Uso Racional de las Quinolonas

Introducción y Mecanismo de Acción de las Quinolonas

Las quinolonas son antibióticos sintéticos bactericidas cuyo blanco principal son las enzimas bacterianas tipo II topoisomerasas (ADN girasa y topoisomerasa IV).

Al inhibir estas enzimas esenciales, impiden la síntesis del ADN bacteriano y provocan fragmentación cromosómica. Su efecto bactericida es concentración-dependiente (a mayor concentración relativa al MIC, mayor rapidez de erradicación).

La introducción de un átomo de flúor en su estructura base dio lugar a las fluoroquinolonas, que ampliaron notablemente el espectro antibacteriano de este grupo. De hecho, desde los años 1980-90 las fluoroquinolonas se convirtieron en fármacos versátiles, usados tanto en infecciones comunitarias como nosocomiales, a veces como tratamiento de elección y otras como alternativa.

Clasificación: Podemos clasificarlas por generaciones o espectro.

Las quinolonas de primera generación (p.ej. ácido nalidíxico, ácido pipemídico) tienen espectro limitado principalmente a bacilos Gram negativos urinarios y no son fluorizadas.

Las fluoroquinolonas de generaciones posteriores incluyen a las más usadas en la actualidad:

• Norfloxacino (gen 2, administración oral, baja concentración sistémica, específica vías urinarias).

• Ciprofloxacino y Ofloxacino (gen 2, amplio espectro Gram negativo, incluyendo Pseudomonas, con menor actividad en Gram positivos).

• Levofloxacino (gen 3, isómero activo de ofloxacino, mejora actividad frente a Streptococcus pneumoniae y patógenos atípicos, manteniendo actividad en Gram negativos).

• Moxifloxacino (gen 4, añade cobertura frente anaerobios y Mycobacterium tuberculosis, pero menor actividad contra Pseudomonas; eliminación hepática).

• Delafloxacino (fluoroquinolona más reciente, activa incluso contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina – MRSA – y Pseudomonas, aprobada para infecciones cutáneas graves).

En España están disponibles medicamentos con los principios activos ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, norfloxacino, ofloxacino y delafloxacino. Cada una tiene características farmacocinéticas y espectro particulares que condicionan sus indicaciones clínicas habituales, que detallaremos más adelante.

Farmacocinética general:

Las fluoroquinolonas se absorben bien por vía oral (biodisponibilidad oral de 70-100% según el fármaco), alcanzando concentraciones sistémicas comparables a la vía intravenosa, lo que facilita el cambio de terapia IV a oral.

Se distribuyen ampliamente por tejidos; penetran bien en próstata, pulmón, hueso y neutrófilos. La mayoría se eliminan predominantemente por vía renal (ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino, norfloxacino), requiriendo ajuste de dosis en insuficiencia renal.

El moxifloxacino se elimina en mayor proporción por metabolismo hepático, por lo que no necesita ajuste en falla renal, pero está contraindicado en insuficiencia hepática grave.

Las quinolonas alcanzan altas concentraciones en orina (útil para infecciones urinarias) y algunas se concentran en mucosa intestinal (p.ej. ciprofloxacino en colon).

Farmacodinamia y efecto post-antibiótico:

exhiben efecto post-antibiótico prolongado (la supresión del crecimiento bacteriano persiste horas después de que la concentración cae por debajo del MIC).

Esto permite esquemas de dosificación cómodos (1-2 veces al día según fármaco).

Es crucial evitar infradosificación de quinolonas para prevenir la selección de mutantes resistentes: existe relación inversa entre concentración alcanzada y selección de resistencias, por lo que se deben usar dosis adecuadas para lograr cocientes concentración/MIC altos.

Espectro Antibacteriano de las Quinolonas

El espectro de las quinolonas es muy amplio, abarcando numerosos patógenos Gram negativos, algunos Gram positivos, bacterias atípicas e incluso micobacterias. A grandes rasgos:

Bacilos Gram negativos aerobios:

• Excelente actividad frente a Enterobacterales (como Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Salmonella, Shigella), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Las fluoroquinolonas más potentes (cipro, levo) son activas contra Pseudomonas aeruginosa (especialmente ciprofloxacino), motivo por el cual se valoran en infecciones donde este patógeno es sospechoso. También cubren Campylobacter jejuni/coli (aunque la resistencia es alta en muchas cepas, ver más adelante).

Cocos Gram negativos:

• Neisseria meningitidis es sensible a ciprofloxacino (se aprovecha en profilaxis del portador nasofaríngeo, ver más adelante). Neisseria gonorrhoeae solía tratarse con dosis única de ofloxacino o ciprofloxacino, pero la resistencia generalizada ha hecho que ya no se recomiende su uso rutinario en gonorrea. Moraxella y Haemophilus (causantes de infecciones respiratorias) son sensibles, contribuyendo a la utilidad de levofloxacino/moxifloxacino en infecciones respiratorias.

Cocos Gram positivos:

• Las fluoroquinolonas clásicas (cipro) tienen actividad limitada contra Streptococcus pneumoniae y estreptococos en general. Sin embargo, levofloxacino y moxifloxacino poseen buena actividad frente a S. pneumoniae (por eso se les denomina “quinolonas respiratorias”) y también cubren Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA).

No son fiables contra S. aureus resistentes (MRSA) en general – de hecho, la mayoría de cepas MRSA son resistentes cruzadas a quinolonas comunes. Una excepción reciente es delafloxacino, con potente actividad anti-MRSA, por lo que se reserva para ciertos casos de infecciones graves de piel y tejidos blandos. Las quinolonas no tienen actividad contra enterococos en general (Enterococcus sp. suelen ser resistentes intrínsecamente o adquieren resistencia rápidamente).

Bacterias atípicas intracelulares:

• Muy buena actividad contra Legionella pneumophila (moxi y levo son efectivos en neumonía por legionela), Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (patógenos de neumonía atípica). También son activas contra Chlamydia trachomatis (ofloxacino tiene muy buena actividad, antes se utilizaba como alternativa en uretritis/cervicitis por Chlamydia). Tienen eficacia en Coxiella burnetii (fiebre Q) y Brucella spp (se usan en combinación en brucelosis).

Anaerobios:

• Aquí el espectro es variable: ciprofloxacino y levofloxacino no cubren bien anaerobios, por lo que no se usan solos en infecciones abdominales o intranquearias (deben asociarse a metronidazol para anaerobios). Moxifloxacino sí tiene actividad contra muchos anaerobios (p.ej. Bacteroides fragilis y otros), siendo útil en infecciones mixtas intraabdominales leves/moderadas o abscesos dentales, aunque su uso debe ponderarse frente a beta-lactámicos.

Micobacterias:

• Varios miembros tienen actividad contra micobacterias. Mycobacterium tuberculosis es sensible a fluoroquinolonas de última generación: moxifloxacino y levofloxacino son las más activas frente a M. tuberculosis. Por ello, se consideran fármacos de segunda línea en tuberculosis (forman parte de los esquemas de TB multidrogorresistente).

Es importante destacar que la monoterapia con quinolonas en tuberculosis latente o no diagnosticada ha conducido a apariciones de resistencia a estos fármacos, enmascarando la enfermedad y complicando el tratamiento posterior – esta es una razón por la que en neumonías comunitarias no se abusa de quinolonas si existe sospecha de TB. Las quinolonas también actúan contra muchas micobacterias no tuberculosas (M. fortuitum, M. avium, etc.), y se emplean en infecciones por estas en combinación con otros antibióticos.

En resumen, las quinolonas son antibióticos de amplio espectro que cubren la mayoría de bacilos Gram negativos aeróbicos, algunos Gram positivos y diversos patógenos atípicos. Su amplio espectro explica su utilidad en muchas infecciones; sin embargo, ese mismo espectro amplio conlleva mayor presión selectiva de resistencias y alteración de la microbiota, lo cual obliga a usarlas con criterio prudente.

Quinolonas Disponibles en España y Usos Habituales

A continuación, revisaremos brevemente las principales quinolonas de uso clínico en nuestro medio, recalcando sus indicaciones típicas:

• Ácido nalidíxico: primera quinolona (años 60), útil solo en infecciones urinarias bajas por Enterobacterales. Hoy en desuso por elevada resistencia y disponibilidad de alternativas más seguras y eficaces.

• Ácido pipemídico: similar al nalidíxico, tradicionalmente usado en cistitis no complicadas. Actualmente poco utilizado.

Norfloxacino: fluoroquinolona de segunda generación, oral. Indicaciones: infecciones urinarias bajas (cistitis complicadas, prostatitis) y profilaxis en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva (prevención de peritonitis bacteriana espontánea). Tiene pobre absorción sistémica alcanzando altas [ ] en tracto GI y urinario, por lo que no sirve para infecciones sistémicas fuera del aparato urinario. Su uso profiláctico ha disminuido por la emergencia de resistencias. Dosis usual: 400 mg VO cada 12 h (no requiere ajustar en insuficiencia renal leve-mod).

