La bibliografía reciente reafirma “Menos es Más” muchas veces en la farmacoterapia del anciano

Desprescripción en adultos mayores: análisis comparativo de bibliografía reciente

Hallazgos relevantes para la práctica clínica

• Artículo de UpToDate (2024) – Resume la desprescripción como componente esencial de una prescripción adecuada en el anciano. Destaca que los problemas relacionados con los medicamentos (efectos adversos, falta de indicación, duplicaciones, interacciones) son extremadamente comunes en mayores, por lo que prácticamente todos los pacientes con medicación crónica se benefician de una revisión periódica y posible desprescripción. Se subraya que la desprescripción, cuando es planificada, es segura y bien tolerada. El documento identifica poblaciones de alto riesgo (ancianos con polifarmacia, multimorbilidad, fragilidad o demencia, pacientes en cuidados paliativos o con caídas recurrentes) donde la desprescripción debería priorizarse . También reconoce barreras prácticas (reticencia de pacientes/médicos, múltiples prescriptores, falta de tiempo) y ofrece estrategias de comunicación y sistemas para superarlas, enfatizando la necesidad de involucrar al paciente y al equipo de salud en todo el proceso.

• Revisión sistemática y metanálisis (Bloomfield et al., 2020) – Ofrece una síntesis cuantitativa de la evidencia sobre intervenciones de desprescripción en ancianos comunitarios. Sus hallazgos brindan evidencia moderada a baja de que la desprescripción puede mejorar ciertos desenlaces clínicos, aunque con efectos modestos. Este metanálisis compara diferentes enfoques (revisiones integrales de medicación, intervenciones educativas y soporte informatizado) y cuantifica su impacto (mortalidad, hospitalizaciones, caídas, calidad de vida, uso de medicamentos inapropiados). En general, confirma que reducir la carga farmacológica no empeora la calidad de vida y puede disminuir ligeramente la mortalidad, además de lograr una reducción consistente de medicamentos potencialmente inapropiados (PIM). No obstante, señala que muchas intervenciones no muestran cambios significativos en eventos duros (ej. hospitalizaciones, caídas) y que la calidad de la evidencia es baja para varios resultados, reflejando heterogeneidad metodológica y necesidad de más estudios.

• Estudio STOPPFall (Age & Ageing, 2021) – Presenta una iniciativa europea de consenso (método Delphi) orientada a identificar y manejar fármacos que aumentan el riesgo de caídas (FRIDs, por sus siglas en inglés) en adultos mayores. Aunque enfocado en caídas, se inscribe en la corriente de desprescripción como estrategia preventiva. Los expertos acordaron una lista de 14 clases farmacológicas (mayormente psicotrópicos y otros fármacos de riesgo) cuya retirada debería considerarse en pacientes con alto riesgo de caídas. El valor práctico de STOPPFall radica en que unifica criterios donde antes no había consenso: las guías de prevención de caídas variaban notablemente en qué fármacos considerar de riesgo. Esta herramienta proporciona un listado más completo que la mayoría de guías nacionales y lo acompaña de un protocolo de desprescripción por clase de fármaco (incluyendo indicaciones de cuándo y cómo retirar cada medicamento de forma segura). Para la práctica, STOPPFall sugiere que en clínicas de caídas o evaluaciones geriátricas, se criben sistemáticamente los FRIDs y se retiren gradualmente cuando sea posible, como parte de la estrategia multifactorial de prevención de caídas. Aunque aún debe validarse su impacto en estudios clínicos, proporciona a los clínicos una guía concreta para optimizar la medicación en función de un riesgo geriátrico específico (las caídas).

Comparando las fuentes: Las tres coinciden en que la polifarmacia y los PIM son problemas prevalentes y clínicamente relevantes en ancianos, y respaldan la desprescripción para mejorar la seguridad farmacoterapéutica. UpToDate y la revisión sistemática resaltan la necesidad de integrar la desprescripción en la práctica rutinaria, apoyándose en la evidencia disponible (aunque limitada). UpToDate aporta una perspectiva más práctica y holística (involucrando consideraciones de comunicación, educación del paciente y barreras del mundo real), mientras que el metanálisis proporciona la base cuantitativa que justifica estas intervenciones. STOPPFall, por su parte, ilustra la aplicación de la desprescripción a un dominio concreto (prevención de caídas), reflejando cómo la investigación reciente busca operacionalizar la desprescripción mediante herramientas especializadas. En conjunto, las fuentes muestran un consenso: la desprescripción es beneficiosa y necesaria, pero su implementación exige identificar correctamente a quién, cuándo y cómo retirar medicación, apoyándose en la mejor evidencia y guías disponibles.

