Complicaciones de la diabetes: urgencias metabólicas, enfermedad renal y protección cardiorrenal

La alteración de conciencia aumenta la preocupación clínica, pero no es un requisito diagnóstico del EHH. Se prefiere β-hidroxibutirato sanguíneo para valorar cetosis.

La reposición de líquidos, la evaluación y corrección de potasio, la insulina y el tratamiento del desencadenante se coordinan con monitorización estrecha. No son pasos aislados de una receta doméstica.

1. Restaurar perfusión: ajustar los líquidos al estado hemodinámico, la función renal y la insuficiencia cardiaca; evitar sobrecarga.
2. Proteger frente a hipopotasemia: puede existir déficit corporal de potasio con una cifra inicial normal. Si K+ <3,5 mmol/L, se retrasa la insulina hasta corregirlo por encima de 3,5 mmol/L.
3. Resolver la crisis: la insulina intravenosa es habitual en cuadros graves; algunos casos de CAD leve o moderada no complicada pueden manejarse con insulina subcutánea bajo protocolo y vigilancia hospitalaria.
4. Evitar hipoglucemia: si la glucosa baja antes de resolver la cetosis, se añade glucosa intravenosa para mantener la insulinoterapia necesaria.

Infección, omisión de insulina, fallos del dispositivo, medicamentos y barreras para acceder al tratamiento deben investigarse y corregirse.

CAD resuelta: cetonas plasmáticas <0,6 mmol/L y pH venoso ≥7,3 o bicarbonato ≥18 mmol/L. Idealmente, glucemia <200 mg/dL.

El anión gap no debe utilizarse como criterio de resolución: la acidosis hiperclorémica puede confundir la interpretación. La cetonuria tampoco es adecuada para confirmar la resolución.

La transición a insulina subcutánea necesita solapamiento con la perfusión intravenosa según protocolo, estabilidad clínica y un plan de alimentación y tratamiento. Antes del alta se revisan pauta, técnica, material disponible, acceso a insulina y seguimiento.

En el EHH deben mejorar el estado clínico, la hidratación y la hiperosmolalidad. La normalización de una glucemia aislada no basta para dar la crisis por resuelta.

Temblor, sudoración, hambre y palpitaciones pueden preceder a confusión, dificultad para hablar, cambios de conducta o convulsiones. Los síntomas varían y pueden pasar inadvertidos, también durante la noche.

Comprueba el contenido de glucosa del producto de rescate. Si se usan inhibidores de alfa-glucosidasas, como acarbosa, debe emplearse glucosa. Si la siguiente comida está lejana, puede ser necesario un tentempié tras la recuperación.

Si la hipoglucemia persiste, reaparece o se acompaña de empeoramiento, se necesita asistencia. Un episodio relacionado con sulfonilureas puede recurrir y requerir observación sanitaria.

• Dosis, horarios, duplicidades o errores con insulina y secretagogos.
• Comidas omitidas, vómitos, ejercicio no previsto o alcohol.
• Descenso de la función renal, cambios de peso o fragilidad.
• Objetivos glucémicos demasiado exigentes para la situación clínica.
• Falta de reconocimiento de síntomas o dificultad para utilizar el dispositivo.

Tras una hipoglucemia relevante, conviene reevaluar el tratamiento con el equipo. Metformina, iDPP-4, agonistas GLP-1 e iSGLT2 tienen bajo riesgo intrínseco, pero ese perfil cambia cuando se combinan con insulina o sulfonilureas.

La educación sobre rescate, el acceso a glucagón y, cuando esté indicado, la monitorización continua pueden formar parte del plan preventivo.

En adultos con diabetes tipo 2, valorar TFGe y CAC al menos anualmente desde el diagnóstico; en diabetes tipo 1, a partir de los cinco años de evolución. Si ya existe enfermedad renal, la frecuencia aumenta según riesgo y evolución.