Ciprofloxacino: fluoroquinolona de amplio uso (gen 2). Es la más activa frente a Gram negativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa. Indicaciones habituales: pielonefritis y prostatitis (fármaco de elección empírico si baja resistencia local), infecciones urinarias complicadas, infecciones gastrointestinales graves o diarrea del viajero severa, fiebre tifoidea (Salmonella typhi sensible), infecciones osteoarticulares por Gram negativos (e.g. osteomielitis por Pseudomonas o Enterobacter), infecciones nosocomiales por bacilos Gram– sensibles (ITU hospitalaria, sepsis urinaria, neumonía asociada a ventilación si se confirma germen sensible), y profilaxis post-exposición de Bacillus anthracis (carbunco).

Ciprofloxacino no cubre bien neumococo, por lo que no es la mejor opción en neumonía típica, ni cubre anaerobios. Vía administración: oral e IV (excelente biodisponibilidad).

Dosis: 500–750 mg VO cada 12 h (IV 400 mg cada 8–12 h). Ajustar en insuficiencia renal (prolongar intervalo a 18–24 h si ClCr <30 ml/min).

Ofloxacino: fluoroquinolona de espectro similar a ciprofloxacino, aunque algo menos potente contra Pseudomonas. Indicaciones: similar a cipro en infecciones urinarias, también se usó en infecciones de transmisión sexual (una dosis de ofloxacino 400 mg era eficaz para gonorrea en los 90, hoy obsoleto; 7 días para Chlamydia como alternativa a doxiciclina). Actualmente su uso es menor, dado que levofloxacino (su isómero levógiro) lo ha reemplazado con mejores propiedades. Dosis: 200–400 mg VO/IV cada 12 h (ajustar en IR).

Levofloxacino: luoroquinolona de tercera generación. Espectro: combina la potente actividad Gram negativa (algo menos contra Pseudomonas que ciprofloxacino, aunque con dosis altas 750 mg puede cubrirla) con muy buena actividad frente a neumococo y atípicos respiratorios.

Indicaciones habituales: neumonía adquirida en la comunidad (NAC) moderada-grave, especialmente en pacientes con comorbilidades o en monoterapia si no se puede usar β-lactámico; exacerbaciones agudas graves de EPOC o bronquitis crónica (si hay fracaso de otras terapias); sinusitis bacteriana aguda (en pacientes alérgicos a penicilina o con fracaso de primera línea); pielonefritis y prostatitis (alternativa a cipro, misma indicación); infecciones intraabdominales combinada con metronidazol (en alergia a penicilinas); tuberculosis resistente (como parte de esquemas de segunda línea); algunas infecciones de piel (celulitis) en alergias a penicilina. Dosis: 500 mg VO/IV cada 24 h (en NAC grave a veces 750 mg/día). Ajuste en IR (si ClCr <50, 500 mg cada 48 h).

Moxifloxacino: cuarta generación. Espectro: muy activo contra neumococo (incluso cepas PRSP), atípicos y anaerobios; no cubre Pseudomonas. Indicaciones: NAC (en monoterapia es una opción en pacientes ingresados con neumonía grave, especialmente si hay alergia a β-lactámicos), exacerbaciones de EPOC con factores de riesgo (cuando no se pueden usar alternativas), sinusitis bacteriana complicada, infecciones intraabdominales leves-moderadas (como alternativa a amoxi-clav o levo+metronidazol), tuberculosis MDR (integrado en pautas, dada su potencia frente a M. tuberculosis).

No se utiliza en ITU porque alcanza concentraciones urinarias insuficientes (se elimina mucho por vía biliar). Dosis: 400 mg cada 24 h (vía oral o IV). No requiere ajuste renal, pero usar con precaución en hepatopatía.

Delafloxacino: fluoroquinolona de última generación, con espectro amplio que cubre MRSA, Enterococcus faecalis sensible, Pseudomonas y bacterias atípicas. Aprobada en España para infecciones de piel y tejidos blandos (ABSSSI) graves. Uso actual limitado a ámbito hospitalario, reservándose para casos con patógenos resistentes a otros antibióticos. Dosis: 300 mg IV cada 12 h o 450 mg VO c/12 h (requiere ajuste renal si ClCr <30).

Otras quinolonas específicas: Prulifloxacino (oral, usado en Italia para ITU, no comercializado en España), Gatifloxacino y Trovafloxacino (retiradas o no disponibles por toxicidad), Besifloxacino (tópica oftálmica), Gemifloxacino (no ampliamente disponible en EU). En oftalmología se emplean colirios de moxifloxacino, ofloxacino o ciprofloxacino para conjuntivitis bacterianas y queratitis, aprovechando su amplio espectro y alta concentración tópica.

Como regla general, todas las quinolonas comparten un mismo mecanismo de acción y, en muchos casos, fenómenos de resistencia cruzada (una mutación en girasa puede conferir resistencia a varias quinolonas a la vez). Por ello, la elección de una u otra quinolona depende más de su farmacocinética y espectro específico en relación a la infección a tratar.

Uso Clínico en Atención Primaria (Ambulatorio)

En el ámbito extrahospitalario, el clínico debe ser muy prudente al indicar quinolonas. Existen múltiples situaciones comunes donde históricamente se usaron quinolonas pero hoy se recomienda restringir su uso dada la disponibilidad de alternativas más seguras o con menor impacto ecológico. Veamos algunos escenarios típicos y cómo abordarlos:

Infecciones urinarias no complicadas (cistitis aguda):

En mujeres jóvenes con cistitis no complicada, no se recomienda el tratamiento con fluoroquinolonas de primera línea. Esto obedece a dos motivos: primero, hay alternativas más adecuadas (ej. fosfomicina trometamol en dosis única, nitrofurantoína por 5 días) con igual eficacia y menos propensión a inducir resistencias; segundo, la mayoría de cepas de E. coli causantes de cistitis comunitaria presentan tasas significativas de resistencia a quinolonas.

Por tanto, solo se utilizará una quinolona en cistitis cuando los antibióticos usuales no puedan usarse (p. ej., alergias múltiples o fracaso de tratamientos previos). Incluso en esas excepciones, se prefiere pautas cortas (3 días de norfloxacino o ciprofloxacino) y siempre confirmar con urocultivo la erradicación.

Ejemplo clínico: Mujer de 35 años con cistitis recurrente y alergia a penicilinas y sulfonamidas; tras documentar en urocultivo sensibilidad únicamente a ciprofloxacino, se pauta ciprofloxacino 250 mg c/12h por 3 días como excepción, insistiendo en medidas no farmacológicas y seguimiento estrecho.

Pielonefritis aguda y ITU complicadas:

Aquí las fluoroquinolonas sí juegan un papel importante como tratamiento empírico de elección, siempre que la tasa local de resistencia de E. coli sea aceptable (por debajo de ~10-20%) Por ejemplo, en muchas regiones de España, las guías consideran ciprofloxacino oral 7 días como pauta empírica en pielonefritis no complicada en adultos jóvenes, por su excelente penetración renal.

Sin embargo, dados los altos niveles actuales de resistencia de E. coli, es imprescindible realizar urocultivo antes de iniciar el tratamiento y ajustar según antibiograma en cuanto esté disponible. Si la resistencia comunitaria a quinolonas es elevada (>20%), se prefiere iniciar con una dosis parenteral de cefalosporina 3ª generación o aminoglucósido, y cambiar a ciprofloxacino oral solo si el uropatógeno resulta sensible.

Ejemplo clínico: Varón de 50 años con pielonefritis: se envía urocultivo y se inicia ceftriaxona IV empírica en Urgencias; 48h después, el cultivo muestra E. coli sensible a ciprofloxacino y se cambia a ciprofloxacino oral 500 mg c/12h para completar 7 días.

Prostatitis bacteriana (aguda o crónica):

Las quinolonas atraviesan bien la barrera prostática, logrando concentraciones terapéuticas en tejido prostático, por lo que son el tratamiento de elección en prostatitis. Ciprofloxacino o levofloxacino por vía oral durante 2 a 6 semanas (según aguda o crónica) erradican eficazmente patógenos comunes (E. coli, otros Gram negativos) en la mayoría de los casos.

Siempre se debe obtener un cultivo de orina o secreciones prostáticas antes de iniciar terapia, y ajustar el antibiótico de acuerdo al antibiograma, dada la posible presencia de bacterias resistentes. En prostatitis crónica, la duración prolongada (4-6 semanas) mejora las tasas de curación. Nota: en hombres jóvenes con prostatitis probablemente de transmisión sexual (Chlamydia), se suele preferir azitromicina o doxiciclina; las quinolonas quedan como alternativa.

Infecciones respiratorias comunitarias:

En este rubro, la indicación de quinolonas debe individualizarse. Bronquitis aguda y faringitis: nunca se deben usar quinolonas en infecciones virales o leves autolimitadas.

