muestran alta afinidad por receptores histaminérgicos y α1-adrenérgicos; la quetiapina madre tiene afinidad baja o nula por receptores muscarínicos, mientras que norquetiapina muestra afinidad moderada-alta por varios receptores muscarínicos. La norquetiapina, además, inhibe el NET y actúa como agonista parcial 5-HT1A, lo que probablemente contribuye a la señal antidepresiva.
La variación clínica según dosis puede resumirse así: a 25–50 mg/día predomina H1/α1, de modo que el efecto observable suele ser sedación, somnolencia y ortostatismo; a 150–300 mg/día se hacen más relevantes los efectos serotoninérgicos, NET/5-HT1A y una parte del bloqueo D2, lo que coincide con el uso en depresión bipolar y TDM; a 300–800 mg/día se entra en el rango de uso antipsicótico y antimaníaco aprobado.
Ahora bien, quetiapina es peculiar: estudios PET mostraron ocupación pico D2 significativamente mayor con IR que con XR a la misma dosis total diaria de 300 mg/día, con valores aproximados del 50% frente al 32%; y otro trabajo clásico mostró que la ocupación D2 es transitoriamente alta y cae mucho al final del intervalo, lo que sustenta la hipótesis de “kiss-and-run”. En otras palabras, el inicio práctico del efecto antipsicótico clínico suele situarse desde ~300 mg/día, pero el umbral exacto de ocupación D2 en mayores no está especificado y no debe simplificarse como una relación lineal clásica entre dosis y efecto.
| Receptor | Qué aporta | Dosis en las que suele “mandar” en clínica | Riesgo especialmente geriátrico |
| D2 | Antipsicótico / antimaníaco; baja afinidad relativa y rápida disociación | Antipsicótico habitualmente desde ~300 mg/día; rango aprobado 300–800 mg/día según indicación | Menos SEP que otros ASG, pero puede haber acatisia/SEP y empeorar fragilidad si se sobretrata |
| 5-HT2A | Parte del perfil atípico y del menor riesgo extrapiramidal | Más visible a dosis medias-altas | Beneficio potencial en tolerabilidad motora, pero no neutraliza sedación ni caídas |
| H1 | Sedación, hipnosis, aumento de apetito | Muy visible ya a dosis bajas | Somnolencia, enlentecimiento, caídas, aumento de peso |
| α1 | Vasodilatación, mareo | Ya relevante a dosis bajas y en titulación rápida | Hipotensión ortostática, síncope, fractura |
| M1 | Poco en quetiapina madre; más en norquetiapina | Depende de exposición a metabolito y del contexto de polifarmacia | Retención urinaria, estreñimiento/íleo, visión borrosa, delirium, empeoramiento cognitivo |
La farmacocinética también cambia de forma relevante en el anciano. La quetiapina se absorbe adecuadamente por vía oral; la FT española no especifica un valor de biodisponibilidad absoluta, pero sí indica que con la formulación IR la biodisponibilidad no se ve afectada de forma significativa por los alimentos.
Se une a proteínas plasmáticas en torno al 83%, se metaboliza extensamente en hígado por CYP3A4, y las semividas de eliminación aproximadas son de 7 horas para quetiapina y 12 horas para norquetiapina. En mayores, el aclaramiento medio cae un 30%–50%, lo que justifica comenzar más bajo e ir más despacio. No se requiere ajuste por insuficiencia renal según FT, pero sí especial cautela y dosis muy bajas de inicio en insuficiencia hepática.
La comparación IR versus XR es clínicamente importante. La XR alcanza el pico alrededor de 6 horas, debe administrarse una vez al día sin alimentos, y una comida rica en grasas incrementa aproximadamente un 50% la Cmax y un 20% el AUC.
Frente a IR a igual dosis diaria total, la XR mantiene AUC equivalente, pero con Cmax un 13% menor y AUC de norquetiapina un 18% menor; ello encaja con un perfil plasmático más “plano”. Los estudios comparativos señalan además menor sedación temprana con XR durante la titulación.