Resultados clínicos de la desprescripción (mortalidad, hospitalización, calidad de vida y PIM)

Un punto clave del análisis comparativo es evaluar qué tan efectiva es la desprescripción en términos de desenlaces clínicos y uso de medicamentos. A continuación se resumen los hallazgos de las fuentes respecto a mortalidad, hospitalizaciones, calidad de vida y reducción de medicamentos potencialmente inapropiados (PIM) – indicadores centrales del impacto de deprescribir en pacientes mayores. También se considera la evidencia sobre caídas dada su relevancia en dos de las fuentes.

• Mortalidad: Existe indicio de que las intervenciones de desprescripción pueden reducir ligeramente la mortalidad en ancianos, aunque con variabilidad según el contexto. En pacientes frágiles institucionalizados (ej. residencias), estudios citados por UpToDate mostraron reducciones de la tasa de mortalidad del 26–38% al implementar revisiones exhaustivas de medicación con desprescripción activa. En el ámbito ambulatorio, la revisión sistemática de 2020 encontró de forma similar un beneficio modesto: los ensayos con revisión integral de medicamentos mostraron una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad (OR ≈0,74, ~26% menos riesgo relativo) frente a la atención habitual. Este efecto, aunque pequeño, sugiere un beneficio clínico potencial. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja debido a limitaciones metodológicas y heterogeneidad. Las intervenciones educativas aisladas no lograron reducir la mortalidad de forma consistente (diferencias mínimas respecto a controles). En resumen, solo las intervenciones activas de revisión y ajuste farmacológico demuestran un posible impacto en supervivencia, mientras que acciones más pasivas (educación, alertas) no han mostrado cambios significativos en este desenlace.

• Hospitalizaciones: La evidencia global indica poco o ningún efecto de la desprescripción sobre las tasas de hospitalización. UpToDate refiere que en entornos residenciales algunas intervenciones multifactoriales redujeron las hospitalizaciones en ~36% pero estos resultados no se han reproducido claramente en ancianos comunitarios. El metanálisis 2020 concluyó que, al agrupar varios ensayos, no hubo diferencia significativa en el riesgo de ingreso hospitalario entre grupos de desprescripción y cuidado usual (RR cercano a 1, sin reducción estadísticamente relevante). La certeza moderada de este hallazgo sugiere que probablemente la desprescripción no aumenta ni disminuye sustancialmente las hospitalizaciones en el corto-medio plazo. Esto podría reflejar que las causas de hospitalización en ancianos son multifactoriales y no se modifican fácilmente solo reduciendo medicamentos, o bien que las intervenciones hasta la fecha no han sido lo suficientemente intensas o específicas para influir en este indicador. En cualquier caso, ninguna de las fuentes reporta un aumento de hospitalizaciones asociado a deprescribir, lo cual es tranquilizador (es decir, retirar fármacos inapropiados no parece provocar rebotes clínicos que eleven ingresos).

• Calidad de vida: Tanto UpToDate como la revisión sistemática señalan que la deprescripción no suele afectar negativamente la calidad de vida y, en la mayoría de estudios, no hubo diferencias significativas en las escalas de calidad de vida entre los grupos intervención y control. El metanálisis especifica que la mayoría de ensayos no encontraron cambios en medidas como el EQ-5D o SF-36 tras deprescribir, sugiriendo que los pacientes no experimentaron ni mejoría marcada ni deterioro en su estado percibido. Esto es relevante para la práctica: indica que reducir la medicación innecesaria no empeora el bienestar subjetivo, contrarrestando temores de que retirar tratamientos pudiera disminuir la percepción de salud. UpToDate incluso resalta que algunos dominios pueden mejorar; por ejemplo, hay evidencia de mejoría cognitiva al retirar fármacos con carga anticolinérgica como benzodiacepinas en pacientes institucionalizados. No obstante, fuera de casos puntuales, el consenso de la evidencia reciente es que la desprescripción tiene impacto neutro en calidad de vida autoinformada – un hallazgo positivo en el sentido de que no perjudica al paciente, pero que sugiere que los beneficios de deprescribir se reflejan más en eventos objetivos (ej. caídas, reacciones adversas evitadas, mortalidad) que en cambios percibidos a corto plazo por el paciente.