La enfermedad renal crónica exige persistencia durante al menos tres meses de los criterios de daño o disfunción renal. Infección, ejercicio intenso y otras situaciones pueden modificar la albuminuria.

No toda enfermedad renal en una persona con diabetes debe atribuirse automáticamente a ella: una evolución atípica necesita estudio.

Las recomendaciones clínicas, la ficha técnica y la financiación en España son planos distintos. La selección y los umbrales de inicio se comprueban para el medicamento y la indicación concretos.

Metformina conserva utilidad cuando es adecuada a la función renal y al contexto, pero la protección de órgano no tiene que esperar a su fracaso si existe una indicación independiente.

Para ERC asociada a DM2, la ficha técnica europea contempla inicio con TFGe ≥25 ml/min/1,73 m² y evaluación previa de potasio. Si K+ >5,0 mmol/L, no debe iniciarse; entre >4,8 y 5,0 se valora con vigilancia adicional.

Repetir potasio y TFGe a las cuatro semanas del inicio, reinicio o aumento de dosis, y después según situación clínica. Revisar interacciones, especialmente inhibidores potentes de CYP3A4, y otros tratamientos que aumenten el potasio.

La ficha técnica consultada también incluye insuficiencia cardiaca crónica sintomática con FEVI ≥40%. Las pautas no deben intercambiarse automáticamente entre indicaciones. Este apartado se centra en ERC asociada a DM2.

En FLOW, semaglutida redujo un 24% el riesgo relativo del desenlace principal compuesto en personas con DM2 y ERC: HR 0,76; IC95% 0,66–0,88. El desenlace incluía eventos renales mayores y muerte renal o cardiovascular; no equivale a una reducción aislada del 24% de la necesidad de diálisis.

El metaanálisis de Badve y colaboradores encontró en participantes con DM2 una reducción relativa del 18% del desenlace renal compuesto (HR 0,82; IC95% 0,73–0,93). Al añadir SELECT, que incluyó personas sin diabetes, la estimación fue del 19%.

Estos resultados apoyan la protección de órgano, pero no hacen equivalentes todos los fármacos, poblaciones y desenlaces.

La HbA1c es una parte del seguimiento. También importan presión arterial, lípidos, tabaco, actividad física, alimentación y adherencia.

En DM2 con insuficiencia cardiaca, ERC o enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la selección de tratamientos con beneficio demostrado responde al perfil de enfermedad. Los iSGLT2 y los agonistas GLP-1 no son intercambiables para todos los objetivos.

Las estatinas, el control de presión y otras medidas indicadas continúan siendo esenciales. La antiagregación tampoco es una prescripción automática por tener diabetes.

En adultos con DM2, la exploración ocular inicial se indica al diagnóstico; en DM1, dentro de los cinco primeros años. La periodicidad posterior depende de hallazgos y riesgo. ADA 2026 permite considerar intervalos de uno a dos años tras revisiones sin retinopatía y con indicadores glucémicos en objetivo.

En diabetes preexistente, el embarazo requiere valoración antes de la gestación o en el primer trimestre y seguimiento específico. Esto no se extrapola sin matices a la diabetes gestacional.

El daño microvascular puede producir microaneurismas y fuga de líquido; la isquemia favorece neovascularización. El edema macular compromete la visión central. También deben tenerse presentes otras causas de enfermedad ocular.

Los tratamientos incluyen anti-VEGF intravítreos, láser y, en situaciones seleccionadas, cirugía. El oftalmólogo decide según lesión, visión y seguimiento posible. La situación regulatoria de cada medicamento importa; bevacizumab intravítreo no debe presentarse como si compartiera automáticamente las mismas indicaciones autorizadas que otros anti-VEGF.

Al intensificar el control glucémico, revisar el estado de la retina y coordinar el seguimiento si existe retinopatía, especialmente cuando se prevé una reducción rápida de HbA1c.

Puede haber dolor, hormigueos, pérdida de sensibilidad o afectación autonómica. La neuropatía periférica suele comenzar en pies y piernas; una presentación atípica exige valorar otras causas.

