3 CASOS DE REVISIÓN EN CONSULTA TELEFÓNICA
En consulta con el paciente o cuidador realizamos la revisión de la medicación observando la adherencia, el conocimiento sobre su tratamiento y pautas, medidas de efectividad y efectos adversos que no aparecen reflejados en la historia clínica, generalmente porque no han sido revisados con anterioridad o el paciente no los ha identificado como tales.
Presentamos 3 casos en los que procede algún tipo de intervención con paciente, médico y/o enfermera. La exposición es de la actitud en consulta directa con el paciente, de lo que se busca según el árbol de prescripción, de las recomendaciones y de las estrategias de derivación.
REVISIÓN, INTERVENCIÓN y DERIVACIÓN A OTROS PROFESIONALES
Con esto pretendemos llamar la atención sobre los fármacos o las situaciones clínicas que son causa de intervención con mayor frecuencia, animar a la intervención sea cual sea la causa por la que el paciente demanda la cita, haciendo de la atención farmacéutica y la optimización de la terapia farmacológica el sello de identidad del Farmacéutico de Atención Primaria.
Las intervenciones tras la revisión pueden implicar retirar, modificar o añadir un tratamiento y, la única forma de aprender a revisar es revisando!!
La revisión no es el informe del farmacéutico, es el resultado que se obtiene tras el dialogo resultado del conocimiento y experiencia con todos los implicados, incluido el propio paciente o cuidador responsable.
El número de intervenciones para la optimización afecta a un número elevado de pacientes, aumenta con la edad y la polimedicación, pero no debemos descartar a pacientes jóvenes y con árboles de prescripción más sencillos, como ya hemos visto en casos presentados en vídeos anteriores.
Tenéis cámara y sonido abiertos para contarnos vuestros casos, los comentamos en Café Ca’FAP
CASO 1 Diabetes e Insuficiencia Renal
74 años, varón, independiente para las actividades de la vida diaria
Datos y Observaciones a tener en cuenta
Glucosa basal 203 mg/dl, HbA1c 10,3% – control fuera de objetivo terapéutico según recomendación de las guías de práctica clínica.
Creatinina 1,35 mg/dl y Urea 60 mg/dl. TFG 51.73 ml/min – Insuficiencia Renal. Evitar nefrotóxicos. Adaptar medicación al filtrado glomerular en caso de que que tenga prescrito algún medicamento con límite de dosis o contraindicación. La urea elevada puede indicar cierto componente prerreral.
Fibrato – prescripción de larga evolución, nefrotóxico, con alta frecuencia reduce el filtrado glomerular, está contraindicado con TFG < 30 ml/min. Siempre!! debe cuestionarse como causa de reducción de la TFG.
Los Fibratos se prescriben con mucha frecuencia para Hipertrigliceridemia leve-moderada, si es posible buscar los niveles de triglicéridos previos al inicio de su administración para decidir la intervención, o suspender si la HTG no es grave o proponer iniciar tratamiento con ácidos omega 3 en caso de que sea grave (criterio de financiación)
Insulina bolo-basal – prescripción de larga evolución. Para mejorar el seguimiento de las necesidades de insulina y por lo tanto de la evolución del paciente, el registro de la insulina debe aproximarse en lo posible a la dosis real (problema de los multidosis en e-receta) procurar el registro en UI y en caso de que la dosis varíe según los autocontroles de glucemia, prescribir la dosis más alta o la duración máxima que se permite por estabilidad de la pluma fuera de nevera, indicando en observaciones la pauta que debe seguir el paciente, por ej. 2 UI si glucemia > 150 mg/dl, 4 UI si glucemia > 180 UI/dl…
Ante un mal control, HbA1c 10,3%, lo primero que debemos revisar es la adecuada administración de las insulinas, estas producen lipodistrofia por pinchazos reiterados en la misma zona, lo que impide su absorción y el incremento progresivo de dosis para alcanzar el objetivo terapéutico glucémico. La revisión debe realizarla personal entrenado porque la necesidades de insulina pueden caer muchas UI, incluso, puede dejar de necesitarse la dosis de insulina pre-prandial.
Metformina – los estudios indican que por encima de 2 gr/día su efectividad es residual, además debemos vigilar esta dosis a que con TFG < 45 ml/min, no se recomienda superar la dosis de 1 gr/día o iniciar terapia con metformina que, estaría contraindicada con un TFG < 30 ml/min.
Tensión Arterial – El paciente está con un antihipertensivo ARAII pero además tiene una Insuficiencia Renal, siendo el riñón un órgano principal en el control de la TA, así que en la derivación a enfermería se solicita, además de la revisión de la técnica de administración de las insulinas, control y registro de de los valores tensionales.
Recordar que los Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina son nefroprotectores a la vez que nefrotóxicos.
¿complicado el riñón?
pues en breve tendremos un seminario on-line sobre síndrome cardiorrenal en el que veremos la fisiopatología y mecanismos de la Insuficiencia Renal y un segundo seminario webinar, sobre el control y seguimiento analítico de los sistemas que regula el riñón (equilibrio hidroeléctrico, metabolismo del calcio, mecanismos de nefrotoxicidad…) NO te los puedes perder para mejorar tus habilidades en la revisión de la medicación.
Semaglutida – es muy frecuente que prescriban la dosis de inicio (0.25) y las de mantenimiento (0.5 y 1) en la misma fecha lo que produce aumentos de dosis prematuras por el paciente, con mayor riesgo de efectos adversos como la intolerancia digestiva con riesgo de abandono del tratamiento.
El mal control metabólico, la obesidad y el fracaso del tratamiento previo, son condiciones necesarias para su financiación por el Sistema Público de Salud.
