Qué son las fluoroquinolonas y por qué han cambiado las recomendaciones de uso
Las fluoroquinolonas (FQ) son antibióticos sintéticos de amplio espectro que han pasado de ser “comodines” de prescripción masiva a ser considerados recursos estratégicos de reserva debido a dos factores críticos: la rápida emergencia de resistencias y la identificación de efectos adversos potencialmente incapacitantes e irreversibles.
Mecanismo de acción y farmacodinamia de las fluoroquinolonas
Las FQ actúan inhibiendo las enzimas bacterianas ADN girasa (topoisomerasa II) y topoisomerasa IV, esenciales para la replicación, transcripción y reparación del ADN bacteriano.
- Efecto bactericida: Es concentración-dependiente. El parámetro predictivo de éxito clínico más robusto es el cociente AUC/MIC (Área bajo la curva / Concentración Mínima Inhibitoria).
- Efecto Post-Antibiótico (EPA): Poseen un EPA prolongado (3-6 horas), lo que permite esquemas de dosificación cómodos de 1 o 2 veces al día.
Clasificación de las fluoroquinolonas y diferencias clínicas entre generaciones
Para fines clínicos, las clasificamos por generaciones, destacando que a mayor generación, mayor es la cobertura contra Gram-positivos y atípicos:
- 2ª Generación (Ciprofloxacino, Norfloxacino): Potentes contra Gram-negativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa (especialmente Ciprofloxacino). Norfloxacino tiene baja absorción sistémica y se reserva para infecciones urinarias y profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea en cirróticos.
- 3ª Generación (Levofloxacino): Considerada “quinolona respiratoria” por su excelente actividad contra Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas resistentes a penicilina) y patógenos atípicos (Legionella, Mycoplasma).
- 4ª Generación (Moxifloxacino): Amplía la cobertura hacia anaerobios (como Bacteroides fragilis) y micobacterias, pero pierde potencia frente a Pseudomonas.
- Nuevas Moléculas (Delafloxacino): Única con actividad potente contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y eficaz en entornos de pH ácido (focos inflamatorios y biopelículas).
Indicaciones clínicas actuales y criterios PROA
Ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino: espectro antimicrobiano comparado
Debido a las restricciones de la AEMPS y la FDA, su uso debe justificarse bajo criterios PROA:
- Infecciones Genitourinarias Complicadas: Piedra angular en prostatitis (por su excelente penetración tisular) y pielonefritis aguda.
- Infecciones Respiratorias Graves: Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) moderada-grave en pacientes con comorbilidades o alergia a beta-lactámicos, y neumonía por Legionella.
- Infecciones Osteoarticulares: Osteomielitis por Gram-negativos y biofilm (especialmente asociadas a rifampicina si el germen es sensible).
- Tuberculosis Multirresistente (MDR-TB): Levofloxacino y Moxifloxacino son fármacos de segunda línea esenciales.
- Bioterrorismo/Emergencias: Tratamiento de elección para profilaxis post-exposición de carbunco (ántrax), peste y tularemia.
Fluoroquinolonas en infecciones urinarias, respiratorias y osteoarticulares
Ajustes de dosis en insuficiencia renal y transición IV-oral
Las FQ destacan por una biodisponibilidad oral excepcional (70-99%), lo que permite una transición rápida de vía intravenosa (IV) a oral (PO) con dosis equivalentes.
| Fármaco | Dosis Estándar (PO/IV) | Frecuencia | Ajuste en Insuficiencia Renal (ClCr < 30-50 ml/min) |
|---|---|---|---|
| Ciprofloxacino | 500-750 mg PO / 400 mg IV | c/12h (IV c/8-12h) | Sí. Ajustar dosis o prolongar intervalo (c/18-24h). |
| Levofloxacino | 500-750 mg | c/24h | Sí. 250-500 mg cada 48h según gravedad. |
| Moxifloxacino | 400 mg | c/24h | No requiere ajuste. Eliminación hepática predominante. |
| Delafloxacino | 450 mg PO / 300 mg IV | c/12h | Sí. Reducir dosis si ClCr < 30 ml/min. |
Reacciones adversas graves: tendinopatía, neuropatía y toxicidad cardiovascular
Reacciones adversas graves: tendinopatía, neuropatía y toxicidad cardiovascular
La AEMPS (2023) recuerda que las reacciones adversas de las FQ, aunque raras, pueden ser incapacitantes y permanentes.