Para el dolor neuropático, la elección del tratamiento depende de comorbilidad, función renal, sedación e interacciones. El control del dolor no demuestra que se haya recuperado la sensibilidad protectora.

El control metabólico y la prevención de lesiones son importantes, pero no debe prometerse la reversión del daño establecido.

• Inspeccionar los pies a diario; utilizar espejo o ayuda si es necesario.
• Evitar caminar descalzo y comprobar el interior del calzado.
• Valorar piel, deformidades, sensibilidad y circulación en la revisión profesional.
• Realizar una evaluación completa al menos anual y controles más frecuentes si existe riesgo.
• Consultar pronto por heridas, ampollas, cambios de color, calor o hinchazón; no esperar a que duelan.

El riesgo resulta de la combinación de neuropatía, presión repetida, deformidad, isquemia e infección. La úlcera necesita atención coordinada; el cuidado local aislado no resuelve todos esos componentes.

Ayuno prolongado, cirugía, enfermedad crítica, deshidratación y reducción de la ingesta aumentan el riesgo de cetosis. Debe existir una pauta individual sobre suspensión temporal, vigilancia y reinicio.

ADA 2026 recomienda interrumpir los iSGLT2 tres días antes de cirugía programada, y cuatro días en el caso de ertugliflozina. El equipo debe concretar el calendario y el manejo perioperatorio conforme a la ficha técnica y al protocolo local.

El reinicio exige que se hayan resuelto los factores de riesgo, exista estabilidad y se haya recuperado la ingesta según indicación clínica. No debe quedar como una suspensión indefinida sin responsable de revisión.

La enfermedad puede aumentar las necesidades de insulina aunque se coma menos. En DM1, no retirar la insulina basal por iniciativa propia; las dosis deben ajustarse con el plan acordado.

El plan de días de enfermedad debe especificar controles de glucosa y cetonas cuando procedan, hidratación adaptada a la situación, ajustes de medicamentos y criterios de consulta.

Vómitos persistentes, imposibilidad de mantener líquidos, cetonas elevadas, respiración anormal o deterioro general requieren valoración urgente.

Comprobar existencias de insulina, agujas, tiras o sensores, técnica de administración y teléfonos de contacto evita que una dificultad práctica termine en descompensación.

1. Identificar: detectar omisiones, duplicidades, problemas de tolerancia, barreras de acceso y riesgos de descompensación.
2. Proponer: priorizar ajustes por hipoglucemia, función renal, comorbilidad y beneficio clínico esperado.
3. Coordinar: compartir el plan con medicina, enfermería y otros profesionales implicados; conectar las transiciones hospital–Atención Primaria.
4. Reevaluar: comprobar qué se implantó, qué cambió y qué queda pendiente, con responsable y plazo definidos.

La enseñanza de la técnica y el autocuidado debe coordinarse con enfermería y el equipo, aprovechando las competencias de cada profesional.

No. La cetoacidosis euglucémica puede presentarse con glucosa inferior a 200 mg/dL. Los síntomas, la cetosis y la acidosis son determinantes, especialmente con iSGLT2.

Se define clínicamente por necesitar ayuda debido a alteración física o mental. No requiere documentar un umbral específico para reconocer su gravedad.

No automáticamente. Puede producirse un descenso hemodinámico inicial reversible. Hay que revisar magnitud, evolución, volumen, síntomas y otras causas antes de decidir.

No. La selección depende de enfermedad renal, insuficiencia cardiaca, aterosclerosis, función renal, tolerancia y evidencia de cada fármaco. Deben comprobarse indicación autorizada y condiciones de uso.

No de forma automática. La insulina es esencial en DM1. Los datos de beneficio de un medicamento en una población no autorizan su extrapolación a otra; hay que revisar la indicación concreta y el balance beneficio-riesgo.

No. La neuropatía puede impedir percibir el daño. La inspección y la exploración de sensibilidad y circulación son fundamentales.