La FT permite el cambio desde IR a XR a dosis diaria total equivalente miligramo a miligramo, una vez al día, con posibilidad de ajustes individuales. En sentido práctico, eso significa que el cambio es factible, pero no “idéntico” en tolerabilidad: la equivalencia es posológica, no necesariamente fenomenológica en sedación, hipotensión o velocidad de ascenso.
| Aspecto | Liberación inmediata | Liberación prolongada | Relevancia práctica geriátrica |
| Administración | 1–2 veces/día según indicación; con o sin alimentos | 1 vez/día; sin alimentos; no partir/triturar | XR más cómoda; IR más flexible para microajustes |
| Tmax | ~2 horas | ~5–6 horas | XR: pico más tardío y más plano |
| Exposición total | Referencia | AUC equivalente a misma dosis diaria total | Permite cambio mg↔mg IR→XR según FT |
| Cmax | Más alta | ~13% menor | XR suele dar menos “golpe” sedativo inicial |
| Norquetiapina | Mayor exposición relativa | AUC ~18% menor | Posible impacto clínico, pero no plenamente especificado |
| Presentaciones habituales en España | 25, 100, 200 y 300 mg comprimidos | 50, 150, 200, 300 y 400 mg comprimidos | La disponibilidad de 150 mg en XR facilita escalados intermedios |
| Otras presentaciones en España | Suspensión oral 20 mg/mL y 25 mg/mL disponibles en CIMA | No aplica | Útil si disfagia o necesidad de dosificación flexible |
Evidencia clínica de la quetiapina en ancianos
Esquizofrenia y psicosis primaria.
La indicación está aprobada en adultos y la FT española sitúa las dosis habituales eficaces de IR en 300–450 mg/día, con rango de 150–750 mg/día. En adultos generales, una revisión sistemática encontró un beneficio pequeño de quetiapina IR frente a placebo en síntomas psicóticos en 2–12 semanas, con contrapartida de sedación y ganancia ponderal.
Sin embargo, en ≥65 años la evidencia controlada es escasa y antigua; las revisiones centradas en uso geriátrico subrayan que predominan estudios abiertos o series pequeñas, no ensayos aleatorizados robustos.
En consecuencia, para esquizofrenia del anciano la evidencia global es baja y el uso suele justificarse más por tolerabilidad motora relativa que por superioridad demostrada.
Manía bipolar.
En adultos, la evidencia es consistente: RCTs y meta-análisis apoyan eficacia antimaníaca con dosis de 400–800 mg/día, tanto en monoterapia como en combinación.
Lo más útil para geriatría es un análisis secundario de pacientes mayores con manía bipolar I que mostró mejoría significativa en YMRS frente a placebo también en el subgrupo de edad avanzada. El problema no es tanto la ausencia absoluta de señal de eficacia como la tolerabilidad: somnolencia, mareo, ortostatismo y edema periférico castigan mucho más en el mayor frágil.
Por ello, para manía bipolar en geriatría la calidad de la evidencia específica en mayores es baja-moderada, por subgrupo y tamaño muestral, aunque la extrapolación desde adultos es razonable.
Depresión bipolar.
La evidencia adulta es probablemente la más sólida dentro del trastorno bipolar: meta-análisis y ensayos pivotales muestran mejoría de la puntuación MADRS, mayores tasas de respuesta/remisión y buena prevención del switch maníaco a corto plazo, especialmente con 300 mg/día y 600 mg/día. La propia FT XR incorpora varios de estos resultados y señala que no hubo beneficio adicional claro de 600 mg frente a 300 mg en los ensayos clave.
Pero el matiz decisivo para el anciano es regulatorio y metodológico: la FT española indica que la eficacia y seguridad en >65 años con depresión bipolar no se han evaluado. Por eso, aunque el fármaco sea on-label, en la práctica geriátrica su empleo para depresión bipolar reposa en una evidencia directa muy baja y una extrapolación adulta de calidad moderada.
