Antiparasitarios y antiprotozoarios en Atención Primaria: revisión razonada para la práctica y las oposiciones

1. Cómo ordenar el tema

1.1. Clasificación operativa

Clasificación ATC de interés para oposición

La clasificación ATC sitúa estos fármacos en tres grupos principales. Sirve para ordenar el temario, pero no es una guía terapéutica: un mismo grupo ATC puede contener fármacos con espectros, toxicidades y accesos muy diferentes.

Trampas taxonómicas:

• Pneumocystis jirovecii se consideró protozoo históricamente, pero hoy se clasifica como hongo; no se incluye como protozoosis aunque cotrimoxazol coincida con otros tratamientos.
• Los microsporidios se relacionan actualmente con hongos, pero se mantienen en muchas guías de parasitología y de infecciones oportunistas; se incluyen por utilidad clínica y de examen.
• Sarna y piojos no son helmintos: son artrópodos ectoparásitos y se encuadran en P03.
• «Antiprotozoario» no implica actividad cruzada: metronidazol, pirimetamina, atovaquona y antimoniales actúan sobre organismos y dianas muy diferentes.

1.2. Cinco preguntas antes de prescribir

1. ¿Qué parásito es probable y cómo se ha demostrado? Epidemiología, incubación, órgano afectado y técnica diagnóstica deben ser congruentes.
2. ¿Dónde está? Un fármaco poco absorbible puede ser idóneo en la luz intestinal e ineficaz en tejido; lo contrario también es cierto.
3. ¿Es urgente o puede esperar confirmación? Malaria, hiperinfección por Strongyloides, enfermedad de Chagas aguda, amebiasis fulminante y afectación cerebral, ocular o cardiaca no son escenarios de demora rutinaria.
4. ¿Qué características del huésped cambian la pauta? Edad/peso, embarazo, lactancia, G6PD, función renal y hepática, inmunidad y tratamientos concomitantes.
5. ¿Puede obtenerse en España? Distinguir medicamento comercializado, uso fuera de ficha técnica y medicamento extranjero por MSE.

1.3. Papel del farmacéutico de AP

• Detectar síndromes y exposiciones que requieren diagnóstico urgente o derivación.
• Evitar tratamientos empíricos repetidos sin confirmar infestación o reinfección.
• Conciliar medicación e identificar interacciones, prolongación del QT y toxicidad hematológica, hepática, renal, pancreática o neurológica.
• Revisar que un tratamiento combinado tenga todos sus componentes: por ejemplo, ácido folínico con pirimetamina o amebicida luminal tras nitroimidazol.
• Facilitar adherencia: pautas complejas, repetición programada, tratamiento simultáneo de convivientes y medidas ambientales proporcionadas.
• Coordinar obtención por farmacia hospitalaria o MSE cuando no haya alternativa autorizada/comercializada adecuada.
• Asegurar seguimiento clínico y, cuando corresponda, parasitológico, serológico o analítico.

2. Diagnóstico: tratar al parásito correcto

2.1. Historia mínima útil

• Países y zonas visitados o de residencia, medio rural/urbano, fecha y duración.
• Agua o alimentos de riesgo: agua no tratada, pescado/marisco crudo, berros, carne insuficientemente cocinada.
• Contacto con suelo, agua dulce, animales, guardería, institucionalización o personas con prurito.
• Medicación inmunosupresora actual o prevista, especialmente corticoides.
• Síntomas digestivos, cutáneos, respiratorios, neurológicos, oculares, urinarios y fiebre.
• Hemograma con eosinófilos, anemia o trombocitopenia; función hepática y renal según síndrome.

2.2. Pruebas frecuentes y trampas

2.3. Eosinofilia: una regla útil, no una prueba diagnóstica

La eosinofilia aparece sobre todo cuando un helminto entra en contacto con tejidos: migración larvaria, esquistosomiasis aguda, toxocariasis, algunas filariasis y estrongiloidiasis. Puede faltar en infección crónica o inmunodepresión y suele ser poco relevante en protozoosis o ectoparasitosis. El error clásico es usar «hay/no hay eosinofilia» como sustituto de la epidemiología y de pruebas específicas.