• Uso de medicamentos potencialmente inapropiados (PIM): Un beneficio consistente de las intervenciones de desprescripción es la reducción sostenida en la carga de fármacos inapropiados. Todos los documentos coinciden en este punto. La revisión sistemática encontró que 9 de 13 ensayos con revisión integral mostraron una disminución significativa de PIM en el grupo con desprescripción, al igual que todos los 11 estudios centrados en educación al prescriptor lograron bajar el número de medicamentos inapropiados respecto a la atención habitual. Incluso las intervenciones con soporte informático lograron reducir PIM en la mitad de los ensayos evaluados. UpToDate enfatiza que la identificación de PIM (según criterios explícitos tipo Beers, STOPP) es un paso clave del proceso, dado que son medicamentos con balance riesgo/beneficio desfavorable en ancianos. En la práctica, retirar PIM se asocia a regímenes más simples y seguros: el resultado típico es una reducción en el número medio de fármacos por paciente y menor exposición a medicamentos de riesgo (sedantes, anticolinérgicos, hipoglucemiantes agresivos, etc.). Esto a su vez puede disminuir eventos adversos relacionados a esos fármacos (hipoglucemias, caídas, confusión, sangrados, etc.). Los documentos revisados concuerdan en la importancia de este resultado: la desprescripción logra optimizar la farmacoterapia eliminando medicación innecesaria o dañina, lo cual es valioso aunque los efectos clínicos directos sean a veces sutiles. Cabe señalar que ningún estudio reportó aumentos en el uso de PIM (peor apropiación) con la intervención, lo que refuerza la seguridad y beneficio de deprescribir.

• Caídas: Si bien la pregunta focaliza en mortalidad, hospitalizaciones, calidad de vida y PIM, es pertinente comentar los efectos en caídas dado que uno de los documentos (STOPPFall) se centra en este resultado y el metanálisis lo incluyó como desenlace primario. La evidencia aquí es mixta. El metanálisis halló que, al combinar resultados, no hubo reducción global de tasas de caídas con la desprescripción (varios ensayos mostraron nulidad); de hecho la certeza de evidencia para caídas fue muy baja, dada la inconsistencia. Sin embargo, hubo excepciones notables: un ensayo incluido, enfocado específicamente en retirar fármacos de riesgo de caída, observó una disminución del 62% en diagnósticos relacionados con caídas a un año. Esto sugiere que intervenciones dirigidas a FRIDs (medicamentos que aumentan riesgo de caer) sí pueden prevenir caídas, aun cuando las revisiones farmacológicas generales quizás no logren un efecto visible en este resultado. STOPPFall refuerza esta interpretación: cita que retirar psicotrópicos en ancianos comunitarios redujo significativamente las caídas en estudios previos, mientras que en otros ensayos más generales los resultados fueron negativos. Además, recuerda que en residencias geriátricas, revisiones de medicación rutinarias no mostraron diferencias en tasa de caídas según una revisión Cochrane . Así, la reducción de caídas con desprescripción parece depender de qué medicamentos se retiran y de la población estudiada. En pacientes con alto riesgo de caídas, focalizar la desprescripción en fármacos que contribuyen a inestabilidad (benzodiacepinas, neurolépticos, antihipertensivos que causen hipotensión ortostática, opiáceos, etc.) es más prometedor para prevenir caídas. Este es precisamente el fundamento de STOPPFall: al brindar una lista exhaustiva de FRIDs y recomendaciones para su retirada, se espera reducir eventos de caídas en la práctica clínica, aunque aún se requiere evidencia directa para confirmar cuánto impacto añadido ofrece esta estrategia. En suma, en términos de caídas, la desprescripción genérica muestra beneficios inconsistentes, pero intervenciones específicas dirigidas a fármacos con alto riesgo de provocar caídas sí han demostrado eficacia, alineando la práctica con esa dirección.

Resumen de resultados clínicos: La desprescripción en adultos mayores mejora sistemáticamente la adecuación del tratamiento (menos PIM) y puede lograr pequeñas mejoras en desenlaces duros (especialmente mortalidad y caídas) sin detrimento en la calidad de vida. No se asocia a un aumento de eventos adversos importantes e incluso tiende a reducirlos (ej. menos reacciones adversas farmacológicas, menos caídas en ciertas poblaciones). Los beneficios en mortalidad sugeridos (≈reducción relativa del 25-30%) son clínicamente relevantes dado el bajo riesgo de la intervención, aunque deben interpretarse con cautela por la calidad limitada de la evidencia. La ausencia de impacto en hospitalizaciones y calidad de vida indica que la desprescripción no es una panacea que por sí sola modifique todos los aspectos de la salud del anciano; más bien, debe integrarse en un abordaje geriátrico global. Aun así, reducir polifarmacia tiene valor en sí mismo al simplificar la terapia y eliminar fármacos innecesarios, lo cual es un objetivo importante de la atención centrada en el paciente anciano.