Prevención de recurrencias en trastorno bipolar.
Los estudios de mantenimiento muestran prolongación del tiempo a recaída con quetiapina en monoterapia o en combinación con litio/valproato, y metaanálisis contemporáneos la sitúan entre las opciones eficaces frente a placebo para prevención de recurrencias.
La FT XR resume un estudio a largo plazo con menor recurrencia de acontecimientos del estado de ánimo frente a placebo y otro ensayo con mantenimiento monoterápico superior a suspensión/placebo. En geriatría, otra vez, faltan RCTs dedicados. La calidad de evidencia directamente geriátrica es baja, aunque la evidencia en adultos para mantenimiento es moderada.
TDM resistente o respuesta insuficiente a antidepresivo.
Aquí hay que separar tres planos. Primero, en España la indicación aprobada es quetiapina XR como tratamiento adicional de TDM en adultos con respuesta subóptima. Segundo, los ensayos en adultos muestran beneficio modestamente superior a placebo como adyuvante, con mejoría desde la primera semana en algunos estudios, pero con sedación, boca seca, aumento de peso y alteraciones metabólicas como peaje habitual.
Tercero, en mayores existe un ensayo aleatorizado de 9 semanas, en pacientes de 66–89 años sin demencia y con TDM, que mostró superioridad frente a placebo con XR flexible 50–300 mg/día; sin embargo, ese ensayo fue de monoterapia, mientras que la indicación comercial actual en TDM es como adjunto.
Por tanto, la señal antidepresiva en mayores existe, pero la correspondencia exacta con el uso “resistente” habitual en geriatría es indirecta. En un anciano con depresión resistente, la evidencia específica para quetiapina es baja a moderada, y hoy existen alternativas con mejor evidencia geriátrica directa, como la augmentación con aripiprazol en el ensayo OPTIMUM.
Insomnio.
Es un uso extremadamente frecuente en la práctica, pero la base probatoria es débil. El pequeño ensayo aleatorizado de 2010 con 25 mg nocturnos no demostró diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces principales; revisiones sistemáticas posteriores calificaron la evidencia como muy baja y las guías europeas de insomnio no recomiendan antipsicóticos, incluida quetiapina, por falta de eficacia clínicamente bien demostrada y por preocupaciones de seguridad.
Un metaanálisis de 2023 sí describió mejorías de variables de sueño en distintos contextos clínicos, pero no resuelve el problema central en geriatría: el beneficio es predominantemente sedativo, no restaurador demostrado, y se compra a costa de caídas, hipotensión, deterioro diurno y carga metabólica. En un anciano, la calidad de la evidencia para insomnio es muy baja y el balance beneficio-riesgo es, en general, desfavorable.
Agitación y psicosis en demencia.
Aquí la evidencia es la más incómoda. La revisión de Cochrane concluyó que los antipsicóticos atípicos reducen la agitación solo ligeramente y que el efecto sobre psicosis en demencia es despreciable o nulo. En el caso específico de quetiapina, un metaanálisis propio halló mejorías estadísticamente significativas pero pequeñas y de relevancia clínica cuestionable; además, ensayos concretos fueron negativos o preocupantes: el estudio de Ballard no encontró beneficio en agitación y observó mayor deterioro cognitivo con quetiapina frente a placebo.
Paralelamente, la FT española advierte que la quetiapina no está aprobada para psicosis relacionada con demencia y documenta en dos estudios de 10 semanas una mortalidad del 5,5% con quetiapina frente al 3,2% con placebo; estudios observacionales más recientes añaden asociaciones con neumonía, fractura, ictus y lesión renal aguda en demencia expuesta a antipsicóticos.
En conjunto, para BPSD la calidad de la evidencia de beneficio es baja y la certeza sobre daño relevante es moderada-alta.