La AEMPS advierte explícitamente no emplear quinolonas en infecciones leves o autolimitadas como faringitis, amigdalitis o bronquitis aguda, debido a que los riesgos superan los beneficios.

Exacerbación aguda de EPOC:

en exacerbaciones de bronquitis crónica leve-moderada se prefieren aminopenicilinas o doxiciclina; si es grave (FEV1 muy bajo, múltiples comorbilidades) o fracaso de primera línea, y especialmente si se sospecha Pseudomonas (p. ej., bronquiectasias colonizadas), entonces un levofloxacino podría estar indicado. Aun así, las guías PRAN indican evitar quinolonas en exacerbaciones no complicadas de EPOC salvo que no haya alternativa adecuada.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC):

las guías internacionales y nacionales contemplan a las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino 500-750 mg/24h o moxifloxacino 400 mg/24h) como una opción de monoterapia en NAC moderada-grave, especialmente en mayores de 65 años con comorbilidades, o en alergia a penicilinas.

Por ejemplo, un paciente adulto con NAC e insuficiencia renal leve podría tratarse con levofloxacino si no puede recibir β-lactámicos. No obstante, debido a la preocupación por resistencias de neumococo, muchos clínicos prefieren β-lactámico + macrólido en ingreso, reservando la quinolona para alergias o fracaso terapéutico. Importante: si se sospecha Legionella como etiología (neumonía grave con presentación atípica), las fluoroquinolonas tienen gran eficacia; moxifloxacino es activo y penetra bien en tejido pulmonar, siendo alternativa a macrólidos en legionelosis.

Sinusitis bacteriana aguda:

primera línea suele ser amoxicilina-clavulánico. Las quinolonas (levofloxacino o moxifloxacino) pueden usarse en casos alérgicos a penicilina o sinusitis complicadas o recurrentes, pero no en sinusitis leves de manejo ambulatorio común.

Otitis media aguda:

no tienen papel de primera línea (se trata con amoxicilina, etc.). Otitis externa maligna del diabético: es una infección grave por Pseudomonas que sí se trata clásicamente con ciprofloxacino, debido a su actividad antipseudomónica y buena penetración ósea en la base del cráneo.

En este contexto, cipro VO/IV es el fármaco de elección por 6-8 semanas, a menudo combinado con debridamiento; este es un ejemplo importante de indicación ambulatoria/hospitalaria de quinolona por necesidad (infección con Pseudomonas en paciente diabético).

Infecciones de transmisión sexual (ITS):

Gonorrea: Las quinolonas ya no se recomiendan para gonococia debido a la alta tasa de resistencias del N. gonorrhoeae a ciprofloxacino (en España y globalmente supera 50% en muchas series). El tratamiento estándar es ceftriaxona IM + azitromicina. Solo en cepas confirmadas sensibles (muy infrecuente) podría usarse ciprofloxacino dosis única 500 mg, pero esto prácticamente no tiene lugar hoy.

Infecciones por Chlamydia trachomatis: Ofloxacino 300-400 mg cada 12 h por 7 días demostró ser eficaz en uretritis/cervicitis clamidial, aunque las guías siguen prefiriendo azitromicina monodosis o doxiciclina. Se podría contemplar ofloxacino o levofloxacino como alternativa en caso de alergia a macrólidos o tetraciclinas.

Prostatitis y epididimitis sexualmente adquiridas: en <35 años suelen ser por Chlamydia o gonococo; si se cubre gonococo con ceftriaxona, se añade doxi o una quinolona (ofloxacino) para clamidia. En >35 años epididimitis suele ser Gram negativos uropatógenos, ahí ciprofloxacino o levo está indicado.
Chancro blando (Haemophilus ducreyi): quinolonas son efectivas (cipro 500 mg c/12h por 3 días) como alternativa terapéutica, aunque no es una ITS frecuente en España.

Sífilis: Treponema pallidum es intrínsecamente resistente a quinolonas (no usar; penicilina es el tratamiento de elección).

Gastroenteritis bacteriana y diarrea del viajero:

En diarreas infecciosas severas (fiebre alta, disentería) de causa probable bacteriana, históricamente se administraba ciprofloxacino empírico.

Sigue siendo efectivo para E. coli enterotoxigénica (viajeros) y Shigella. Sin embargo, para Campylobacter jejuni – causa común de diarrea invasiva – la resistencia a quinolonas es muy alta (p.ej. >50-60% en cepas de ciertas regiones), por lo que la eficacia de cipro ha bajado.

En Asia, las cepas de Campylobacter son mayoritariamente resistentes, por lo que en diarrea del viajero severa allí se prefiere azitromicina. Por tanto, el tratamiento empírico de diarrea del viajero con quinolonas ha perdido favor; puede usarse si se sospecha enterobacterias y no Campylobacter, pero en general se individualiza.

En cambio no se recomienda la profilaxis antibiótica sistemática del viajero (ni con quinolonas ni otro), salvo en casos muy especiales, debido a que puede inducir resistencias y no es coste-efectiva.

Profilaxis de ITU recurrente:

Algunas quinolonas (norfloxacino a dosis baja nocturna) se emplearon en profilaxis continua de cistitis recurrente. Actualmente no se aconseja profilaxis prolongada con quinolonas por riesgo de seleccionar cepas resistentes y dañar la microbiota. Se prefieren otras medidas: profilaxis poscoital, arándanos, D-mannosa, o nitrofurantoína/fosfomicina en casos necesarios. Norfloxacino en profilaxis queda reservado, si acaso, a mujeres con ITU recurrente que no toleran otras profilaxis, evaluando riesgo/beneficio.

En Atención Primaria, el médico debe valorar siempre alternativas más estrechas o más seguras antes de recurrir a una quinolona. Además, es esencial conocer la epidemiología local (p. ej., sensibilidad de E. coli urinario en su área) antes de prescribirlas empíricamente.

El cultivo y antibiograma es nuestro aliado: siempre que sea posible, se tomará muestra (orina, esputo, exudado) antes de iniciar quinolona, para confirmar el patógeno y adecuar el tratamiento a su sensibilidad.

Esto es mandatorio en infecciones recurrentes, complicadas o que no mejoran con el tratamiento empírico inicial. Un consenso español enfatiza que el tratamiento empírico eficaz se basa en deducir el patógeno más probable según las características del paciente y conocer los datos locales de sensibilidad antimicrobiana – en otras palabras, las quinolonas deben usarse guiados por la lógica clínica y la evidencia microbiológica local, no de forma rutinaria.

Uso Clínico en el Ámbito Hospitalario

En el hospital, las quinolonas se utilizan tanto en terapia empírica dirigida a patógenos específicos como en terapia dirigida (desescalada) basada en cultivos, e incluso en algunas profilaxis selectivas. Su uso debe integrarse dentro de los programas PROA (Programas de Optimización de Uso de Antibióticos) del hospital, vigilando indicaciones y evitando sobreutilización. A continuación, revisamos su papel en varias situaciones hospitalarias:

Neumonía nosocomial (NAV/VAP):

Las neumonías hospitalarias suelen ser polimicrobianas o causadas por patógenos como P. aeruginosa, Enterobacterias BLEE, Staphylococcus etc., por lo que el tratamiento empírico estándar son β-lactámicos antipseudomónicos +/- vancomicina, etc.

Las fluoroquinolonas no se recomiendan en monoterapia en NAV grave, dado que Pseudomonas podría ser resistente y no cubren bien cocos Gram+. Sin embargo, ciprofloxacino IV puede formar parte de combinaciones: por ejemplo, en una NAV por Pseudomonas se usa a veces β-lactámico + ciprofloxacino para doble cobertura antipseudomónica.

En pacientes alérgicos a penicilinas con NAC/NAV, levofloxacino IV se emplea como alternativa (cubriendo neumococo, Gram- y atípicos). Siempre se ajusta según cultivo: si Pseudomonas resulta sensible a ciprofloxacino, podría continuarse con ciprofloxacino como parte del tratamiento dirigido, facilitando incluso el paso a vía oral si el paciente estabiliza.

Infecciones intraabdominales y sepsis abdominal:

En infecciones abdominales comunitarias moderadas (ej. diverticulitis con absceso pequeño, colangitis leve) donde E. coli y anaerobios son los causantes principales, ciprofloxacino + metronidazol es un régimen alternativo válido (especialmente en alérgicos a beta-lactámicos).

Tradicionalmente se usó en peritonitis secundarias leves. No obstante, hoy se suele preferir amoxicilina-clavulánico IV o piperacilina-tazobactam según la gravedad. En infecciones abdominales graves (peritonitis, abscesos grandes) no se confía en quinolonas en monoterapia. Por otro lado, en pacientes portadores crónicos de Salmonella typhi (vesícula biliar como reservorio), ciprofloxacino prolongado puede erradicar el estado de portador.

