Te contamos algunos conceptos básicos para orientarte en el seguimiento del INR de un paciente con Antivitamina K, prueba funcional necesaria para el ajuste de dosis individualizado.
Si lo supieras todo, nosotros estaríamos perdiendo el tiempo!
Los profesionales que forman la Farmacia de Atención Primaria deben actualizar periódicamente los conocimientos que apoyan las intervenciones asociadas al proceso de la Revisión y Optimización Farmacoterapéutica del paciente.
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Índice Internacional Normalizado en Sintrom
El INR, índice internacional normalizado, se calcula a través de pruebas del tiempo de protrombina, es decir, mide el tiempo en que se forma el coágulo en la sangre. Este índice unifica los valores entre todos los laboratorios, que suelen encontrase para la Fibrilación auricular entre 2 y 3, siendo algo mayores para los pacientes con prótesis metálicas o con muy alto riesgo de eventos trombóticos.
Una vez alcanzado el periodo estable, que puede tardar entre 4 y 6 semanas desde el inicio con Sintrom, raramente más, la mayoría de pacientes se mantienen dentro del rango estándar de 2 y 3 sin apenas variaciones de dosis, siempre que el paciente no tenga importantes variaciones en la ingesta de vegetales, olvidos o se le añada o retire un nuevo medicamento.
Cuando se realiza el ajuste del acenocumarol (Sintrom) debe tenerse en cuenta cualquiera de los factores que, de forma puntual, puedan variar el INR.
El INR es una prueba funcional – tiempo de protrombina – válida para pacientes anticoagulados con antivitamina K, no es válida para otros anticoagulantes y no está afectada por el peso o la función renal.
La presentación de Sintrom más frecuentemente prescrita es la de 4 mg!!
Esto lo debéis tener en cuenta, porque va a ser muy frecuente que para conseguir un INR en rango implique fraccionar los comprimidos.
Para algunos pacientes que alcanzan el objetivo de INR a dosis muy bajas, puede ser más adecuada la presentación de Sintrom 1 mg, por ejemplo aquellos que la dosificación más frecuente es de 1/4 de comprimido.
Las pautas de Sintrom se dan en miligramos a la semana, los sistemas informáticos ya hacen el cálculo de las fracciones. Así para un paciente con un Sintrom 4 mg y una dosis de 7 mg a la semana, se le dará una pauta:
lunes martes mierc juev viern sabad domin
1/4 1/4 1/4 1/4 1/4 1/4 1/4
ya que el cuarto de pastilla corresponde a 1 mg.
En las ocasiones en las que sospechamos o confirmamos una interacción o un olvido que causa el desvío del INR, podemos hacer un cambio en el orden de la toma siguiente al control, porque consideramos que no es necesario modificar la dosis semanal.
Por ejemplo en un paciente estable, con la siguiente pauta:
1º día 2º día 3º día 4º día 5º día 6º día 7º día
3/4 1/2 1/2 3/4 1/2 1/2 3/4
Si el control de INR da 3.4, en las condiciones descritas de estabilidad, se le puede indicar que hoy tome 1/2 comprimido, mañana 3/4 y seguir del 3º al 7º día con la pauta indicada.
Y viceversa, si el INR está ligeramente por debajo de 2, por ejemplo en 1,8, podemos hacer el cambio indicando la dosis alta el día del control en un ejemplo como el anterior.
Recordar que el margen de seguridad por debajo de un INR de 2 es más estrecho que el margen superior por encima de un INR de 3. Es decir, el riesgo trombótico con INR 1.6 es mucho mayor que es riesgo de sangrado con un INR 3.4.
Para valores de INR menores o iguales de 1.5, dependiendo del riesgo trombótico del paciente (CHADSs-VASc) puede pautarse heparina a dosis profiláctica (ej: Enoxaparina 40) por 72 horas, que es el tiempo en el que el acenocumarol alcanza el equilibrio plasmático.
Es raro tratar con vitamina K si el INR está por debajo de 5, siempre individualizando el riesgo.
¿Qué es un INR lábil?
Es aquel INR que no se puede mantener entre 2 y 3 (para la Fibrilación Auricular No Valvular) a pesar de descartar mala adherencia por parte del paciente, interacciones fármaco-fármaco o fármaco-alimentos y, con los nuevos sistemas automatizados de de dosificación, hay que añadir, bien dosificado.
Las modificaciones de dosis suelen ser entre 1 y 2 mg a la semana en Atención Primaria, desvíos importantes del margen suelen precisar la intervención del hematólogo.
Ej. Un paciente con una secuencia de INR en meses consecutivos
Dosis de Sintrom 15 mg/semana INR: 2.3; 2.7; 1.9; 2.4; 4,8
el aumento del INR es explicable por alguna interacción, por ejemplo paracetamol
se le podría bajar 0.5 mg/semana y repetir control en 15 días
el aumento de INR NO es explicable por alguna interacción
se le podría bajar 1 mg/semana y repetir control entre 7 y 10 días
Tener siempre en cuenta que el riesgo trombótico de las dosis bajas aparece mucho antes que el hemorrágico en las altas, por debajo tenemos un margen de 0.4-0,5 (1,6-1.5) y por arriba de 1,4 -1,5 (4,4-4,5) antes de tomar medidas adicionales para corregir el desvío, como heparina de bajo peso molecular en las dosis bajas o vitamina K en las dosis altas.
¿Se puede proponer una actuación estándar a los desvíos de INR?
Pues no, porque dependen del riesgo trombótico y hemorrágico del paciente, pero lo que sí debe hacerse es evaluar la causa del desvío hasta dónde sea posible
Ej, varón 75 años, 12 mg/semana, INR 2,8; 2,5; 2,4; 3,1; 2,7; 1,5
Refiere exceso de ingesta de vegetales de hoja verde, se trata de un hecho puntual, pues se le puede dar la dosis mayor de su pauta habitual ese día – si tiene 1/2 y 1/4, que el día del control inicie por la dosis mayor, la de 1/2
o aumentar en 1 gr a la semana (1/4 cp) y realizar un control en 10-15 días
Cuanto más baja es la dosis semanal de Sintrom más sensible es el INR a los cambios de dosis.
Ejemplo de INR lábil podría ser la siguiente secuencia para un paciente
10 mg/semana- 1,8; 2,5; 3,8
9,5 mg/semana -1,9; 1,6
10 mg/semana 3,2; 4,6
Es decir, a la mínima variación que permite el comprimido de 4 mg, es imposible mantener al paciente en el rango de INR de 2 y 3, saliendo además hacia valores de riesgo trombótico y hemorrágico
Para pacientes que inician tratamientos oncológicos periódicos, es mejor proponer el cambio a un anticoagulante de acción directa que presentan menos variabilidad
Para pacientes con Insuficiencia cardíaca e Insuficiencia renal, con valores de creatinina variables en periodos cortos de tiempo, la evidencia por ahora no es muy clara.
Son pacientes no representados en los estudios y, las variaciones de creatinina, pueden deberse al deterioro de la función renal o a la frecuente congestión y depleción de volumen tras diuréticos o iSTLG2.
Elegir un anticoagulante que no precise modificación de dosis en el margen en el que se mueven los cálculos de aclaramiento de creatinina- 30 y 50 ml/min, para evitar necesidad frecuente de controles y cambios de dosis.
Revisar ensayos clínicos sobre todo y, ensayos en vida real en la toma de decisiones