Psicosis en Parkinson.
Este es quizá el uso off-label más “comprensible” y, a la vez, uno de los más sobreinterpretados. Las guías y revisiones europeas reconocen que quetiapina se usa mucho porque suele empeorar menos la motricidad que otros antipsicóticos, y la guía española de Parkinson admite considerar dosis bajas cuando no es posible la monitorización hematológica exigida por clozapina.
Sin embargo, la señal de eficacia en RCTs es inconsistente: ensayos placebo-controlados no demostraron una ventaja robusta sobre placebo, y metaanálisis/redes recientes siguen considerando que la evidencia clara de eficacia la tiene sobre todo clozapina, no quetiapina.
El beneficio práctico de quetiapina en Parkinson es, por tanto, pragmático: menos riesgo de empeorar el parkinsonismo y ausencia de controles hematológicos obligatorios; los costes son sedación, hipotensión, caídas y una señal de prudencia añadida en mayores con Parkinson que aparece en la FT XR. La calidad global de la evidencia es baja.
| Indicación | Balance beneficio/riesgo en geriatría | Calidad global de la evidencia específica en ≥65 años |
| Esquizofrenia / psicosis primaria | Puede ser útil si se prioriza bajo riesgo motor, pero limitado por sedación y ortostatismo | Baja |
| Manía bipolar | Útil en algunos pacientes; problema principal: tolerabilidad | Baja-moderada |
| Depresión bipolar | Señal adulta sólida, pero sin evaluación específica >65 en FT | Muy baja directa / moderada extrapolada |
| Mantenimiento bipolar | Beneficio plausible por extrapolación adulta | Baja |
| TDM resistente / respuesta insuficiente | Beneficio modesto; más convincente en adultos que en mayores | Baja-moderada |
| Insomnio | No usar de rutina | Muy baja |
| Agitación/psicosis en demencia | Solo escenarios excepcionales de riesgo grave | Baja para beneficio; moderada-alta para daño |
| Psicosis en Parkinson | Puede considerarse si se prioriza no empeorar motricidad y no se puede usar clozapina | Baja |
Riesgos y efectos adversos de la quetiapina en geriatría Interacciones farmacológicas relevantes
La revisión sistemática más útil específicamente en mayores encontró como eventos adversos más comunes somnolencia, mareo, cefalea, hipotensión postural y ganancia ponderal; además, frente a placebo, la quetiapina se asoció con mayor deterioro cognitivo, caídas/lesiones y mortalidad en pacientes con parkinsonismo.
La FT española añade advertencias sobre hiperglucemia, diabetes, dislipidemia, aumento de peso, prolongación QT poscomercialización, miocarditis/cardiomiopatía, disfagia, obstrucción intestinal, hiponatremia y síndrome neuroléptico maligno. En geriatría, estas advertencias no son “ruido regulatorio”: corresponden exactamente a los fenotipos que más nos dañan en consulta, residencia o interconsulta hospitalaria.
La sedación y la hipotensión ortostática son, probablemente, los riesgos clínicos más inmediatos.
La FT deja claro que ambos fenómenos aparecen sobre todo al inicio y durante la titulación y que en mayores pueden aumentar las lesiones accidentales y las caídas.
Esto encaja con el predominio H1/α1 a dosis bajas y con el hecho de que el anciano frágil suele recibir a la vez antihipertensivos, benzodiacepinas, opioides o hipnóticos. La formulación XR parece producir menos sedación temprana que la IR, pero eso no elimina el riesgo; solo lo modula.
La carga metabólica tampoco desaparece a “dosis de dormir”.
La FT recomienda vigilar peso, glucosa y lípidos; la revisión en mayores reporta ganancia ponderal en un rango amplio y la bibliografía sobre augmentación depresiva asocia quetiapina con sedación, ganancia de peso y alteraciones analíticas metabólicas. En ancianos con DM2, prediabetes, obesidad sarcopénica, apnea del sueño o NAFLD, esta cuestión puede pesar tanto como la eficacia psiquiátrica.
