Abordaje integral del paciente con depresión mayor
Antes de optimizar la farmacoterapia, el farmacéutico debe evaluar tridimensionalmente al paciente.
Evaluación del riesgo suicida y edad
Los antidepresivos reducen la ideación suicida a nivel global, pero paradójicamente, pueden incrementarla en ciertas poblaciones al inicio del tratamiento.
- Menores de 25 años: Los antidepresivos (especialmente los ISRS) tienen una advertencia de recuadro negro (black box warning) por aumentar el riesgo de pensamientos y conductas suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes en ensayos a corto plazo.
- Mayores de 65 años: El uso de antidepresivos en este grupo etario tiene un efecto protector, reduciendo el riesgo de conductas suicidas.
- Ventana de riesgo: El mayor riesgo de suicidio ocurre en el mes previo a iniciar el tratamiento, durante las primeras 4 semanas de tratamiento (por activación motora antes que mejoría del ánimo) y al suspender la medicación.
📌 ÁRBOL DE DECISIÓN: RIESGO SUICIDA Y EDAD
- ¿El paciente presenta ideación suicida activa con plan? ➔ SÍ: Derivación urgente a urgencias psiquiátricas. NO: Siguiente paso.
- ¿Tiene menos de 25 años? ➔ SÍ: Iniciar ISRS con monitorización estrecha (semanal las primeras 4 semanas), educar a la familia.
- ¿Existe alto riesgo de sobredosis intencionada? ➔ SÍ: Evitar Antidepresivos Tricíclicos (ATC) y venlafaxina (alta letalidad). Preferir ISRS (escitalopram, sertralina) o mirtazapina.
Perspectiva de Género: Embarazo y Lactancia
La depresión no tratada en el embarazo conlleva riesgos materno-fetales graves (malnutrición, parto prematuro). La deprescripción rutinaria por embarazo no se recomienda, ya que la tasa de recaída al suspender la medicación en mujeres con depresión severa puede alcanzar hasta el 68%.
- Embarazo: Sertralina, citalopram y escitalopram se consideran opciones seguras. La paroxetina debe evitarse, especialmente en el primer trimestre, por un posible incremento en el riesgo de malformaciones cardíacas congénitas. El uso de ISRS al final del embarazo se asocia con un bajo riesgo (<1%) de hipertensión pulmonar persistente en el neonato y síndrome de adaptación neonatal transitorio. Las innovaciones recientes incluyen zuranolona (oral) y brexanolona (infusión intravenosa) aprobadas específicamente para la depresión posparto.
- Lactancia: La sertralina y la paroxetina son los fármacos de elección, ya que presentan la menor excreción en la leche materna (niveles infantiles indetectables o <1%). Fluoxetina y citalopram tienen mayor transferencia y vida media larga, con mayor riesgo de acumulación en el lactante.
Intervenciones no farmacológicas en depresión
Aunque el foco es farmacológico, el farmacéutico debe educar al paciente indicando que la psicoterapia (Cognitivo-Conductual, Interpersonal) tiene una eficacia equivalente a los fármacos en depresión leve a moderada. Como coadyuvante, debe recomendarse el ejercicio físico estructurado y la higiene del sueño.
Antidepresivos de primera línea: eficacia, dosis y seguridad
ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
Primera línea por su favorable perfil de seguridad.
- Sertralina: Inicial: 50 mg/día. Máxima: 200 mg/día.
- Perfil: Ligeramente activador, de elección en cardiopatía isquémica.
- RAM destacada: Mayor incidencia de diarrea que otros ISRS en la primera semana.
- Escitalopram: Inicial: 10 mg/día. Máxima: 20 mg/día.
- Perfil: Alta eficacia y aceptabilidad general.
- Precaución: Alargamiento dosis-dependiente del intervalo QTc. Dosis máxima de 10 mg/día en >60 años o insuficiencia hepática.
- Citalopram: Inicial: 20 mg/día. Máxima: 40 mg/día (20 mg/día en >60 años).
- Precaución: Mayor riesgo de prolongación del QTc que el escitalopram.
- Fluoxetina: Inicial: 20 mg/día. Máxima: 60-80 mg/día.
- Perfil: Vida media muy larga (menor riesgo de síndrome de retirada), perfil activador (útil en fatiga). Mayor riesgo de interacciones (inhibidor potente CYP2D6).
- Paroxetina: Inicial: 20 mg/día. Máxima: 50 mg/día.
- Perfil: Sedante y con efectos anticolinérgicos.
- Precaución: Mayor riesgo de aumento de peso, disfunción sexual y síndrome de discontinuación grave por su vida media corta. Evitar en ancianos y embarazo.
IRSN (Venlafaxina, Duloxetina)
- Venlafaxina: Inicial: 37.5 – 75 mg/día. Máxima: 225 – 375 mg/día.
- Perfil: Acción dual a dosis >150 mg.
- Precaución: Aumenta la presión arterial de forma dosis-dependiente; monitorizar tensión. Alta toxicidad en sobredosis. Síndrome de retirada severo.