Sepsis por Gram negativos sensibles:

Una vez identificado el patógeno en un hemocultivo (por ejemplo E. coli BLEE-negativo sensible a ciprofloxacino), ciprofloxacino IV es una excelente opción dirigida, debido a su potencia y menor toxicidad que aminoglucósidos. Estudios mostraron eficacia de cipro IV en bacteriemias por enterobacterias. Sin embargo, no se recomienda como terapia empírica inicial de bacteriemia grave porque las tasas de resistencia pueden ser altas y falta cobertura frente a Gram+; se usa tras resultados de cultivo.

Fiebre en pacientes neutropénicos:

En pacientes con neutropenia profunda prolongada (ej. tras quimioterapia), muchas unidades utilizan fluoroquinolonas en profilaxis para prevenir infecciones bacterianas mientras dura la neutropenia. Levofloxacino oral es frecuente en este contexto, habiendo demostrado reducir bacteriemias y mortalidad en pacientes oncohematológicos.

No obstante, esta estrategia es controversial por el riesgo de seleccionar cepas resistentes (como Pseudomonas quinolón-resistentes). Algunas guías la recomiendan en neutropénicos de alto riesgo (neutropenia <100 células/µL >7 días) siempre que la tasa local de resistencia lo permita. Si aparece fiebre en un neutropénico (posible Pseudomonas), ciprofloxacino no es adecuado en monoterapia; se requerirá un β-lactámico antipseudomónico IV y cobertura anti-Gram+.

Profilaxis en cirróticos con hemorragia digestiva:

Los pacientes con cirrosis y sangrado variceal tienen alto riesgo de desarrollar infecciones bacterianas (p.ej. peritonitis bacteriana espontánea). La recomendación clásica es profilaxis antibiótica con norfloxacino 400 mg VO cada 12 h por 7 días en estos pacientes.

Norfloxacino reduce la incidencia de infecciones por enterobacterias Gram negativas intestinales. Sin embargo, en entornos con alta prevalencia de Enterobacterales resistentes a quinolonas, las guías (incluida la española) sugieren usar ceftriaxona IV en lugar de norfloxacino.

De hecho, muchos hospitales españoles han sustituido norfloxacino por ceftriaxona 1-2 g IV c/24h durante 5-7 días en hemorragia digestiva de alto riesgo (por ejemplo, en pacientes con ascitis avanzada), debido a que se detectaron cepas de E. coli quinolon resistentes en flora intestinal hasta en ~30-40% de cirróticos, comprometiendo la eficacia de norfloxacino. Así, esta profilaxis es un caso donde la quinolona era estándar, pero las resistencias han limitado su utilidad.

Tuberculosis resistente y otras infecciones por micobacterias:

Como se mencionó, levofloxacino y moxifloxacino son fármacos de segunda línea fundamentales en TB multirresistente. En un paciente con TB pulmonar resistente a isoniazida/rifampicina (MDR-TB), típicamente se incluye moxifloxacino en el régimen durante 6-12 meses.

Es crucial nunca usar una quinolona sola ante sospecha de TB, porque se corre el riesgo de inducir resistencia a este valioso fármaco antituberculoso. En micobacteriosis no tuberculosas, por ejemplo infección por M. avium o M. abscessus, se pueden emplear combinaciones con quinolonas según pruebas de sensibilidad.

Infecciones osteoarticulares:

En osteomielitis por bacilos Gram negativos, ciprofloxacino penetra adecuadamente el tejido óseo y es una opción en terapias combinadas. Un ejemplo es la osteomielitis vertebral por Pseudomonas, donde una combinación de ciprofloxacino + ceftazidima puede ser efectiva.

En infecciones de prótesis articulares por Staphylococcus sensibles, se ha usado levofloxacino o cipro asociado a rifampicina para aprovechar la actividad de las quinolonas intracelularmente y la capacidad de rifampicina para erradicar Staph en biofilm. Si el Staph es sensible a quinolonas (MSSA), esta combinación es útil; si es MRSA por lo general será resistente a quinolonas también, entonces no aplica.

Profilaxis en cirugía urológica:

En algunos procedimientos urológicos (p. ej. biopsia prostática transrectal), se empleaba ciprofloxacino profiláctico para prevenir sepsis urinaria. Actualmente se ajusta según cultivo rectal previo debido a enterobacterias resistentes; aun así cipro sigue siendo de uso común pre-biópsia, ajustando con aminoglucósido si hay BLEE colonizantes.

Otras situaciones especiales:

Meningitis/encefalitis bacteriana: las quinolonas no se usan en el tratamiento estándar de meningitis aguda bacteriana (penetración irregular al SNC y espectro incompleto). Sin embargo, como se mencionó, ciprofloxacino tiene un rol en la profilaxis del meningococo en contactos: una dosis única de 500 mg VO erradica el estado de portador nasofaríngeo de N. meningitidis en >90% casos, siendo alternativa a rifampicina (por ejemplo, se usa cipro en contactos adultos cuando la rifampicina está contraindicada).

Endocarditis: no son parte del tratamiento convencional de endocarditis. Solo podrían considerarse en endocarditis por Coxiella burnetii (fiebre Q) o Brucella en combinación con doxiciclina, aprovechando que las quinolonas tienen cierta actividad en estas infecciones.

Infecciones odontogénicas: no suelen emplearse; amoxicilina-clavulánico o clindamicina cubren mejor la flora oral anaerobia. Moxifloxacino podría ser opción en abscesos dentales en alérgicos a penicilina (por su cobertura anaerobia), pero no es primera elección.

COVID-19 (coinfecciones bacterianas): Se observó durante la pandemia que hubo cierto abuso de levofloxacino en neumonías COVID ante sospecha de sobreinfección bacteriana. PRAN ha recordado hacer uso prudente incluso en ese contexto, considerando riesgos de interacciones (ej. ambos, macrólidos y quinolonas prolongan QT).

En el hospital las quinolonas se emplean principalmente cuando aportan un beneficio claro: actividad antipseudomonas por vía oral (ej. ciprofloxacino), alta biodisponibilidad permitiendo altas concentraciones en tejido difícil (hueso, próstata), o espectro único (atípicos, legionella, TB MDR).

Su uso empírico inicial en infecciones graves suele estar reservado a contextos específicos (neumonía grave con alergia a penicilinas, sospecha de legionella, etc.) o formando parte de combinaciones. En cambio, su uso dirigido post-cultivo es muy común cuando el germen es sensible, para aprovechar ventajas como pasar a vía oral. Siempre se sopesan los riesgos antes de indicarlas.

Resistencias Bacterianas y Limitaciones en el Uso de Quinolonas

La aparición y diseminación de resistencias a las quinolonas es el factor crítico que ha limitado su uso en muchos casos. Las bacterias pueden volverse resistentes mediante mutaciones cromosómicas (en genes de girasa/topoisomerasa o en bombas de eflujo) y mediante adquisición de genes de resistencia plasmídicos (como genes qnr).

Dado que la resistencia suele desarrollarse en pasos (primera mutación confiere resistencia de bajo nivel a ácido nalidíxico, segunda mutación aumenta resistencia a fluoroquinolonas, etc.), es frecuente que inicialmente se detecte resistencia al ácido nalidíxico como indicador de reducción de sensibilidad a fluoroquinolonas.

Además, suele haber resistencia cruzada dentro del grupo: una cepa de E. coli con mutación en girasa será resistente a norfloxacino, ciprofloxacino, etc., aunque puede mantener cierta sensibilidad a moxifloxacino si el mecanismo principal afecta más a ADN girasa (objetivo principal en Gram–) que a topoisomerasa IV (más relevante en Gram+).

Pero en general, una vez que emerge resistencia a una quinolona, es probable que esa cepa no sea tratable con ninguna otra quinolona en la práctica clínica (puede diferir la intensidad, pero clínicamente se considera resistencia).

Veamos la situación en algunos patógenos clave y su impacto en la práctica:

Escherichia coli (infecciones urinarias):

Es el patógeno emblemático donde la sobreutilización de quinolonas ha generado altos niveles de resistencia.

En España, la resistencia de E. coli urinario a ciprofloxacino aumentó dramáticamente en las décadas pasadas, aunque desde 2011 se ha mantenido estable en un nivel elevado. Datos multicéntricos alrededor de 2006 mostraron una resistencia global de ~24% de E. coli comunitario a ciprofloxacino, con variaciones marcadas por edad y región: era tan baja como 6–12% en mujeres jóvenes o regiones del norte (Galicia ~12,5%) y tan alta como 33–37% en mayores de 60 años o regiones del este (Valencia ~37,3%).

Esto indica que geográficamente en España hay diferencias en presión de uso y resistencias – por ejemplo, comunidades con mayor consumo histórico de quinolonas presentaban porcentajes más altos de cepas resistentes. Además, la presencia de cepas BLEE (beta-lactamasas de espectro extendido) en E. coli suele llevar asociada resistencia a quinolonas en >70% de los casos (multirresistencia).

Consecuencia práctica: no se puede confiar en quinolonas como tratamiento empírico de primera línea para ITU en muchas áreas, pues ~1 de cada 3 E. coli puede ser resistente, especialmente en varones o infecciones complicadas.