La prolongación del QT con quetiapina no parece persistente en ensayos cuando se usa según FT, pero se ha notificado en la poscomercialización a dosis terapéuticas y en sobredosis.
El problema en geriatría es menos el fármaco aislado que la suma: citalopram/escitalopram, macrólidos, fluoroquinolonas, metadona, amiodarona, hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia cardiaca e hipertrofia ventricular convierten un riesgo modesto en uno clínicamente serio.
Por eso, en mayores con enfermedad cardiovascular o polifarmacia que prolonga QT, el ECG basal y de control tiene sentido práctico aunque la FT no exija monitorización universal.
La toxicidad anticolinérgica funcional en mayores suele infraestimarse
con quetiapina porque la molécula madre tiene poca afinidad muscarínica, pero la norquetiapina sí puede contribuir de forma relevante.
La FT advierte expresamente sobre combinación con fármacos anticolinérgicos y sobre pacientes con retención urinaria, HBP, obstrucción intestinal, glaucoma de ángulo estrecho y estreñimiento.
En un anciano multimedicado, el problema real no es “quetiapina sola”, sino sumar quetiapina a oxibutinina, amitriptilina, antihistamínicos de primera generación o antiespasmódicos.
La mortalidad en demencia
La FT española documenta mayor riesgo de muerte en mayores con psicosis relacionada con demencia y la literatura observacional reciente amplía el daño potencial a neumonía, fracturas, ictus, tromboembolismo venoso e insuficiencia renal aguda, con especial concentración del riesgo al principio del tratamiento.
Las guías de NICE y los criterios 2023 de la American Geriatrics Society recomiendan evitar antipsicóticos para problemas conductuales de demencia salvo cuando hayan fracasado medidas no farmacológicas y/o exista riesgo de daño sustancial. Si se usan, insisten en la revisión periódica y en los intentos de deprescripción.
Las interacciones clínicamente más importantes son pocas, pero muy “geriátricas”.
Inhibidores potentes de CYP3A4 como ketoconazol, algunos azoles, claritromicina, eritromicina o inhibidores de proteasa del VIH están contraindicados porque multiplican el AUC de quetiapina aproximadamente 5–8 veces.
Carbamazepina y fenitoína reducen mucho la exposición, con descensos relevantes de eficacia; el pomelo no se recomienda.
La FT también pide cautela con otros depresores del SNC, con fármacos serotoninérgicos por riesgo de síndrome serotoninérgico y con medicamentos que prolongan el QT.
| Riesgo o interacción | Qué lo precipita en geriatría | Qué hacer en práctica |
| Caídas / síncope | Inicio rápido, α-bloqueantes, diuréticos, deshidratación, antihipertensivos | TA ortostática basal y en cada subida; titulación lenta |
| Somnolencia diurna | Dosis nocturnas altas, IR, combinación con BZD/opioides/alcohol | Reducir dosis, cambiar a XR si procede, reevaluar indicación |
| Estreñimiento / íleo | Anticolinérgicos, inmovilidad, opioides, demencia | Plan preventivo intestinal y revisión de comorbilidades |
| QT prolongado | Fármacos QT, cardiopatía, hipopotasemia/hipomagnesemia | ECG selectivo; corregir electrolitos; evitar combinaciones innecesarias |
| Pérdida de eficacia | Carbamazepina, fenitoína | Evitar si es posible; si no, asumir necesidad de replantear antipsicótico |
| Exceso de exposición | Azoles, macrólidos, inhibidores potentes CYP3A4, pomelo | Contraindicar o suspender temporalmente la combinación |
| Daño metabólico | Diabetes, obesidad, inmovilidad, uso crónico | Monitorización de peso, glucosa/HbA1c, lípidos |
| Deterioro cognitivo / delirium | Demencia, anticolinérgicos concomitantes, infección intercurrente | Confirmar indicación y suspender si el coste cognitivo supera el beneficio |
Uso de quetiapina en demencia, insomnio y Parkinson Recomendaciones prácticas para el uso seguro
En el anciano, la regla es sencilla: empezar más bajo y subir más despacio de lo que la FT del adulto permite.