Estrategias propuestas de desprescripción (identificación de candidatos, medicamentos diana y métodos seguros)

Cada fuente revisada aporta recomendaciones sobre cómo llevar a cabo la desprescripción, abarcando desde la selección de pacientes y fármacos candidatos hasta la forma de implementar la retirada minimizando riesgos. A continuación se comparan los enfoques propuestos:

• Enfoque general (UpToDate): Propone un proceso escalonado en tres fases para deprescribir de forma sistemática.
• Fase 1 – Revisión y compromiso con el paciente:
• recopilar la lista completa de medicamentos (incluyendo OTC y suplementos) y las condiciones del paciente, y entablar conversación para conocer objetivos de salud, preferencias y temores. Es crucial involucrar al paciente y su familia desde el inicio para alinear expectativas y explicar el por qué y cómo de la desprescripción.
• Fase 2 – Identificación y priorización de fármacos a retirar:
• se evalúa cada medicamento preguntando si sigue siendo necesario, efectivo y seguro dado el estado actual del paciente. UpToDate sugiere usar criterios explícitos de PIM (Beers, STOPP) como guía para detectar fármacos frecuentemente problemáticos en ancianos (p. ej., benzodiacepinas, hipnóticos Z, anticolinérgicos fuertes, sulfonilureas de acción larga, AINEs crónicos, inhibidores de la bomba de protones sin indicación clara). También se consideran medicamentos de “alto riesgo” o bajo beneficio individual: por ejemplo, insulina en pacientes muy añosos frágiles con control glucémico estricto (riesgo de hipoglucemia) o aspirina en prevención primaria en ancianos (riesgo de sangrado). Factores del paciente como multimorbilidad, expectativa de vida limitada, historial de efectos adversos o caídas guían qué fármacos “sobran” en el contexto actual. Una vez identificadas las posibles medicinas a deprescribir, se priorizan: típicamente primero aquellas que 1) tienen mayor potencial de daño o aportan menos beneficios, 2) son de preferencia del propio paciente para dejarlas, o 3) cuya retirada es más sencilla/segura . UpToDate señala que la participación del paciente en escoger el orden puede mejorar la adherencia al plan (ej., si el paciente está muy preocupado por los efectos de cierto fármaco, empezar por ese).

• Fase 3 – Implementación y seguimiento:

• consiste en ejecutar la retirada con planificación adecuada. La norma general es retirar de uno en uno los medicamentos objetivos, a menos que una situación urgente (p. ej. un efecto adverso grave) obligue a suspender varios a la vez. Se decide para cada fármaco si requiere reducción gradual (tapering) o puede suspenderse abruptamente: muchos medicamentos deben bajarse lentamente (benzodiacepinas, opioides, antidepresivos ISRS/IRSNa, betabloqueantes, corticoides, algunos antihipertensivos) para evitar síndromes de abstinencia o rebotes. UpToDate recomienda disminuciones progresivas durante semanas o meses, según el fármaco, buscando la dosis mínima eficaz antes de la retirada completa. Durante este proceso, se debe monitorizar estrechamente al paciente: control de síntomas o signos de retirada, medición de parámetros clínicos (ej. presión arterial si se retira antihipertensivo, glucemia si se retira antidiabético), y evaluar si aparece reaparición de la condición tratada. Una vez discontinuado, documentar el cambio claramente en la historia clínica y comunicarlo a todo el equipo asistencial (especialistas, farmacéuticos, cuidadores) para evitar la re-prescripción inadvertida del medicamento eliminado. UpToDate enfatiza estrategias de soporte al clínico: involucrar farmacéuticos clínicos (quienes pueden revisar y sugerir deprescripciones), usar materiales educativos para pacientes (folletos explicativos sobre deprescribir, como los desarrollados en Canadá/Australia), y abordar barreras comunes. Por ejemplo, frente a la reticencia de algunos pacientes o familiares, recomiendan comunicación empática y argumentada, resaltando que el 90% de los mayores están dispuestos a dejar medicación si su médico se lo recomienda. Para la barrera de múltiples prescriptores (ej. especialista inició un fármaco que el médico de cabecera considera deprescribir), sugieren coordinar activamente la atención: contactar al especialista o empoderar al paciente para que le comunique la decisión, evitando conflictos. En síntesis, el enfoque UpToDate es integral y centrado en el paciente, combinando herramientas objetivas (criterios de PIM, algoritmos) con juicio clínico individualizado, y abogando por una retirada gradual, vigilada y comunicada.