- Duloxetina: Inicial: 30 – 60 mg/día. Máxima: 120 mg/día.
- Perfil: Indicada también en dolor crónico, fibromialgia y neuropatía.
- Contraindicación: Insuficiencia hepática o alcoholismo crónico; evitar si Aclaramiento de Creatinina (CrCl) < 30 ml/min.
Antidepresivos atípicos y multimodales
- Bupropión (Inhibidor de recaptación de Dopamina/Noradrenalina): Inicial: 150 mg/día. Máxima: 300 – 450 mg/día.
- Perfil: Activador (útil en anhedonia/fatiga), no causa disfunción sexual, asocia ligera pérdida de peso.
- Contraindicación: Trastornos convulsivos (epilepsia), bulimia/anorexia nerviosa.
- Mirtazapina (Antagonista alfa-2): Inicial: 15 mg/día. Máxima: 45 mg/día.
- Perfil: Altamente sedante y estimulante del apetito. Ideal para insomnio grave y pérdida de peso en ancianos. Baja incidencia de disfunción sexual.
- Vortioxetina (Multimodal): Inicial: 10 mg/día. Máxima: 20 mg/día.
- Perfil: Excelente perfil de tolerancia, no afecta peso ni parámetros cardiovasculares, baja disfunción sexual.
- Ventaja clínica: Demostrado efecto pro-cognitivo (mejora memoria y función ejecutiva) independiente de la mejoría del ánimo. No requiere ajuste en insuficiencia renal/hepática. Se metaboliza por CYP2D6, reducir dosis a la mitad si se asocia a inhibidores potentes (ej. bupropión).
Selección del antidepresivo según perfil clínico
En la práctica clínica, la selección de la primera línea no es aleatoria, sino basada en las comorbilidades y el síntoma predominante.
Selección según síntoma predominante
- Insomnio grave y/o pérdida de peso (anorexia): ➔ Elegir Mirtazapina.
- Fatiga extrema, anhedonia, hipersomnia: ➔ Elegir Bupropión o Fluoxetina.
- Dolor neuropático o fibromialgia comórbida: ➔ Elegir Duloxetina o Venlafaxina.
- Deterioro cognitivo / Fallos de memoria: ➔ Elegir Vortioxetina.
- Prioridad de evitar disfunción sexual: ➔ Elegir Bupropión, Mirtazapina, Agomelatina o Vortioxetina.
Selección según comorbilidades
- Cardiopatía Isquémica (Post-Infarto): ➔ Elegir Sertralina. Evitar ATC y citalopram/escitalopram a altas dosis.
- Riesgo de Sangrado (Pacientes con AINEs, AAS, Anticoagulantes): ➔ Los ISRS inhiben la captación plaquetaria de serotonina, aumentando el riesgo de hemorragia GI.
- Acción: Si es necesario usar ISRS, añadir IBP (Omeprazol) de protección. Alternativas con menor riesgo: Mirtazapina o Bupropión.
- Epilepsia: ➔ Evitar Bupropión y ATC.
- Hipertensión Arterial (mal controlada): ➔ Evitar Venlafaxina a altas dosis.
- Insuficiencia Renal Crónica Grave: ➔ Sertralina no requiere ajuste. Evitar Duloxetina.
Seguridad de los antidepresivos y monitorización clínica
Síndrome serotoninérgico
Condición potencialmente letal que ocurre por hiperactividad serotoninérgica, especialmente al combinar ISRS/IRSN con otros agentes pro-serotoninérgicos (Linezolid, Azul de metileno IV, Triptanes, Tramadol, Litio, IMAOs).
- Clínica: Triada de alteraciones del estado mental (agitación, confusión), hiperactividad autonómica (sudoración, taquicardia, fiebre) y anomalías neuromusculares (hiperreflexia, mioclonías).
- Recomendación Farmacéutica: Respetar los períodos de lavado (wash-out). Deben pasar al menos 14 días entre la suspensión de un IMAO y el inicio de un ISRS, e inversamente (hasta 5 semanas si se suspende fluoxetina por su larga vida media).
Carga anticolinérgica en pacientes ancianos
Los fármacos con alta carga anticolinérgica (como los Antidepresivos Tricíclicos [amitriptilina] y la paroxetina) bloquean los receptores muscarínicos.
- Riesgos: Retención urinaria, estreñimiento severo, exacerbación de glaucoma de ángulo cerrado, deterioro cognitivo y caídas.
- Recomendación: Deprescribir estos fármacos en ancianos frágiles polimedicados o con hipertrofia prostática/demencia, favoreciendo ISRS puros como sertralina o citalopram.
Síndrome de discontinuación de antidepresivos
La suspensión abrupta de antidepresivos produce síntomas similares a la gripe, parestesias (sensación de “descargas eléctricas” cerebrales), mareos e insomnio.
- Fármacos de mayor riesgo: Aquellos con vida media muy corta (Venlafaxina, Paroxetina).
- Fármacos de menor riesgo: Fluoxetina.
- Norma de administración: La deprescripción siempre debe realizarse mediante reducción gradual (tapering) durante un período de varias semanas o meses.
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