La propia FT XR recomienda comenzar con 50 mg/día en mayores y aumentar en pasos de 50 mg/día hasta dosis eficaz; en TDM mayor, especifica 50 mg días 1–3, 100 mg día 4 y 150 mg día 8, dejando una eventual subida a 300 mg/día para no antes del día 22.
En la práctica geriátrica real, para escenarios on-label no urgentes y para la mayoría de los usos off-label, suele ser más prudente empezar aún más bajo con IR si se busca flexibilidad, por ejemplo 12,5–25 mg nocte, siempre que se reconozca que esa dosis está pensada para tolerabilidad y sedación, no para un verdadero efecto antipsicótico. Para psicosis en Parkinson, las revisiones clínicas suelen arrancar precisamente en 12,5–25 mg/día por esa razón.
| Escenario clínico | Dosis inicial razonable en un mayor | Escalada práctica | Objetivo habitual |
| Esquizofrenia / psicosis primaria | IR 12,5–25 mg noche o 25 mg/12 h; XR 50 mg/d si se prioriza una toma diaria | Subir 25–50 mg cada 1–3 días según fragilidad | Rango clínicamente antipsicótico suele requerir ≥300 mg/día |
| Manía bipolar | Igual que arriba, salvo cuadros graves con necesidad de escalar antes | Subir 25–50 mg/día vigilando TA y sedación | Frecuentemente 300–600 mg/día o más, si se tolera |
| Depresión bipolar | 25–50 mg noche (IR) o 50 mg/d (XR) | Subir lentamente hacia 200–300 mg/noche | 300 mg/día suele ser la referencia adulta |
| TDM con XR como adjunto | 50 mg días 1–3 | 100 mg día 4; 150 mg día 8; 300 mg no antes del día 22 | 150 mg/d suele ser un punto de equilibrio entre eficacia y tolerabilidad |
| Psicosis en Parkinson | 12,5–25 mg noche | Subir 12,5–25 mg cada 3–7 días | 25–100 mg/d en muchos casos; por encima, el riesgo de sedación pesa mucho |
| BPSD excepcional | 12,5–25 mg noche o BID, si no hay alternativa y hay riesgo grave | Revisar a 1–2 semanas; si no hay señal clara de mejora, retirar | Ensayo corto, a la menor dosis y con plan de salida |
| Insomnio | Evitar como rutina | No procede | No recomendado |
La monitorización práctica mínima debería incluir: síntoma diana predefinido, TA sentado/de pie, frecuencia de caídas, nivel de somnolencia al día siguiente, estreñimiento y micción, peso/IMC, glucosa o HbA1c y perfil lipídico; ECG y electrolitos si hay cardiopatía, QT previo, sincope, macrólidos/antiarrítmicos u otra polifarmacia de riesgo.
En mayores con demencia o Parkinson, la medición de beneficio debe ser explícita y observable: menos alucinaciones, menos agresión, menos miedo nocturno, mejor descanso del cuidador; si eso no aparece en 1–2 semanas, continuar “por si acaso” suele ser mala medicina.
La deprescripción debe pensarse el día que se prescribe. La FT aconseja retirada gradual durante al menos 1–2 semanas; las guías de deprescripción de antipsicóticos para BPSD sugieren reducciones del 25%–50% cada 1–2 semanas, con monitorización estrecha de rebote conductual, insomnio, ansiedad, náuseas o reaparición del síntoma diana.