• Intervenciones evaluadas (Revisión sistemática 2020): Este documento clasifica las estrategias de desprescripción empleadas en ensayos clínicos en tres categorías principales: 1) Revisiones integrales de la medicación (CMR, “comprehensive medication review”), usualmente realizadas por médicos, farmacéuticos o equipos multidisciplinarios que revisan todos los fármacos del paciente, identifican PIM o duplicaciones y recomiendan ajustes; 2) Intervenciones educativas y de retroalimentación, que incluyen capacitación de médicos (p. ej., sesiones formativas, entrega de guías o criterios como Beers/STOPP) o envío de alertas/correspondencia sobre medicamentos que podrían retirarse; 3) Soporte informatizado de decisión clínica, es decir, herramientas electrónicas en la historia clínica que señalan PIM o sugieren deprescripción durante la prescripción. La revisión permite comparar su efectividad relativa. Las revisiones integrales – equivalentes a la Fase 1 y 2 descritas en UpToDate, pero ejecutadas formalmente en un estudio – demostraron ser la estrategia más efectiva en términos de desenlaces: se asociaron a la reducción de mortalidad (aunque modesta), y varios estudios mostraron mejoras en prescripción apropiada. Típicamente, estas intervenciones involucraron al menos una evaluación farmacoterapéutica estructurada (muchas veces con un farmacéutico preparando recomendaciones para el médico) y seguimiento del plan de deprescripción. Las intervenciones educativas aisladas (p. ej. dar a los médicos listas de PIM que evitar, seminarios, o folletos para pacientes) tuvieron impacto principalmente en procesos: lograron disminuir PIM prescritos, pero no lograron cambios consistentes en resultados clínicos como mortalidad, hospitalizaciones o calidad de vida. Esto sugiere que la educación incrementa la conciencia y conocimiento de la prescripción inapropiada, pero quizá se queda corta para cambiar hábitos arraigados o para manejar casos individuales complejos sin un componente activo de revisión caso a caso. Respecto al soporte informatizado, los pocos ensayos con alertas automáticas o recordatorios computarizados mostraron también reducción de PIM en algunos casos, aunque ningún estudio con solo esta estrategia midió resultados de salud duros (por lo que su beneficio clínico es incierto). En la práctica, probablemente la combinación de estrategias sea lo más eficaz: por ejemplo, implementar revisiones periódicas de medicación (idealmente con participación de un farmacéutico clínico) apoyadas por sistemas informáticos que identifiquen PIM al momento de la prescripción, y complementarlo con educación continua a los prescriptores sobre deprescripción. La evidencia sugiere que la intervención más intensiva (revisión personalizada) logra más que intervenciones pasivas – un llamado a invertir tiempo y recursos en revisar la medicación de los mayores en lugar de solo distribuir guías. Es importante destacar que en los ensayos analizados, no se reportaron daños significativos asociados a deprescribir: por ejemplo, no hubo incremento de eventos cardiovasculares ni síndromes de abstinencia serios documentados. Esto apoya que, con las debidas precauciones, estas estrategias son seguras. Como conclusión de esta fuente, se sugiere que los sistemas sanitarios deben integrar la desprescripción en la práctica clínica rutinaria, posiblemente mediante programas estructurados de revisión farmacológica (p. ej. evaluaciones geriátricas integrales con componente de revisión de medicación) y políticas que incentiven la prescripción prudente. La heterogeneidad de intervenciones en los estudios refleja que hay múltiples caminos (desde enfoques muy personalizados hasta herramientas estandarizadas); cada centro podría adoptar la combinación que mejor se adapte a sus recursos, pero siempre midiendo los resultados para asegurarse de que la estrategia elegida efectivamente mejora la prescripción y la salud del paciente.