En Ficha Técnica podemos leer como precaución:
Retinopatía diabética
En el caso de los pacientes con retinopatía diabética tratados con insulina y semaglutida, se ha observado un riesgo mayor de desarrollar complicaciones de la retinopatía diabética (ver sección 4.8). Se debe extremar la precaución al usar semaglutida en pacientes con retinopatía diabética en tratamiento con insulina. Es preciso monitorizar estrechamente a estos pacientes, así como tratarlos según las directrices clínicas correspondientes. La mejora rápida del control glucémico se ha asociado con un empeoramiento temporal de la retinopatía diabética, pero no se pueden excluir otros mecanismos.
Por lo tanto en paciente, aunque ya como diabético tipo 2, debe entrar en un programa de seguimiento en el que se evalúe la progresión de la retinopatía.
Recordar que los a GLP1 como el resto de Antidiabéticos Orales están contraindicados en la Diabetes tipo 1 y en caso de cetoacidosis, especial precaución con los LADA (ver los seminarios sobre diabetes)
Educación Sanitaria – debe realizarse a todo paciente, lo ideal es que empiece a hablar el paciente mediante preguntas abiertas del sanitario para no condicionar sus respuestas y que se sienta amenazado por lo que no está haciendo correctamente.
CASO 2 Espondiloartrosis lumbar incapacitante y Problema adaptativo derivado
Mujer, 74 años, con limitaciones físicas para sus actividades diarias por dolor que desencadenó un trastorno adaptativo
ETORICOXIB– nefrotóxico, obliga a revisar la función renal por si estuviese afectada; gastrolesivo aunque menos que los AINE. Riesgo de elevación de la Tensión Arterial.
DULOXETINA – gastrolesivo, junto al coxib, obliga a revisar el hemograma. La Duloxetina es un inhibidor dual de la recaptación de serotonia y noradrenalina, por lo que el aumento de esta NA, también puede favorecer la aparición de hipertensión. La paciente debe estar en un programa de control y seguimiento por enfermería.
En caso de tratamientos gastrolesivos debemos revisar el hemograma en busca de anemia y la ferrocinética, buscando caídas de Fe sérico, aumento de transferrina, bajada de ferritina (en ausencia de proceso inflamatorio o trastorno crónico) y principalmente, la saturación de transferrina, como predictores de una anemia ferropénica.
GABAPENTINA – antiepilético, indicado en el dolor neuropático, produce con frecuencia efectos adversos que deben revisarse con el paciente ya que no suelen identificarlos. El mareo y la ataxia aparecen con mucha frecuencia y en este caso estaban impidiendo a la paciente salir a la calle.
Tener en cuenta la interacción con opioides como se indica en Ficha Técnica:
Uso concomitante con opioides y otros depresores del SNC
Los pacientes que requieran un tratamiento concomitante con depresores del sistema nervioso central (SNC), incluidos los opioides deberán ser cuidadosamente observados para ver si presentan signos de depresión del sistema nervioso central, como somnolencia, sedación y depresión respiratoria. Los pacientes que tomen un tratamiento concomitante de gabapentina y morfina pueden sufrir un aumento de las concentraciones de gabapentina. Deberá reducirse adecuadamente la dosis de gabapentina o el tratamiento concomitante con depresores del SNC, incluidos los opioides.
Tras haber identificado efectos adversos, propios de la gabapentina, potenciados o no por la interacción, se propone una retirada paulatina del fármaco ya que la retirada brusca podría provocar síndrome de abstinencia.
CASO 3 sobrecarga de Benzodiazepinas y antipsicóticos
Varón, 81 años, con agitación e insomnio, parcialmente dependiente, sondado ¿parkinsonismo?
Es un caso típico en la que se añade medicación para control de los síntomas de agitación e insomnio, muchas veces no sabemos si el médico pretendía hacer una sustitución de una BDZ por otra o simplemente que no borró la anterior.
El caso de los antipsicóticos en formulación prolong es también muy frecuente, se pautan considerando la dosis de una formulación de liberación rápida conduciendo a una sobrecarga de dosis que acaba produciendo excesiva sedación, agitación paradójica o efectos adversos, porque en este caso la adicción de Propranolol a la terapia, que confirma la hija es a causa de la aparición de temblores, obedece a lo que conocemos como cascada terapéutica.
El Tramadol es un opiode menor que además tiene efectos anticolinérgicos por lo que no se recomienda en edad avanzada y, con alta frecuencia es causa de agitación y alteraciones conductuales en pacientes con deterioro cognitivo (a veces las alteraciones conductuales por tramadol son el primer signo del problema cognitivo) o demencia. Además produce inestabilidad de la marcha y disminución de de la visión y reflejos que aumentan el riesgo de caídas.
Desvenlafaxina 150 mg, es un antidepresivo con acción estimulante, que puede favorecer la hiperactividad y el insominio nocturno en pacientes de edad avanzada, en este cuadro la primera intervención sería proponer una disminución de la desvenlafaxina progresiva e ir adaptando la terapia sedativa a la evolución del paciente.
La estrategia que sigo en este caso es el de explicar a la hija del paciente la actividad de las benzodiazepinas sobre los mismos receptores, el mayor riesgo de sobredosificación con 4 prescripciones y le propongo reducción gradual de la medicación hasta llegar a una BDZ de acción larga con el trankimazín de liberación inmediata de rescate. Sustituir las quetiapinas prolong por las de liberación inmediata empezando por el de 50 mg, para ir ajustando la dosis a las necesidades, revisar la agitación y el parkinsonismo.
El propranolol es un Beta bloqueante no selectivo, actúa disminuyendo la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, que debería revisarse en este paciente. No hay datos registrado de TA y frecuencia cardíaca.