Esto ha llevado a las recomendaciones vigentes de reservar las quinolonas solo cuando otras opciones no son viables en cistitis, y siempre obtener urocultivo en pielonefritis para guiar terapia. La buena noticia es que las resistencias a fosfomicina y nitrofurantoína permanecen bajas (1–4%), manteniéndolas como excelentes alternativas en ITU no complicadas.

Pseudomonas aeruginosa:

Este bacilo no fermentador tiene capacidad de desarrollar resistencia rápida a quinolonas por mutaciones en girasa y bombas de eflujo. Estudios en España reportaron resistencia de P. aeruginosa a ciprofloxacino en 23–30% de los aislados clínicos. Esto varía por hospitales, pero implica que casi 1 de cada 4 cepas puede ser resistente. Si aumenta más, comprometería el papel del ciprofloxacino en terapia empírica de infecciones pseudomonásicas. Ya hoy, en una infección grave por Pseudomonas (ej. neumonía), no se recomienda ciprofloxacino como monoterapia empírica. Se suele utilizar en combinación o en secuencial tras comprobar sensibilidad. En cambio, para uso dirigido, ciprofloxacino es valioso: permite switch a oral en infecciones por Pseudomonas sensibles, algo que pocas familias de antibiótico pueden hacer. Así que la resistencia de Pseudomonas limita el uso empírico, pero no invalida su uso dirigido.

Streptococcus pneumoniae:

Afortunadamente, la resistencia de neumococo a levofloxacino/moxifloxacino sigue siendo infrecuente (<2-3% según datos recientes), aunque cepas con alto MIC a quinolonas se han descrito tras exposiciones repetidas. Las mutaciones en topoisomerasa IV + girasa necesarias para alto nivel de resistencia no se seleccionan fácilmente si se usan dosis adecuadas.

No obstante, neumococos con susceptibilidad intermedia a levofloxacino se han aislado de pacientes con EPOC que recibieron múltiples ciclos de quinolonas. Por eso, en la comunidad se recomienda no usar repetidamente levofloxacino en la misma persona para evitar inducir resistencia en su flora de neumococo.

En cualquier caso, dado que macrólidos y tetraciclinas tienen tasas de resistencia muy altas en S. pneumoniae en España (20-30% para macrólidos), las quinolonas respiratorias mantienen su utilidad contra neumococo multirresistente (es uno de los pocos casos donde se avala su uso en respiratorio, cuando se sospecha neumococo con sensibilidad reducida a penicilina y macrólido).

Staphylococcus aureus y otros Gram positivos:

Como mencionamos, >90% de los MRSA tienen resistencia cruzada a quinolonas (mecanismos: mutaciones en girasa + eflujo). Así que en infecciones por MRSA (endocarditis, neumonía, osteomielitis) no se usan quinolonas (se usan vancomicina, etc.), excepto delafloxacino en indicaciones aprobadas. Staphylococcus aureus sensible (MSSA) suele ser susceptible a ciprofloxacino/levo, pero clínicamente se prefieren β-lactámicos (más bactericidas).

Un nicho donde sí se emplea levofloxacino es en combinación con rifampicina para prótesis articulares infectadas por S. aureus, si el germen es MSSA, buscando esterilizar el biofilm. Enterococcus: la mayoría de E. faecium son resistentes intrínseca o adquiridamente; E. faecalis a veces es sensible a levofloxacino, pero en general no son fármacos fiables para enterococo.

Neisseria gonorrhoeae:

Ya destacado, la resistencia global a ciprofloxacino excede el 50%. En España, estudios de Vigilancia (Red ECDC) han mostrado un incremento sostenido de cepas de gonococo con resistencia a quinolonas desde los 2000, volviendo inútil a este antibiótico en la terapia empírica de la gonorrea.

Esto ejemplifica cómo un uso extensivo (ciprofloxacino fue ampliamente usado en ITS en los 90) puede rápidamente tornar inservible un antibiótico para cierta infección. Ahora las guías ni siquiera contemplan quinolonas salvo que el antibiograma in vitro la señale como sensible (lo cual es raro).

Bacterias gastrointestinales:

Campylobacter ya mencionamos su altísima resistencia (relacionada con uso de quinolonas en ganadería avícola en décadas pasadas).

Salmonella no typhi: se han detectado cepas con resistencia disminuida a quinolonas (resistencia a ácido nalidíxico) asociadas a fallos terapéuticos – de hecho, en Salmonella, si el aislado es resistente a ácido nalidíxico, el laboratorio informa como resistente a todas las fluoroquinolonas por la alta probabilidad de fracaso clínico, aunque el MIC de ciprofloxacino sea intermedio.

Helicobacter pylori: también cabe mencionar que la resistencia a levofloxacino ha aumentado (>15-20% en España), limitando su eficacia en las terapias de erradicación de H. pylori de segunda línea.

Mecanismos plasmídicos específicos:

Desde los 2000 se han descubierto genes plasmídicos qnr (qnrA, qnrB, qnrS), que proporcionan resistencia de bajo nivel a quinolonas, así como enzimas modificadoras (AAC(6′)-Ib-cr) que acetilan ciprofloxacino.

Estos mecanismos plasmídicos por sí solos suelen no conferir alta resistencia clínica, pero facilitan que las bacterias adquieran mutaciones adicionales. Su presencia se ha detectado en enterobacterias de origen hospitalario y comunitario en España con cierta prevalencia. Esto refuerza la necesidad de controlar el uso de quinolonas, pues su presión selectiva también disemina estos elementos de resistencia móvil.

En conclusión, las resistencias limitan cada vez más el uso empírico de las quinolonas en muchas infecciones comunes. Donde antes eran “fármacos comodín” (p.ej. cistitis, bronquitis), hoy se reservan o requieren confirmación microbiológica.

Las recomendaciones del Plan Nacional frente a la Resistencia (PRAN) hacen hincapié en esto: evitar quinolonas en infecciones leves o moderadas manejables con otros antibióticos, y emplearlas solo cuando aporten un valor claro y no haya alternativas.

Además, siempre que se usen, hacerlo con la dosis y duración adecuada para erradicar el patógeno y minimizar la aparición de mutantes resistentes.

Desde la perspectiva de salud pública, España ha realizado esfuerzos para reducir el consumo de quinolonas. Entre 2018 y 2022, el consumo de fluoroquinolonas bajó un 27% en el ámbito comunitario y 35% en hospitales gracias a campañas de optimización.

Pese a ello, en 2022 las fluoroquinolonas todavía representaban el 9,5% del total de antibióticos consumidos (9,16% de las dosis en Atención Primaria y 11,34% en hospitales). Esto indica que sigue habiendo margen de mejora en usarlas solo cuando esté indicado.

Precauciones, Efectos Adversos y Poblaciones Especiales

El perfil de seguridad de las quinolonas ha sido objeto de exhaustiva evaluación en años recientes, lo que llevó a restringir sus indicaciones por parte de agencias reguladoras (EMA, AEMPS).

Aunque en general las quinolonas se toleran bien en la mayoría de pacientes (efectos adversos comunes: gastrointestinales como náuseas/diarrea, y del SNC como cefalea, insomnio), existe un conjunto de reacciones adversas infrecuentes pero muy graves que han motivado alertas sanitarias. Entre estas reacciones destacamos:

Tendinitis y rotura tendinosa:

Especialmente en tendón de Aquiles, aunque también otros tendones. El riesgo es bajo (<0,5%) pero claramente asociado a quinolonas, a veces ocurriendo semanas después del tratamiento. Hay factores predisponentes: personas de edad avanzada, insuficiencia renal, trasplante de órgano sólido, y uso concomitante de corticoesteroides aumentan el riesgo. Por ello, en estos grupos debe extremarse la precaución al prescribir quinolonas o buscar alternativas. Se instruirá al paciente que suspenda el fármaco ante primeros síntomas de dolor o inflamación tendinosa.

Neuropatía periférica:

Puede manifestarse como parestesias, disestesias, debilidad muscular en extremidades. En casos raros, estas neuropatías han sido permanentes e incapacitantes. Aparece durante o tras el tratamiento; si un paciente nota entumecimiento, hormigueo o debilidad, debe interrumpirse la quinolona de inmediato.

Efectos sobre el sistema nervioso central:

Incluyen desde insomnio, nerviosismo y mareos hasta reacciones severas como convulsiones, psicosis, ansiedad intensa, ideación suicida en individuos susceptibles. Pueden precipitar convulsiones en epilépticos o disminuir el umbral convulsivo (evitar en antecedentes de epilepsia no controlada). También se han descrito casos de trastornos cognitivos, confusión, pérdida de memoria y síntomas psiquiátricos prolongados tras quinolonas. Estos eventos son raros pero posibles; la AEMPS recalca vigilar cualquier síntoma neuropsiquiátrico nuevo.