• Herramienta STOPPFall (2021): Representa una estrategia específica dentro del campo de la desprescripción, centrada en un problema geriátrico concreto: las caídas y los fármacos que las favorecen. La identificación de pacientes candidatos aquí es clara: adultos mayores con alto riesgo de caídas (por antecedentes de caídas, alteraciones de marcha, etc.). En este subgrupo, STOPPFall propone que los clínicos revisen con lupa la medicación buscando FRIDs (fall-risk increasing drugs). La novedad es que ofrece una lista estructurada de 14 clases farmacológicas que han sido consensuadas por expertos europeos como contribuyentes al riesgo de caída. Entre ellas figuran principalmente psicofármacos (p. ej. benzodiacepinas, fármacos Z para el insomnio, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos), antihipertensivos potentes o en combinaciones que provoquen hipotensión, diuréticos fuertes (que causen deshidratación u ortostatismo), fármacos hipoglucemiantes que puedan inducir hipoglucemia, opiáceos, etc. (el documento completo detalla cada clase). Cada clase viene acompañada de criterios de cuándo considerar su retirada; por ejemplo, en benzodiacepinas podría ser “paciente con caídas previas o problemas de equilibrio, sin indicación psiquiátrica vigente”, en antihipertensivos “paciente con hipotensión ortostática o caídas, tensión bien controlada”. Estos disparadores ayudan al clínico a decidir qué medicamentos diana priorizar en la deprescripción en contextos de caídas. Además, STOPPFall incluye un algoritmo práctico (herramienta de desprescripción) que sugiere cómo retirar cada medicamento de riesgo: por ejemplo, estrategias de tapering vs. suspensión directa, intervalos de reducción de dosis y aspectos de monitorización post-suspensión. Esta guía práctica fue desarrollada mediante Delphi paralelo, preguntando a los expertos cómo retirarían cada fármaco y qué vigilarían tras suspenderlo. Los resultados ofrecen consejos como: en psicotrópicos, reducir gradualmente y vigilar la aparición de insomnio o ansiedad de rebote; en antihipertensivos, bajar dosis escalonadamente y controlar la presión semanalmente; en antidepresivos, reducir dosis en 2-4 semanas y observar síntomas de abstinencia, etc.. STOPPFall enfatiza también la necesidad de un seguimiento tras la desprescripción: aunque hubo disparidad entre expertos sobre la frecuencia/duración óptima del follow-up, todos coinciden en que se debe controlar al paciente por un tiempo para asegurar que la retirada no derive en problemas (por ej., insomnio persistente tras quitar un hipnótico, o aumento de ansiedad tras retirar un ansiolítico). En cuanto a la implementación, STOPPFall propone integrarse en programas de prevención de caídas o valoraciones geriátricas: es decir, cada vez que un paciente mayor con riesgo de caídas sea evaluado, utilizar la lista STOPPFall como checklist para ver si está usando algún FRID y, de ser así, plantear la desprescripción como parte del plan preventivo de caídas. Esto complementa las medidas clásicas (rehabilitación, vitD, adaptación del hogar) con la dimensión farmacológica. Dado que muchos profesionales dudan en deprescribir FRIDs por incertidumbre de beneficio o temor a desestabilizar al paciente, contar con una guía respaldada por consenso experto puede aumentar la confianza para hacerlo. La estrategia STOPPFall, por tanto, es un ejemplo de cómo operacionalizar la desprescripción dirigida: define quién (paciente con riesgo de caída), qué fármacos quitar (lista FRIDs) y cómo quitarlos (algoritmos por clase), con el objetivo final de reducir caídas. Es un abordaje más focalizado que los anteriores, pero ilustra un principio general aplicable a otras áreas (por ejemplo, uno podría imaginar herramientas similares para desprescribir en pacientes con deterioro cognitivo, o en cuidado paliativo, etc.). La efectividad de STOPPFall en práctica real aún debe medirse, pero los autores sugieren que probablemente aumentará la uniformidad y calidad de las revisiones de medicación relativas a caídas en Europ. En definitiva, STOPP Fall aporta una estrategia especializada dentro del paraguas de la desprescripción, mostrando cómo las recomendaciones generales (tipo Beers/STOPP) se pueden refinar para objetivos clínicos específicos.

Comparación de enfoques: UpToDate y STOPPFall comparten la idea de criterios explícitos para identificar fármacos diana (UpToDate menciona Beers/STOPP; STOPPFall es esencialmente un STOPP temático de caídas). Ambos insisten en la retirada gradual y monitorizada para medicamentos de riesgo. UpToDate brinda una visión más amplia y personalizable (aplicable a cualquier paciente polimedicado, con énfasis en comunicación y juicio clínico individual), mientras STOPPFall es más protocolizado para un escenario concreto. La revisión sistemática aporta evidencia de que la intervención humana intensiva (revisión personalizada) es clave para el éxito, lo que respalda las estrategias propuestas por UpToDate y STOPPFall: ambas requieren dedicar tiempo y aplicar criterios en cada caso, más allá de solo dar información. En contraste, estrategias menos personalizadas (solo alertas o solo educación) pueden ser un apoyo pero no suficientes por sí solas – lo ideal es combinarlas con revisiones estructuradas. Todas las fuentes realzan la necesidad de un enfoque proactivo: no esperar a que surja un problema grave para deprescribir, sino integrar la revisión de medicamentos como rutina (p. ej., en cada visita de un anciano polimedicado, o al hacer transición de cuidados). También se enfatiza la seguridad: usar método escalonado, evitar retiros bruscos innecesarios, y tener un plan de seguimiento disminuyen los riesgos (los ADWE eventos adversos por retirada son raros cuando se siguen estas pautas). Un punto común es la importancia del equipo multidisciplinario: farmacéuticos, geriatras, internistas, médicos de familia e incluso especialistas deben comunicarse y colaborar en deprescribir. UpToDate menciona ejemplos exitosos de “opiniones farmacéuticas” formales para deprescripción en Canadá, y STOPPFall es en sí fruto de un consenso multidisciplinar. En suma, las estrategias propuestas convergen en principios: identificación sistemática de medicamentos sobrantes, evaluación caso por caso del plan de retiro, comunicación efectiva con paciente y entre profesionales, retirada gradual con vigilancia, y documentación. Las diferencias residen en el nivel de especificidad (guía general vs. lista enfocada) y en los recursos utilizados (p. ej., UpToDate abarca también manejo de barreras psicosociales, la revisión sistemática compara intervención vs usual, STOPPFall ofrece listas y algoritmos concretos). Combinadas, brindan un mapa completo para implementar la desprescripción de forma segura y efectiva en la práctica clínica.