2.4. Criterios de alarma y derivación urgente

• Fiebre actual o reciente tras viaje/residencia en zona de malaria.
• Alteración del nivel de conciencia, crisis, déficit focal, cefalea intensa o signos de hipertensión intracraneal.
• Disnea, hemoptisis, sepsis, íleo, hemorragia digestiva o dolor abdominal peritoneal.
• Inmunodeprimido con diarrea, lesiones cutáneas extensas o sospecha de estrongiloidiasis.
• Eosinofilia marcada con afectación orgánica.
• Embarazo con infección sistémica, sospecha de toxoplasmosis primaria o necesidad de fármacos de seguridad limitada.
• Escabiosis costrosa, brote institucional o fracaso verdadero tras una pauta correctamente aplicada.

2.5. Cuándo puede considerarse tratamiento empírico

El tratamiento empírico se justifica cuando el retraso entraña un riesgo mayor que el fármaco y existe una probabilidad preprueba alta. Ejemplos: sospecha de malaria grave mientras se completa identificación; riesgo muy alto de estrongiloidiasis si una inmunosupresión inaplazable no permite esperar; o control simultáneo de un brote clínicamente claro de escabiosis. No equivale a «probar un antiparasitario» ante síntomas inespecíficos.

Antes de tratar de forma empírica deben documentarse:

• hipótesis etiológica y exposición;
• muestras obtenidas antes del fármaco, si no retrasa una urgencia;
• contraindicaciones críticas —embarazo, G6PD, loiasis, QT, interacciones—;
• objetivo y plazo de reevaluación;
• criterio de fracaso que obligará a replantear el diagnóstico.

La mejoría tras un fármaco tampoco prueba siempre la etiología: el curso natural, medidas de soporte o actividad no antiparasitaria pueden confundir.

3. Helmintiasis intestinales frecuentes

3.1. Enterobiasis u oxiuriasis

Agente y clínica. Enterobius vermicularis. Prurito perianal nocturno, alteración del sueño; a menudo asintomática. La autoinoculación y transmisión intradomiciliaria explican recurrencias.

Diagnóstico. Test de Graham; no confiar en un único coproparasitario negativo.

Pautas de guía habituales en adultos y niños con edad/peso adecuados:

• Mebendazol 100 mg por vía oral, dosis única, repetida a las 2 semanas.
• Albendazol 400 mg por vía oral, dosis única, repetida a las 2 semanas.
• Embonato de pirantel 11 mg/kg —máximo 1 g—, dosis única, repetida a las 2 semanas.

La segunda dosis elimina gusanos nacidos de huevos que sobrevivieron a la primera. La selección concreta debe contrastarse con ficha técnica española, edad y embarazo. Higiene de manos y uñas, ducha matinal y lavado de ropa de cama ayudan; la desinfección exhaustiva de toda la vivienda no sustituye el tratamiento. Valorar tratamiento simultáneo del hogar cuando hay casos múltiples o reinfección.

3.2. Ascariasis

Opciones de guía: albendazol 400 mg una vez; mebendazol 100 mg cada 12 horas durante 3 días o 500 mg una vez. Ivermectina puede ser alternativa según contexto. En obstrucción intestinal o biliar, el manejo es hospitalario y puede requerir endoscopia/cirugía; administrar fármacos sin valorar una obstrucción completa puede complicar el cuadro.

3.3. Tricuriasis

Albendazol 400 mg/día durante 3 días o mebendazol 100 mg cada 12 horas durante 3 días son pautas habituales; una dosis única es menos eficaz que en ascariasis. En infección intensa hay que valorar anemia, desnutrición y prolapso rectal. Ivermectina combinada con albendazol se emplea en ciertos programas o escenarios especializados.

3.4. Anquilostomiasis

Albendazol 400 mg una vez es una pauta de referencia; mebendazol es alternativa. El tratamiento no termina con desparasitar: hay que diagnosticar y corregir ferropenia/anemia y considerar pérdidas persistentes o reinfección.