Prolongación del QT y arritmias:

Moxifloxacino es el que más prolonga el intervalo QT, seguido de levofloxacino en menor medida; ciprofloxacino tiene efecto mínimo en QT. En pacientes con factores de riesgo (síndrome de QT largo congénito, hipopotasemia, uso de antiarrítmicos clase III, etc.) o en combinación con otros fármacos que prolongan QT (macrólidos, antipsicóticos), se debe evitar moxi/levo para prevenir Torsades de pointes. Se recomienda realizar ECG si se usan dosis altas o en pacientes con riesgo, y suspender si QTc >500 ms.

Alteraciones metabólicas:

Pueden ocurrir desequilibrios en la glucemia. En diabéticos tratados con hipoglucemiantes o insulina, las quinolonas (especialmente levofloxacino, moxi) han ocasionado episodios tanto de hipoglucemia (más frecuente) como hiperglucemia. Se debe monitorizar glucosa al iniciar quinolona en pacientes diabéticos.
Otro efecto descrito es fototoxicidad (reacción exagerada a luz solar, con rash o quemaduras); era más común con antiguas como lomefloxacino y sparfloxacino (ya no usadas). Con cipro/levo es infrecuente pero se aconseja evitar exposición excesiva al sol y usar protección solar durante el tratamiento.

Colitis por Clostridioides difficile:

El uso de fluoroquinolonas se asocia fuertemente a infección por C. difficile (diarrea grave por colitis pseudomembranosa). De hecho, cepas hipervirulentas epidémicas de C. difficile surgidas en 2000s (BI/NAP1) eran resistentes a quinolonas, facilitando su selección. Por ello, en pacientes con riesgo de colitis C. diff (ancianos, uso previo de antibióticos, hospitalización prolongada) se debe ponderar muy bien la indicación de quinolona, ya que alteran significativamente la microbiota intestinal y predisponen a sobrecrecimiento de C. difficile.

Reacciones de hipersensibilidad:

Poco frecuentes, pueden presentarse exantemas cutáneos, prurito, hasta anafilaxia en casos aislados. También se ha descrito vasculitis leucocitoclástica. Si un paciente hace alergia severa a una quinolona, se consideran contraindicadas todas (por reactividad cruzada significativa).

Aumento del riesgo de aneurisma/disecación aórtica:

Estudios recientes observaron una asociación entre uso de quinolonas y eventos de aneurisma o disección aórtica, posiblemente por degradación del colágeno. La EMA advirtió precaución en pacientes con antecedentes de aneurisma, hipertensión no controlada o condiciones de tejido conectivo. No es contraindicación absoluta, pero se evita su uso en quienes tengan alto riesgo vascular si existen alternativas.

Otras:

Disfunción hepatica idiosincrática (rara, pero trovafloxacino se retiró por hepatotoxicidad fulminante; moxifloxacino tiene raros reportes de hepatítis), prolongación del intervalo QT ya tratado, y exacerbación de miastenia gravis (las quinolonas pueden agravar la debilidad muscular en pacientes con miastenia; la FDA pone boxed warning al respecto). También pueden causar nefrotoxicidad intersticial rara vez.

Poblaciones especiales:

Niños y adolescentes (<18 años):

Las fluoroquinolonas no se recomiendan de rutina en pediatría debido a la toxicidad observada en cartílagos de animales jóvenes (artropatía). Aunque la evidencia en humanos pediátricos no mostró daño permanente en la mayoría de casos, se reserva su uso para situaciones específicas: infecciones graves por gérmenes multirresistentes sin alternativa, infecciones por Pseudomonas en fibrosis quística, profilaxis post-exposición al ántrax, o infección urinaria complicada por Gram– resistente. En general, en <18 años solo se usan si es absolutamente necesario, y bajo supervisión especializada.

Embarazo:

Las quinolonas están contraindicadas o desaconsejadas en el embarazo (categoría de riesgo C) por el potencial daño en cartílago fetal y articulaciones en desarrollo. Aunque algunos reportes no han encontrado malformaciones mayores, persiste la recomendación de evitarlas salvo que la vida de la madre dependa de ello y no haya alternativas (por ejemplo, inhalación de ántrax). En infecciones urinarias en embarazadas se prefieren β-lactámicos o fosfomicina/nitrofurantoína, nunca quinolonas.

Lactancia:

Las quinolonas pasan a la leche materna, alcanzando niveles bajos pero detectables. No se recomiendan durante la lactancia porque el lactante podría sufrir alteración de la flora intestinal o efectos articulares en teoría. Si es imprescindible (p.ej. una madre con pielonefritis por Pseudomonas), se podría usar ciprofloxacino vigilando al bebé (posibles diarreas, candidiasis del pañal), o valorar suspender la lactancia temporalmente.

Ancianos:

Son más propensos a los efectos adversos serios (tendinopatías, neuropatías, delirium). Además, suelen tener insuficiencia renal (requiere ajuste de dosis para evitar acumulación) y polifarmacia (cuidado con interacciones: p. ej. aumento de INR con warfarina, riesgo de arritmias con otros fármacos). Por tanto, en ancianos las quinolonas se indican con cautela y solo si el beneficio claro supera los riesgos. La AEMPS destaca precaución especial en mayores por riesgo incrementado de rotura tendinosa.

Pacientes con comorbilidades:

En insuficiencia renal se ajustan dosis o intervalos (evitar sobredosificación que aumenta toxicidad). En insuficiencia hepática evitar moxifloxacino si hepatopatía grave. En epilépticos, evitar quinolonas que bajan el umbral convulsivo (si se usan, asegurar buen control antiepiléptico). En trastorno psiquiátrico, estar alerta a exacerbación de síntomas. En miastenia gravis, las quinolonas pueden desencadenar crisis (mejor evitarlas por completo).

Interacciones farmacológicas:

Las quinolonas quelan con cationes divalentes/trivalentes: no se deben tomar con leche, antiácidos de Al/Mg, suplementos de calcio, hierro o zinc, pues reducen mucho su absorción. Separar 2 horas. Pueden elevar niveles de teofilina (cipro inhibe CYP1A2), potenciar efecto de warfarina (vigilar INR), y aumentar riesgo de arritmias con otros prolongadores de QT (ver arriba).

En suma, las quinolonas requieren un uso personalizado y vigilado en poblaciones especiales. Contraindicaciones absolutas incluyen: antecedente de reacción adversa grave a quinolonas (p. ej. neuropatía, tendinitis incapacitante; en tal caso, no volver a prescribir ninguna quinolona a ese paciente), alergia conocida al fármaco, y miastenia gravis activa.

Se deben evitar en embarazo y lactancia, en niños salvo excepciones, y en pacientes con factores de riesgo de efectos graves (a menos que no haya alternativa para una infección seria, y tras evaluar riesgo-beneficio).

Siempre informar al paciente de estas posibles reacciones y de la necesidad de suspender el tratamiento y buscar atención si aparecen síntomas inusuales.

Recomendaciones Actuales (PRAN) y Conclusiones

Dada la suma de factores – emergencias de resistencia, eventos adversos incapacitantes – las agencias reguladoras han emitido claras recomendaciones para un uso prudente de las fluoroquinolonas.

• No usar quinolonas en infecciones leves o autolimitadas (faringitis, amigdalitis, bronquitis viral).

• Evitar quinolonas en infecciones de leve a moderada gravedad que tengan otro tratamiento efectivo: por ejemplo, cistitis no complicada, exacerbación de bronquitis/EPOC, sinusitis aguda, otitis media aguda – salvo que los antibióticos habituales no puedan usarse. Es decir, reservarlas solo para casos con alergias o resistencias que impidan usar el antibiótico de primera línea.

• No usarlas en profilaxis de infecciones comunes: específicamente se desaconseja su uso para prevenir diarrea del viajero y ITU recurrente (prácticas antes frecuentes), debido a que el perjuicio (resistencias, efectos secundarios) supera el beneficio.

• No prescribir quinolonas a pacientes con antecedentes de reacción adversa grave relacionada con este grupo (para evitar repetir daño potencialmente irreversible).

• Usar únicamente en indicaciones aprobadas y tras evaluación cuidadosa beneficio-riesgo en cada paciente. Esto implica que el médico debe justificar su uso: infección seria o específica donde la quinolona es necesaria o claramente ventajosa.

• Informar al paciente sobre las señales de alarma de efectos adversos raros (dolor tendinoso, debilidad, parestesias, etc.) indicándole que suspenda el medicamento y consulte de inmediato si aparecen.

• Precaución extra en ancianos, insuficiencia renal, trasplantados y en corticoterapia – grupos de mayor riesgo tendinopatía – e igualmente vigilar en pacientes con predisposición a prolongación de QT, epilepsia o trastornos psiquiátricos.

• Siempre considerar si se puede enviar muestra para cultivo/antibiograma antes de iniciar el tratamiento, para luego ajustar o desescalar el antibiótico. La guía PRAN enfatiza el diagnóstico etiológico y el seguimiento de sensibilidad local como parte integral de la prescripción racional.