Conclusiones aplicables a la práctica clínica

De la comparación de estos documentos surge una serie de recomendaciones respaldadas por la evidencia para optimizar la farmacoterapia de los adultos mayores mediante desprescripción:

• Incorporar la desprescripción como parte rutinaria de la atención geriátrica e interna: Dado lo extendidos que están los problemas por polifarmacia, todo paciente anciano en seguimiento debe tener revisiones periódicas de su lista de fármacos con miras a reducir medicamentos innecesarios. Esto es aplicable en consultas de medicina de familia, geriatría, farmacoterapia ambulatoria y en transiciones asistenciales (ingreso/alta hospitalaria). Institucionalizar un “chequeo de medicamentos” ayuda a detectar PIM y oportunidades de simplificar el tratamiento antes de que ocurran eventos adversos.
• Priorizar poblaciones de alto riesgo y fármacos de bajo beneficio: La evidencia señala que ciertos pacientes se benefician especialmente: mayores de 80 años con fragilidad o multimorbilidad, pacientes con ≥5 medicamentos diarios (polifarmacia), aquellos con deterioro cognitivo o funcional, con múltiples caídas o en cuidados paliativos. En ellos, la probabilidad de daño por medicinas supera a veces el beneficio esperado. Asimismo, focalizarse en fármacos conocidos por su inapropiada relación riesgo/beneficio en ancianos: sedantes hipnóticos, ansiolíticos benzodiacepínicos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos en demencia, AINE crónicos en ancianos frágiles, anticolinérgicos potentes (ej. oxibutinina), sulfonilureas de larga acción, opioides prolongados en dolor crónico no oncológico, polivitamínicos o suplementos redundantes, etc. Herramientas como los criterios de Beers o STOPP y listas especializadas (ej. STOPPFall para riesgo de caídas) deben utilizarse para guiar estas decisiones. Por ejemplo, en un paciente anciano con tendencia a caídas, revisar inmediatamente si toma benzodiacepinas u otros FRIDs e intentar deprescribirlos. En uno con demencia avanzada, considerar retirar fármacos preventivos de largo plazo (estatinas, antiagregantes en prevención primaria, etc.) que ya no impactarán su calidad de vida.
• Aplicar un enfoque sistemático y personalizado (protocolo de fases): No dejar la deprescripción al azar o sola intuición, sino seguir un algoritmo estructurado como el de tres fases: 1) Revisión y planificación – recopilar toda la información del paciente (medicación, comorbilidades, objetivos terapéuticos) e identificar fármacos candidatos; 2) Acción escalonada – retirar o reducir dosis de los medicamentos priorizados uno por uno, con ajuste gradual cuando corresponda; 3) Seguimiento y reevaluación – monitorizar efectos clínicos, reforzar al paciente en el cambio y actualizar el plan en cada nueva visita. Este ciclo se repite periódicamente. Herramientas digitales (por ejemplo, alertas en la historia electrónica que avisen de duplicidades o PIM según edad) pueden integrarse en la fase 1 para no pasar nada por alto, pero la decisión final siempre requiere juicio clínico individual. La personalización es clave: dos pacientes con la misma lista de fármacos pueden requerir planes diferentes según su contexto (p. ej., uno muy preocupado por la somnolencia que le causa su benzodiacepina vs otro que la percibe como indispensable; sus planes de retiro y velocidad diferirán).
• Involucrar al paciente y su familia en todo el proceso: Todas las fuentes coinciden en que la comunicación efectiva facilita la deprescripción. Explicar claramente las razones de retirar un fármaco (“ya no le hace falta”, “puede ser más daño que beneficio”) y cómo se hará (“iremos poco a poco, y si lo necesita de nuevo, podemos ajustarlo”) aumenta la aceptación. Dado que muchos pacientes mayores toman medicinas por años, puede haber apego psicológico o temor a dejarlas; por ello, es útil enfatizar que se trata de un “ensayo” seguro supervisado por el médico, y que el paciente tendrá control sobre el proceso. Estudios muestran que la gran mayoría de pacientes estarían de acuerdo en deprescribir al menos un fármaco si su médico se lo recomienda . Aprovechar este hecho, derribando la percepción de resistencia que algunos clínicos asumen, es fundamental. Además, alinear la deprescripción con los objetivos personales – por ejemplo, “quitar pastillas para mejorar su lucidez/su movilidad/su comodidad” – la convierte en una intervención centrada verdaderamente en mejorar su calidad de vida. La familia o cuidadores deben ser incluidos en la conversación cuando corresponda, para evitar malentendidos (p. ej., que no piensen que se “abandona” un tratamiento por negligencia, sino que es una decisión cuidadosa para proteger al paciente).
