Quetiapina en el paciente geriátrico: indicaciones, riesgos y uso clínico racional

Registra el diagnóstico, el síntoma objetivo, su repercusión y la respuesta esperada. «Menos agitación con capacidad para conversar y caminar» aporta más información que «más tranquilo».

Acuerda cómo se evaluará el beneficio, qué efectos adversos obligan a consultar y quién revisará la continuidad. Involucra a la persona y, cuando corresponda, a su cuidador.

Son ámbitos con indicaciones autorizadas, pero la evidencia específica en edades avanzadas es más limitada. Un análisis de manía bipolar estudió un subgrupo de 55 años o más; no representa por sí solo a mayores de 65 años con fragilidad o multimorbilidad.

Las fichas técnicas señalan que no se ha evaluado la eficacia y seguridad en mayores de 65 años con depresión bipolar. Esto exige distinguir la autorización general de la evidencia disponible en ese grupo.

Para profundizar: trastorno bipolar en Atención Primaria.

Consultar: [1], [8].

El ensayo de Katila y colaboradores incluyó 338 personas de 66 años o más y evaluó quetiapina XR en monoterapia durante nueve semanas. Aporta evidencia en mayores, pero no convierte la monoterapia en la indicación española autorizada de tratamiento adicional al antidepresivo.

OPTIMUM estudió otras estrategias para la depresión resistente en mayores y no incluyó un brazo de quetiapina. Por tanto, no permite afirmar que aripiprazol fue superior a quetiapina en una comparación directa.

Consultar: [2], [9], [10].

El pequeño ensayo de 2010 con 25 mg no demostró una diferencia estadísticamente significativa frente a placebo. El metaanálisis de 2023 reunió poblaciones y contextos distintos: una mejoría del sueño en esos estudios no demuestra un balance favorable para el insomnio geriátrico.

Un ensayo de 2026 en personas con apnea obstructiva y dificultad para mantener el sueño encontró mejorías modestas, junto con deterioro del rendimiento al día siguiente. Tampoco establece una indicación para el insomnio en mayores.

La terapia cognitivo-conductual para el insomnio es la primera opción recomendada. Consulta el abordaje integral del insomnio en AP.

Consultar: [7], [11], [12], [18].

La revisión Cochrane describe una pequeña reducción de la agitación con antipsicóticos atípicos como grupo y un efecto escaso sobre la psicosis. Esto no demuestra que todos los fármacos tengan el mismo efecto.

En el ensayo de Ballard, quetiapina no mejoró la agitación y se asoció con mayor deterioro cognitivo. La ficha técnica advierte del aumento de mortalidad observado en mayores con psicosis relacionada con demencia.

Antes de considerar un antipsicótico, busca dolor, infección, estreñimiento, delirium, problemas del entorno o necesidades no atendidas. NICE restringe su consideración a riesgo de daño o síntomas que causan malestar grave; si se utiliza, recomienda la menor dosis eficaz, el menor tiempo posible y revisar la necesidad al menos cada seis semanas.

Consultar: [1], [5], [13], [14].

NICE contempla quetiapina para alucinaciones y delirios en Parkinson sin deterioro cognitivo. Es una recomendación clínica británica y no una ampliación de la autorización española.

Primero deben revisarse desencadenantes y medicación con el equipo especialista. En demencia con cuerpos de Lewy o asociada a Parkinson pueden aparecer reacciones graves de sensibilidad a antipsicóticos y empeoramiento motor. No debe presentarse quetiapina como una opción universalmente segura.

Consultar: [5], [6].

Revisa cuándo comenzó el cambio, si coincide con una subida de dosis o con otro medicamento, y si hay enfermedad intercurrente. El objetivo no es sustituir un diagnóstico por otro, sino detectar causas tratables y posibles efectos adversos.

La acatisia puede parecer inquietud o empeoramiento de la agitación. Valorar su relación con el tratamiento evita una escalada que agrave el problema.

CIMA recoge fichas de suspensiones de 20 mg/mL y 25 mg/mL. La existencia de una ficha no confirma disponibilidad comercial o suministro en un momento concreto.

Al cambiar de concentración, el mismo volumen no contiene la misma dosis. Escribe la dosis en mg y el volumen correspondiente en mL; verifica el dispositivo de medida y las instrucciones de agitación y administración del producto.

Consultar: [3], [4].

El bloqueo H1 y alfa-1 contribuye a somnolencia e hipotensión; la acción sobre receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos y el metabolito norquetiapina completan un perfil que no se reduce a tres escalones de dosis.

La quetiapina se metaboliza principalmente por CYP3A4. La semivida aproximada es de siete horas para quetiapina y doce para norquetiapina. En personas mayores puede reducirse el aclaramiento, lo que obliga a individualizar el ajuste.

XR modifica el perfil de absorción, pero no elimina los riesgos de quetiapina. En un pequeño estudio PET de voluntarios sanos, 300 mg una vez al día produjeron ocupación D2 máxima mayor con IR que con XR (50 % frente a 32 %). Es un resultado farmacológico, no una comparación de seguridad clínica en geriatría ni una pauta de tratamiento.

Consultar: [3], [16].

En liberación inmediata, la ficha contempla que el ajuste pueda ser más lento y la dosis terapéutica menor que en pacientes jóvenes. En la formulación XR consultada se indica un inicio de 50 mg/día en mayores, con incrementos según respuesta y tolerabilidad.