• En los hospitales, implementar programas PROA con protocolos que limiten la prescripción de quinolonas de amplio espectro, requiriendo justificativo o autorización en determinados casos, dado que son antibióticos “de vigilancia” o “Watch” según la clasificación OMS (aquellos con mayor potencial de inducir resistencias cuyo uso debe monitorizarse).

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La selección de una fluoroquinolona no debe depender únicamente de su espectro. Integra la indicación, el foco, la microbiología, el antibiograma, la exposición alcanzable, las características del paciente y la disponibilidad de alternativas más seguras o con menor impacto ecológico.

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Preguntas frecuentes sobre Quinolonas

1. ¿Qué son las quinolonas y las fluoroquinolonas, y cómo actúan en el cuerpo?

1. Las quinolonas son antibióticos sintéticos con efecto bactericida, lo que significa que eliminan las bacterias. Su mecanismo de acción principal es inhibir enzimas bacterianas cruciales llamadas topoisomerasas tipo II (ADN girasa y topoisomerasa IV), lo que impide la síntesis del ADN bacteriano y causa la fragmentación del cromosoma. La eficacia de las quinolonas es concentración-dependiente, es decir, a mayor concentración en relación con la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI), más rápida es la erradicación bacteriana.
2. La introducción de un átomo de flúor en su estructura base dio origen a las fluoroquinolonas, que tienen un espectro antibacteriano significativamente más amplio. Se absorben bien por vía oral, alcanzando concentraciones sistémicas similares a las de la vía intravenosa, lo que facilita el cambio de terapia IV a oral. Se distribuyen ampliamente en tejidos como la próstata, pulmón, hueso y neutrófilos, y la mayoría se eliminan predominantemente por vía renal, requiriendo ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. El moxifloxacino, sin embargo, se elimina principalmente por metabolismo hepático. Además, exhiben un efecto post-antibiótico prolongado, permitiendo dosificaciones más cómodas (1-2 veces al día). Es fundamental evitar la infradosificación para prevenir la selección de mutantes resistentes.
3. ¿Cuál es el espectro antibacteriano de las quinolonas y qué tipos de infecciones suelen tratar?
4. El espectro de las quinolonas es muy amplio y varía entre las diferentes generaciones:

• Bacilos Gram negativos aerobios: Son muy activas contra Enterobacterales (como E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Ciprofloxacino y levofloxacino son potentes contra Pseudomonas aeruginosa.
• Cocos Gram negativos: Neisseria meningitidis es sensible (usada en profilaxis). Sin embargo, Neisseria gonorrhoeae ha desarrollado alta resistencia, por lo que las quinolonas ya no se recomiendan para la gonorrea de rutina.
• Cocos Gram positivos: Las quinolonas clásicas (ciprofloxacino) tienen actividad limitada. Levofloxacino y moxifloxacino son más activas contra Streptococcus pneumoniae (“quinolonas respiratorias”) y Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA). No son fiables contra MRSA (excepto delafloxacino) ni contra enterococos.
• Bacterias atípicas intracelulares: Muy efectivas contra Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Coxiella burnetii y Brucella spp.
• Anaerobios: Ciprofloxacino y levofloxacino no cubren bien anaerobios. Moxifloxacino sí tiene actividad contra muchos anaerobios (p.ej., Bacteroides fragilis), siendo útil en infecciones mixtas.
• Micobacterias: Moxifloxacino y levofloxacino son fármacos de segunda línea en tuberculosis multirresistente (Mycobacterium tuberculosis) y activas contra micobacterias no tuberculosas.

1. Su amplio espectro las hace útiles en muchas infecciones, pero también ejerce una mayor presión selectiva de resistencias y altera la microbiota, lo que exige un uso prudente.

¿Cuáles son las quinolonas más comunes disponibles en España y para qué se suelen indicar?

1. En España, las principales quinolonas disponibles son ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, norfloxacino, ofloxacino y delafloxacino.

• Norfloxacino: Se usa para infecciones urinarias bajas (cistitis complicadas, prostatitis) y profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea en cirrosis. Tiene baja absorción sistémica y no sirve para infecciones sistémicas.
• Ciprofloxacino: Es la más activa contra Gram negativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa. Se indica en pielonefritis, prostatitis, infecciones gastrointestinales severas (diarrea del viajero, fiebre tifoidea), osteomielitis por Gram negativos, infecciones nosocomiales y profilaxis post-exposición de Bacillus anthracis. No cubre bien neumococo ni anaerobios.
• Ofloxacino: Espectro similar a ciprofloxacino. Usado en ITU y antes en ITS (gonorrea, clamidia), pero su uso ha disminuido.
• Levofloxacino: Cubre potentes Gram negativos (aunque menos que cipro contra Pseudomonas), neumococo y atípicos respiratorios. Indicado en NAC moderada-grave, exacerbaciones agudas graves de EPOC, sinusitis bacteriana, pielonefritis, prostatitis, infecciones intraabdominales (combinado con metronidazol), tuberculosis resistente y algunas infecciones de piel.
• Moxifloxacino: Muy activo contra neumococo, atípicos y anaerobios. Se usa en NAC grave, exacerbaciones de EPOC con factores de riesgo, sinusitis complicada e infecciones intraabdominales leves-moderadas. No se usa en ITU.
• Delafloxacino: La fluoroquinolona más reciente, activa contra MRSA, Enterococcus faecalis sensible, Pseudomonas y bacterias atípicas. Aprobada para infecciones graves de piel y tejidos blandos (ABSSSI), su uso es mayormente hospitalario.

1. Todas comparten un mecanismo de acción similar y resistencia cruzada. La elección depende de la farmacocinética y el espectro específico para la infección.

¿Cuándo se recomienda el uso de quinolonas en la atención primaria y ambulatoria?

1. En atención primaria, el uso de quinolonas debe ser muy prudente y restringido debido a la disponibilidad de alternativas más seguras y el riesgo de generar resistencias:

• Infecciones urinarias no complicadas (cistitis aguda): No se recomiendan como primera línea. Se usan solo si los antibióticos usuales no son posibles (alergias, fracaso de tratamientos previos) y en pautas cortas (3 días), siempre con confirmación de urocultivo.
• Pielonefritis aguda e ITU complicadas: Sí juegan un papel importante como tratamiento empírico de elección si la resistencia local de E. coli es baja (<10-20%). Es imprescindible realizar urocultivo antes de iniciar el tratamiento y ajustar según antibiograma. Si la resistencia comunitaria es alta, se prefiere iniciar con cefalosporina de 3ª generación o aminoglucósido parenteral.
• Prostatitis bacteriana (aguda o crónica): Son el tratamiento de elección por su buena penetración prostática (ciprofloxacino o levofloxacino por 2-6 semanas), siempre con cultivo y antibiograma.
• Infecciones respiratorias comunitarias (bronquitis aguda, faringitis): Nunca deben usarse en infecciones virales o leves autolimitadas.
• Exacerbación aguda de EPOC: Solo en casos graves o con sospecha de Pseudomonas, y si otras terapias fallan.
• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Levofloxacino o moxifloxacino son una opción de monoterapia en NAC moderada-grave, especialmente en mayores de 65 años o con alergia a penicilinas. Muy eficaces en neumonía por Legionella.
• Sinusitis bacteriana aguda: Pueden usarse en alérgicos a penicilina o casos complicados/recurrentes, pero no en sinusitis leves.
• Otitis externa maligna del diabético: Ciprofloxacino es el fármaco de elección por su actividad antipseudomónica y penetración ósea.
• Infecciones de transmisión sexual (ITS): No se recomiendan para gonorrea por alta resistencia. Ofloxacino/levofloxacino pueden ser alternativa en clamidia si hay alergia a macrólidos o tetraciclinas.
• Gastroenteritis bacteriana y diarrea del viajero: Su uso empírico ha perdido favor debido a la alta resistencia de Campylobacter. Solo si se sospecha enterobacterias y no Campylobacter. No se recomienda profilaxis rutinaria.
• Profilaxis de ITU recurrente: No se aconseja profilaxis prolongada con quinolonas por riesgo de resistencia.

1. Es esencial valorar alternativas más específicas y seguras, conocer la epidemiología local y siempre que sea posible, obtener cultivo y antibiograma.

¿Cuál es el papel de las quinolonas en el ámbito hospitalario?