3.5. Estrongiloidiasis

Por qué importa en AP. Strongyloides stercoralis mantiene autoinfección durante décadas. Corticoides, trasplante, neoplasia hematológica o HTLV-1 pueden precipitar hiperinfección/diseminación, bacteriemia y meningitis por bacilos entéricos.

Tratamiento: ivermectina 200 microgramos/kg/día por vía oral durante 1–2 días en infección no complicada. En hiperinfección/diseminación: ivermectina diaria hasta que heces y/o esputo permanezcan negativos durante 2 semanas; requiere atención especializada y corrección de la inmunosupresión si es posible. Albendazol es menos eficaz y queda como alternativa.

Antes de inmunosuprimir: cribar a personas con exposición compatible, aunque la eosinofilia sea normal. En pacientes con posible loiasis, la carga de microfilarias debe valorarse antes de ivermectina por riesgo de encefalopatía.

Seguimiento: si había heces positivas y persisten síntomas, repetir estudio a las 2–4 semanas; la serología desciende lentamente y se interpreta con el laboratorio.

3.6. Toxocariasis y larva migrans

• Larva migrans visceral: albendazol suele ser el fármaco preferido; la duración depende de gravedad y protocolo. Corticoide si inflamación orgánica importante.
• Larva migrans ocular: valoración oftalmológica; matar la larva puede aumentar inflamación y comprometer visión.
• Larva migrans cutánea: ivermectina o albendazol acortan el curso.

La serología de Toxocara apoya el diagnóstico visceral, pero exposición previa y reactividad cruzada limitan la especificidad. La toxocariasis ocular puede tener serología sérica débil.

3.7. Anisakiasis

Dolor agudo tras pescado marino crudo o poco cocinado, a veces con reacción alérgica. El tratamiento de elección de la afectación gástrica es extracción endoscópica cuando es posible, más soporte. No hay un antiparasitario con eficacia clínica bien establecida que sustituya la endoscopia. Prevención: cocción o congelación reglamentaria; marinar no garantiza inactivación.

3.8. Triquinelosis

Trichinella se adquiere por carne cruda o poco cocinada —cerdo, jabalí u otros animales—. La fase intestinal puede dar diarrea; la invasión muscular causa fiebre, mialgias, edema periorbitario, eosinofilia y elevación de enzimas musculares. Miocarditis, encefalitis o afectación respiratoria marcan gravedad.

Albendazol o mebendazol se administran lo antes posible, cuando aún hay adultos intestinales y larvas migratorias. En enfermedad moderada-grave se añaden corticoides para controlar inflamación, siempre con supervisión. Una vez enquistadas las larvas, la respuesta al antihelmíntico es menor. Investigar el alimento común permite detectar brotes.

3.9. Otras larvas y nematodos tisulares

• Gnathostomiasis: tumefacciones migratorias intermitentes, afectación ocular o neurológica; ivermectina o albendazol en enfermedad no neurológica, con manejo experto.
• Angiostrongiliasis: meningitis eosinofílica por A. cantonensis; analgesia y punciones evacuadoras pueden ser centrales. El beneficio del antihelmíntico es controvertido y, si se usa, suele acompañarse de corticoide.
• Anisakiasis alérgica: la eliminación de la larva no sustituye el tratamiento de anafilaxia.

4. Cestodos y trematodos

4.1. Teniasis intestinal

Praziquantel 5–10 mg/kg en dosis única es la pauta de referencia; niclosamida es alternativa en algunos países. Antes de tratar, investigar síntomas neurológicos o riesgo de T. solium: la exposición inadvertida de una neurocisticercosis a un cestocida puede desencadenar inflamación. Confirmar curación y, si es posible, especie; buscar y tratar portadores reduce transmisión de cisticercosis.

4.2. Cisticercosis y neurocisticercosis

La decisión depende del número, viabilidad y localización de los quistes, edema, hidrocefalia y síntomas. Principios:

1. Estabilizar hipertensión intracraneal, crisis y edema antes de antiparasitarios.
2. Las lesiones calcificadas no contienen parásito viable y no se benefician de albendazol/praziquantel.
3. En quistes parenquimatosos viables seleccionados se usa albendazol; con múltiples quistes viables puede preferirse albendazol + praziquantel.
4. Corticoides se inician antes o junto al cestocida cuando procede.
5. La enfermedad ocular, ventricular o subaracnoidea exige estrategia especializada y a veces cirugía.