• Abordar barreras en el nivel del sistema sanitario: Reconocer y solventar los obstáculos comunes. Falta de tiempo en consulta – se pueden programar citas específicas de revisión de medicación (ej. polimedicados complejos vistos cada cierto tiempo solo para este fin), o delegar parte de la tarea en farmacéuticos clínicos o enfermería (reunir datos, elaborar listados) para que el médico las utilice eficientemente. Múltiples prescriptores – establecer canales de comunicación directa entre niveles asistenciales (atención primaria, especialistas, hospital) para consensuar deprescripciones; una estrategia es proveer al paciente de una carta o resumen de los cambios para que la muestre a otros médicos (UpToDate sugiere incluso frases con las que el paciente pueda informar a su especialista sobre la suspensión de un medicamento, fomentando continuidad de la atención). Incertidumbre clínica o falta de guías – apoyarse en la evidencia disponible (por ejemplo, las guías de deprescripción publicadas para IECA, benzodiacepinas, antipsicóticos, etc., o herramientas como STOPPFall) para tomar decisiones informadas. Si no hay guías explícitas, aplicar el principio de prueba terapéutica inversa: retirar cuidadosamente y observar; si el paciente mejora o no presenta deterioro, confirmar la retirada, y si empeora, re-evaluar la indicación. Cultura de “más es mejor” – promover en la institución una cultura de evaluación de la medicación tan importante como la de prescribir nuevos tratamientos. Esto puede incluir auditorías de prescripción, retroalimentación a médicos cuando sus pacientes están con muchos PIM, e incluir indicadores de calidad sobre deprescripción (por ejemplo, porcentaje de pacientes ≥75 años con polifarmacia a quienes se les ha hecho revisión de medicación en el último año).
• Apoyarse en enfoques multidisciplinarios y herramientas especializadas: La desprescripción efectiva suele ser el resultado de un trabajo en equipo. Incluir a farmacéuticos clínicos es altamente recomendado – su participación en varios ensayos resultó en disminución de PIM. Por ejemplo, en atención primaria se pueden instaurar consultas farmacéuticas donde un farmacéutico revise el tratamiento del anciano previamente y haga sugerencias concretas al médico (experiencias en Canadá muestran buena aceptación de estas “opiniones farmacéuticas” por los médicos tratantes). Enfermería también juega rol en monitorizar síntomas de abstinencia o reincidencia de enfermedad tras deprescribir (ej. control de presión arterial, seguimiento telefónico). Herramientas como criterios explícitos (Beers, STOPP) o listas orientadas (p. ej. STOPPFall) deben integrarse en la práctica diaria – tenerlas accesibles en el EHR o en formato de checklist durante la evaluación geriátrica. Asimismo, seguir las guías de sociedades científicas; por ejemplo, algunas han publicado algoritmos de deprescripción para medicamentos específicos (como proton pump inhibitors, antidiabéticos, antipsicóticos en demencia, etc.), que sirven de apoyo al decidir.
• Evaluar resultados y ajustar las estrategias: Implantar la deprescripción en práctica clínica es un proceso iterativo. Se recomienda medir el impacto en el propio entorno: por ejemplo, llevar registro del número de medicamentos por paciente antes y después de una intervención, monitorear tasas de caídas o reacciones adversas farmacológicas en la institución tras un programa de deprescripción, y recopilar la satisfacción de pacientes. Esto permitirá demostrar localmente los beneficios (o detectar áreas a mejorar). Dado que la evidencia a gran escala aún es emergente, cada centro puede contribuir generando datos de “vida real” sobre desenlaces relevantes al deprescribir (mortalidad, ingresos, calidad de vida, función, etc.). Comparar estos datos con la literatura (como la síntesis de Bloomfield et al.) ayuda a validar si nuestros esfuerzos van en la dirección correcta.

En conclusión, la bibliografía reciente reafirma que “menos es más” muchas veces en la farmacoterapia del anciano, siempre que la reducción de medicamentos se haga de forma planificada, individualizada y basada en evidencia. La desprescripción no solo reduce la exp, sino que puede prolongar la vida modestamente, prevenir eventos adversos como caídas en contextos adecuados, y aligerar la carga de tratamientos que pesa sobre nuestros pacientes. Para el geriatra, internista o médico de familia, deprescribir debe ser tan importante como prescribir: implica revisar periódicamente “¿sigue necesitando este medicamento?” igual que se piensa “¿necesita un medicamento nuevo?”. Al aplicar las estrategias comparadas – desde un enfoque global en fases hasta herramientas concretas por problema – los clínicos pueden mejorar la seguridad y calidad de la atención. En última instancia, la meta es un uso más racional, sencillo y seguro de los medicamentos en la vejez, logrando tratamientos que realmente aporten beneficio neto al paciente y descartando los que ya no lo hacen. Las evidencias y recomendaciones actuales brindan un respaldo sólido para avanzar en esa dirección, promoviendo una práctica de deprescripción informada, proactiva y centrada en el paciente anciano.