1. En el hospital, las quinolonas se usan en terapia empírica dirigida, terapia dirigida post-cultivo y algunas profilaxis, siempre bajo programas PROA:

• Neumonía nosocomial (NAV/VAP): No se recomiendan en monoterapia para NAV grave. Ciprofloxacino IV puede formar parte de combinaciones para doble cobertura antipseudomónica. Levofloxacino IV es alternativa en pacientes alérgicos a penicilinas.
• Infecciones intraabdominales y sepsis abdominal: Ciprofloxacino + metronidazol es una alternativa válida en infecciones moderadas (alergia a beta-lactámicos). Ciprofloxacino prolongado puede erradicar el estado de portador crónico de Salmonella typhi.
• Sepsis por Gram negativos sensibles: Ciprofloxacino IV es una excelente opción dirigida una vez identificado el patógeno sensible, pero no como terapia empírica inicial por altas tasas de resistencia y falta de cobertura Gram+.
• Fiebre en pacientes neutropénicos: Levofloxacino oral se usa en profilaxis en neutropenia profunda prolongada, aunque es controversial por el riesgo de seleccionar cepas resistentes. No es adecuado en monoterapia si hay fiebre.
• Profilaxis en cirróticos con hemorragia digestiva: Norfloxacino era clásico, pero se ha sustituido por ceftriaxona IV en muchos hospitales españoles por la alta prevalencia de E. coli quinolona-resistente.
• Tuberculosis resistente y otras infecciones por micobacterias: Levofloxacino y moxifloxacino son fundamentales como fármacos de segunda línea en TB multirresistente, siempre en combinación.
• Infecciones osteoarticulares: Ciprofloxacino en terapia combinada para osteomielitis por bacilos Gram negativos (ej. Pseudomonas). Levofloxacino/cipro asociado a rifampicina en infecciones de prótesis por S. aureus sensible.
• Profilaxis en cirugía urológica: Ciprofloxacino sigue siendo de uso común pre-biopsia prostática transrectal, ajustando según cultivo rectal previo.
• Otras situaciones especiales: Ciprofloxacino tiene un rol en la profilaxis del meningococo en contactos (alternativa a rifampicina). No son tratamiento estándar para meningitis, endocarditis (excepto para Coxiella burnetii o Brucella en combinación) ni infecciones odontogénicas. Se ha abusado de levofloxacino en coinfecciones bacterianas por COVID-19, y se insta a la prudencia.

1. En el hospital, las quinolonas se emplean cuando ofrecen un beneficio claro, como actividad antipseudomonas oral, alta biodisponibilidad en tejidos difíciles o espectro único, y su uso empírico se reserva a contextos específicos.

¿Cuáles son los principales problemas de resistencia bacteriana asociados a las quinolonas?

1. La aparición y diseminación de resistencias es el factor más crítico que ha limitado el uso de quinolonas. Las bacterias desarrollan resistencia mediante mutaciones cromosómicas (en genes de girasa/topoisomerasa) y la adquisición de genes de resistencia plasmídicos (como genes qnr). Existe resistencia cruzada dentro del grupo.

• Escherichia coli (infecciones urinarias): La resistencia a ciprofloxacino en E. coli urinario es alta en España (~24% globalmente en 2006, con variaciones regionales y por edad). Cepas BLEE suelen ser también quinolona-resistentes (>70%). Esto impide su uso empírico de primera línea para ITU en muchas áreas.
• Pseudomonas aeruginosa: Alrededor del 23-30% de los aislados son resistentes a ciprofloxacino, limitando su uso empírico en infecciones graves, aunque sigue siendo valioso para terapia dirigida.
• Streptococcus pneumoniae: Afortunadamente, la resistencia a levofloxacino/moxifloxacino es baja (<2-3%), lo que las mantiene útiles contra neumococo multirresistente, especialmente cuando macrólidos o tetraciclinas tienen altas tasas de resistencia. Sin embargo, el uso repetido puede inducir susceptibilidad intermedia.
• Staphylococcus aureus: Más del 90% de los MRSA son resistentes a quinolonas comunes (excepto delafloxacino). Los MSSA suelen ser susceptibles, pero se prefieren otros antibióticos.
• Neisseria gonorrhoeae: La resistencia global a ciprofloxacino supera el 50%, volviéndola inútil en la terapia empírica de la gonorrea.
• Bacterias gastrointestinales: Campylobacter tiene altísima resistencia. En Salmonella, la resistencia al ácido nalidíxico implica resistencia clínica a todas las fluoroquinolonas. La resistencia de Helicobacter pylori a levofloxacino también ha aumentado.

1. La resistencia ha llevado a que las quinolonas ya no sean “fármacos comodín” y deban reservarse o requerir confirmación microbiológica. El Plan Nacional frente a la Resistencia (PRAN) enfatiza su uso prudente, evitándolas en infecciones leves o moderadas y empleándolas solo cuando aporten un valor claro. En España, el consumo de fluoroquinolonas ha disminuido, pero aún representan una parte significativa del total de antibióticos consumidos.

¿Cuáles son los principales efectos adversos y precauciones al usar quinolonas?

1. Las quinolonas, aunque generalmente bien toleradas, se asocian a reacciones adversas infrecuentes pero graves que han motivado restricciones:

• Tendinitis y rotura tendinosa: Especialmente del tendón de Aquiles, el riesgo aumenta en ancianos, insuficiencia renal, trasplantados y con uso concomitante de corticosteroides. El paciente debe suspender el fármaco ante dolor o inflamación tendinosa.
• Neuropatía periférica: Puede ser permanente e incapacitante (parestesias, disestesias, debilidad muscular). Debe interrumpirse la quinolona de inmediato si el paciente nota síntomas.
• Efectos sobre el sistema nervioso central: Insomnio, nerviosismo, mareos, pero también convulsiones (evitar en epilepsia no controlada), psicosis, ansiedad intensa, ideación suicida, trastornos cognitivos, confusión y pérdida de memoria. Se debe vigilar cualquier síntoma neuropsiquiátrico nuevo.
• Prolongación del QT y arritmias: Moxifloxacino y levofloxacino pueden prolongar el intervalo QT, aumentando el riesgo de Torsades de pointes en pacientes con factores de riesgo o que toman otros fármacos prolongadores de QT. Se recomienda ECG en pacientes de riesgo.
• Alteraciones metabólicas: Pueden causar hipoglucemia (más frecuente) o hiperglucemia en diabéticos. Requiere monitorización de glucosa.
• Fototoxicidad: Reacción exagerada a la luz solar. Aconsejable evitar exposición excesiva y usar protección solar.
• Colitis por Clostridioides difficile: Las quinolonas alteran significativamente la microbiota intestinal y están fuertemente asociadas a esta diarrea grave.
• Reacciones de hipersensibilidad: Exantemas, prurito, hasta anafilaxia. En caso de alergia severa a una quinolona, se consideran contraindicadas todas por reactividad cruzada.
• Aumento del riesgo de aneurisma/disección aórtica: Precaución en pacientes con antecedentes de aneurisma, hipertensión no controlada o condiciones de tejido conectivo.
• Exacerbación de miastenia gravis: Pueden agravar la debilidad muscular; deben evitarse por completo.

1. Además, hay interacciones farmacológicas importantes: no deben tomarse con cationes divalentes/trivalentes (leche, antiácidos, suplementos de calcio, hierro, zinc) porque reducen su absorción. Pueden elevar niveles de teofilina y potenciar la warfarina.

¿En qué poblaciones especiales se deben tomar precauciones o evitar el uso de quinolonas?

1. El uso de quinolonas debe ser personalizado y vigilado en ciertas poblaciones:

• Niños y adolescentes (<18 años): No se recomiendan de rutina por el potencial de toxicidad en cartílagos inmaduros, aunque la evidencia en humanos no ha mostrado daño permanente en la mayoría de casos. Su uso se reserva para infecciones graves por gérmenes multirresistentes sin alternativa (p.ej., Pseudomonas en fibrosis quística, ántrax, ITU complicada por Gram– resistente).
• Embarazo: Contraindicadas o desaconsejadas (categoría C) por el potencial daño en cartílago fetal y articulaciones en desarrollo, salvo que no haya alternativas para una infección que comprometa la vida de la madre.
• Lactancia: No se recomiendan porque pasan a la leche materna, aunque a niveles bajos. Si es imprescindible, se debe vigilar al bebé o considerar suspender la lactancia temporalmente.
• Ancianos: Más propensos a efectos adversos graves (tendinopatías, neuropatías, delirium). A menudo tienen insuficiencia renal (requiere ajuste de dosis) y polifarmacia (riesgo de interacciones, ej., con warfarina). Se indican con cautela y solo si el beneficio supera claramente los riesgos.
• Pacientes con comorbilidades:Insuficiencia renal: Requiere ajuste de dosis para evitar acumulación y toxicidad (excepto moxifloxacino).
• Insuficiencia hepática: Evitar moxifloxacino si la hepatopatía es grave.
• Epilepsia: Evitar quinolonas que bajan el umbral convulsivo.
• Trastorno psiquiátrico: Alerta a la exacerbación de síntomas.
• Miastenia gravis: Las quinolonas pueden desencadenar crisis y deben evitarse por completo.
• Factores de riesgo cardiovascular: Precaución en aquellos con antecedentes de aneurisma/disección aórtica o prolongación del QT.

• Las contraindicaciones absolutas incluyen: antecedente de reacción adversa grave previa a quinolonas (no volver a prescribir ninguna), alergia conocida, y miastenia gravis activa. Es fundamental informar al paciente sobre las señales de alarma de posibles efectos adversos para que suspendan el tratamiento y busquen atención médica de inmediato.