Estos datos describen productos concretos: no son una instrucción para iniciar medicación sin valoración, ni autorizan extrapolar la pauta a insomnio, demencia o Parkinson.

Consultar: [1], [2].

La ficha de la suspensión de 20 mg/mL no exige ajuste por insuficiencia renal; esto no elimina la necesidad de valorar comorbilidad y tolerancia. En insuficiencia hepática se requieren precaución y una pauta inicial específica.

Antes de aumentar, comprueba beneficio, sedación, tensión al incorporarse y cambios funcionales. Si la tolerancia limita el tratamiento, vuelve a valorar el plan con el prescriptor.

Consultar: [3].

• Medicamento y formulación exactos.
• Dosis por toma y dosis diaria total.
• Horario y relación con alimentos.
• Condiciones para cada ajuste y fecha de revisión.
• Qué hacer ante un efecto adverso o una dosis olvidada, conforme al producto y al plan clínico.

Para una pauta numérica completa utiliza la sección 4.2 de la ficha del medicamento prescrito.

La ficha incluye inhibidores de CYP3A4 como antifúngicos azólicos, claritromicina, eritromicina, inhibidores de proteasa del VIH y nefazodona. Comprueba la combinación exacta antes de prescribir o dispensar.

El aumento de exposición de cinco a ocho veces citado en la literatura de ficha corresponde al estudio con ketoconazol; no debe atribuirse como cifra idéntica a todos los inhibidores.

Consultar: [4].

Carbamazepina y fenitoína pueden reducir la exposición. Retirar un inductor puede elevarla, por lo que exige reevaluación de la pauta.

Alcohol, opioides, benzodiacepinas y otros depresores centrales pueden aumentar problemas de sedación. Otros medicamentos que prolongan QT o alteran electrolitos requieren valoración conjunta. Se desaconseja el zumo de pomelo.

Revisa especialmente la combinación de riesgos: fragilidad, hipotensión, deshidratación y varios medicamentos sedantes pueden resultar más relevantes que una interacción aislada.

Amplía la revisión con uso racional de opioides en dolor crónico no oncológico.

Consultar: [4].

Antes de empezar: documenta situación basal, objetivos, riesgos y controles pendientes.

Tras el inicio o cada cambio: acuerda una revisión temprana de tolerancia; adelántala si aparecen síntomas. Una consulta temprana de seguridad no demuestra por sí sola fracaso de eficacia.

Durante el mantenimiento: compara beneficio y riesgos con el punto de partida. En demencia, NICE recomienda reevaluar la necesidad del antipsicótico al menos cada seis semanas; los problemas de seguridad se atienden antes.

En una transición asistencial: comprueba el motivo de inicio y el plan de continuidad, especialmente si se pautó durante un ingreso.

Consultar: [5], [15].

Revisa una indicación ausente o ya resuelta, falta de beneficio, efectos adversos que superan la mejoría o continuidad por inercia tras un episodio agudo. En trastornos que requieren mantenimiento, coordina la decisión con el equipo que trata la enfermedad.

Define qué síntomas vigilar, quién será el contacto y cómo se actuará si reaparecen. Distingue síntomas de retirada —como insomnio, náuseas o irritabilidad— de una recaída de la enfermedad.

Consultar: [17].

La guía de Bjerre ofrece este ejemplo para síntomas conductuales y psicológicos de la demencia tratados durante al menos tres meses, cuando están controlados o no ha habido respuesta. No es una pauta general para todos los usos de quetiapina.

El algoritmo excluye, entre otros, esquizofrenia, trastorno bipolar, psicosis de Parkinson y tratamiento añadido de la depresión mayor. En esas situaciones la retirada necesita un plan específico.

Incluso en la población contemplada, el ritmo puede necesitar ser más lento y la vigilancia más estrecha. No traduzcas el ejemplo a una receta automática.

Consultar: [17].

La ficha aconseja una retirada gradual durante al menos una o dos semanas. «Al menos» no significa que cualquier tratamiento deba terminar en ese plazo: exposición prolongada, síntomas al reducir o riesgo de recaída pueden exigir otro ritmo.

Consultar: [3].

El insomnio no figura como indicación autorizada en las fichas españolas consultadas. La sedación no demuestra que sea una opción adecuada para tratarlo.

No. También deben vigilarse somnolencia, hipotensión, caídas y efectos metabólicos.

No. Los comprimidos de liberación prolongada deben tragarse enteros. Si hay dificultad de deglución, consulta alternativas de presentación.

No. Hay que confirmar dosis total, horario, administración y tolerancia con el profesional responsable.

Es un uso fuera de ficha técnica. Requiere valorar causas reversibles, medidas no farmacológicas, gravedad y balance de riesgos. No debe mantenerse por inercia.

No. La recomendación NICE se refiere a personas sin deterioro cognitivo; la demencia asociada a Parkinson o cuerpos de Lewy requiere especial precaución.

Cuando la revisión individual lo justifique y exista un plan. Ni una dosis ni un plazo único resuelven todos los escenarios.

Conciliar la medicación, identificar interacciones y efectos adversos, contrastar la indicación y coordinar un seguimiento con objetivos y responsable.