Los criterios Beers añaden que, si se usan en demencia, deben realizarse intentos periódicos de retirada para comprobar si siguen siendo necesarios y para localizar la dosis efectiva más baja.
El consentimiento informado no es un formalismo, sino parte del tratamiento. Antes de iniciar quetiapina fuera de ficha en demencia o Parkinson —y en general en cualquier mayor frágil— conviene documentar: síntoma objetivo, alternativas no farmacológicas intentadas, por qué otras opciones no son válidas, riesgos relevantes en ese paciente concreto, plan de revisión y circunstancias de retirada.
Las guías de NICE y los consensos sobre antipsicóticos en demencia recomiendan discutir beneficios y daños con el paciente y/o la familia-cuidador e incorporarles al proceso de mantenimiento y discontinuación.
En cuanto a alternativas, quetiapina rara vez debería ser la primera idea para insomnio; en BPSD el estándar es intervenir primero sobre dolor, estreñimiento, infección, ambiente, sueño, sobrecarga del cuidador y desencadenantes; en psicosis de Parkinson la revisión europea sigue reservando el mayor peso de evidencia a clozapina y reconoce el papel práctico de quetiapina cuando se intenta evitar empeoramiento motor o la monitorización hematológica resulta inviable; y en depresión resistente del mayor, la evidencia geriátrica más sólida favorece hoy otras estrategias de augmentación, como aripiprazol, sobre la extrapolación rutinaria de quetiapina.
La quetiapina no se considera un fármaco seguro de uso rutinario en pacientes ancianos, especialmente en presencia de demencia. Aunque puede utilizarse en indicaciones concretas, se asocia a un mayor riesgo de sedación, hipotensión ortostática, caídas, deterioro cognitivo y mortalidad en demencia. Su uso debe individualizarse y limitarse a situaciones con clara indicación clínica y seguimiento estrecho.
En pacientes mayores, la quetiapina debe iniciarse a dosis muy bajas (12,5–25 mg/día) y titularse lentamente según tolerancia y respuesta. Las dosis efectivas dependen de la indicación:
25–100 mg/día en usos sintomáticos (off-label)
≥300 mg/día en indicaciones antipsicóticas
La reducción del aclaramiento en ancianos obliga a evitar escaladas rápidas.
No se recomienda el uso de quetiapina para el insomnio en pacientes mayores. La evidencia de eficacia es limitada y el beneficio es principalmente sedativo, con un riesgo elevado de efectos adversos como caídas, somnolencia diurna y deterioro funcional. Las guías clínicas desaconsejan su uso rutinario en este contexto.
La quetiapina aumenta el riesgo de mortalidad, ictus y eventos adversos graves en pacientes con demencia. Su uso en agitación o psicosis asociada a demencia es off-label y debe reservarse para situaciones excepcionales con riesgo para el paciente o terceros, tras fracaso de medidas no farmacológicas.
Debe evitarse en pacientes con demencia sin síntomas graves, alto riesgo de caídas, hipotensión ortostática, cardiopatía con QT prolongado o polifarmacia significativa. También se desaconseja su uso como hipnótico o en ausencia de una indicación clara.
Sí. La quetiapina aumenta el riesgo de caídas en ancianos debido a su efecto sedante (bloqueo H1) y a la hipotensión ortostática (bloqueo α1). Este riesgo es mayor durante el inicio del tratamiento y la titulación.
La quetiapina se metaboliza por CYP3A4, por lo que presenta interacciones relevantes:
Inhibidores (ketoconazol, macrólidos) → aumentan niveles
Inductores (carbamazepina, fenitoína) → reducen eficacia
También debe evitarse la combinación con otros depresores del SNC y fármacos que prolongan el QT.
La retirada de quetiapina debe realizarse de forma gradual, reduciendo la dosis un 25–50% cada 1–2 semanas para evitar síntomas de rebote o reaparición del cuadro clínico. Es fundamental monitorizar la evolución y reevaluar la necesidad del tratamiento.
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