- Efecto de clase (Músculo-esquelético): Tendinitis y rotura del tendón de Aquiles. Mayor riesgo en ancianos (>60 años), pacientes que reciben corticoides y trasplantados.
- Neurológico: Neuropatía periférica (hormigueo, entumecimiento) y efectos sobre el SNC (convulsiones, psicosis, ideación suicida).
- Cardiovascular: Prolongación del intervalo QT (riesgo de torsade de pointes). Moxifloxacino es el de mayor riesgo. Alerta reciente sobre riesgo de aneurisma y disección aórtica e insuficiencia valvular.
- Metabólico: Disglucemias (hipoglucemia grave en diabéticos que usan insulina o sulfonilureas).
Interacciones medicamentosas críticas con antiácidos, warfarina y teofilina
- Quelación con Cationes: Su absorción disminuye hasta un 90% si se administran con antiácidos (Al, Mg), suplementos de hierro, calcio o zinc. Separar la toma al menos 2 horas antes o 4-6 horas después.
- Warfarina: Potencian el efecto anticoagulante (monitorizar INR).
- Teofilina: Ciprofloxacino eleva sus niveles plasmáticos al inhibir el CYP1A2, pudiendo causar toxicidad.
- AINEs: El uso concomitante puede aumentar el riesgo de estimulación del SNC y convulsiones.
Restricciones AEMPS y FDA: cuándo NO utilizar fluoroquinolonas
NO deben prescribirse en las siguientes situaciones:
- Infecciones leves o autolimitadas: Faringitis, amigdalitis, bronquitis aguda.
- Infecciones no bacterianas: Como la prostatitis crónica no bacteriana.
- Profilaxis común: Diarrea del viajero o infecciones urinarias recurrentes (salvo excepciones muy seleccionadas).
- Infecciones leves-moderadas donde existan alternativas eficaces (ej. cistitis no complicada, sinusitis aguda).
Resistencias bacterianas: mecanismos QRDR, Qnr y bombas de eflujo
La resistencia a quinolonas es multifactorial y se propaga rápidamente por:
- Mutaciones cromosómicas (QRDR): Alteran los sitios de unión en la girasa (gyrA) y topoisomerasa IV (parC). Confieren resistencia de alto nivel.
- Mecanismos plasmídicos (Qnr): Proteínas que protegen físicamente a la enzima diana del antibiótico. Facilitan la adquisición de mutaciones adicionales.
- Bombas de eflujo: Expulsión activa del fármaco fuera de la bacteria.
- Impacto: En España, la resistencia de E. coli a ciprofloxacino en infecciones comunitarias alcanza el 25-30% en algunas áreas, limitando su uso empírico.
Uso de fluoroquinolonas en pediatría, embarazo y miastenia gravis
- Pediatría: Históricamente restringidas por riesgo de artropatía. Hoy se consideran razonablemente seguras para usos específicos (fibrosis quística, infecciones multirresistentes) donde el beneficio supera el riesgo.
- Embarazo y Lactancia: Contraindicadas de forma general por potencial toxicidad en el cartílago fetal.
- Miastenia Gravis: Contraindicación relativa/importante, ya que pueden exacerbar la debilidad muscular y causar crisis respiratorias.
TEST AUTOEVALUACION FLUORQUINOLONAS
TEST AUTOEVALUACIÓN NITROFURANTOÍNA
abordaje farmacoterapéutico de Pseudomonas aeruginosa
sigue muestro recorrido formativo de la farmacia clínica en el paciente ambulatorio