4.3. Equinococosis quística y alveolar

No hay una pauta universal. Ecografía/TC, órgano, tamaño, estadio WHO-IWGE y complicaciones determinan observación, albendazol, PAIR —punción, aspiración, inyección y reaspiración— o cirugía. Algunos quistes inactivos se vigilan. El derrame puede causar anafilaxia y siembra. La equinococosis alveolar suele requerir resección radical cuando es posible y albendazol prolongado.

Albendazol sistémico: administrar y monitorizar según protocolo especializado; revisar hemograma y transaminasas durante cursos prolongados.

4.4. Esquistosomiasis

Praziquantel es el tratamiento de elección:

• S. mansoni, S. haematobium, S. intercalatum: 40 mg/kg en 2 dosis durante un día.
• S. japonicum, S. mekongi: 60 mg/kg en 3 dosis durante un día.

Actúa peor sobre esquistosómulas inmaduras. En viajeros se aconseja tratar al menos 6–8 semanas después de la última exposición; en infección ligera puede repetirse la pauta a las 2–4 semanas. Si había huevos, comprobar respuesta 1–2 meses después. La esquistosomiasis aguda —síndrome de Katayama— puede precisar corticoide y planificación cuidadosa del praziquantel.

4.5. Fascioliasis

Triclabendazol 10 mg/kg con comida, generalmente una dosis; puede administrarse una segunda dosis según respuesta/protocolo. Praziquantel no es eficaz de forma fiable frente a Fasciola hepatica. En España suele requerir acceso especial.

4.6. Clonorquiasis y opistorquiasis

Praziquantel 25 mg/kg tres veces al día durante 2 días es pauta habitual. La infección crónica se asocia a enfermedad biliar y mayor riesgo de colangiocarcinoma, por lo que tratar el parásito no elimina toda necesidad de seguimiento.

4.7. Otros cestodos intestinales

Estas pautas internacionales requieren confirmar disponibilidad y ficha. En tenias intestinales, verificar expulsión/identificación cuando el riesgo de T. solium cambie la actuación de salud pública.

4.8. Paragonimiasis y otras duelas alimentarias

Paragonimus puede simular tuberculosis pulmonar con tos, hemoptisis y eosinofilia; praziquantel es el tratamiento habitual y triclabendazol una alternativa en algunos protocolos. Las duelas intestinales y hepáticas menos frecuentes exigen identificación porque no todas responden igual. La exposición alimentaria —crustáceos, pescado, plantas acuáticas— orienta más que la etiqueta genérica «trematodo».

5. Filariasis: el tratamiento depende de la especie y la carga

Estos tratamientos pertenecen a unidades con experiencia en medicina tropical. La «misma familia» no autoriza a intercambiar ivermectina y dietilcarbamazina. La microfilaremia, la hora de extracción y la geografía ayudan a identificar la especie.

6. Protozoosis intestinales y urogenitales

6.1. Giardiasis

Opciones habituales: tinidazol 2 g una vez; metronidazol durante 5–7 días; nitazoxanida según edad y disponibilidad. Tinidazol ofrece comodidad, pero debe revisarse embarazo, interacciones y disponibilidad.

Si persisten síntomas:

1. Confirmar infección con tres muestras de heces recogidas en días distintos si la técnica/protocolo lo requiere.
2. Valorar reinfección, convivencia/guardería, exposición a agua y adherencia.
3. Esperar al menos 2 semanas tras la última dosis antes de algunas reevaluaciones para evitar interpretaciones confusas.
4. Considerar intolerancia secundaria a lactosa, síndrome posinfeccioso o inmunodeficiencia.
5. Reservar combinaciones para fracaso documentado con asesoramiento experto.

6.2. Amebiasis por Entamoeba histolytica

Colonización intestinal asintomática: amebicida luminal —por ejemplo, paromomicina— sin nitroimidazol tisular.

Colitis o absceso hepático: metronidazol o tinidazol, seguido siempre de amebicida luminal. En España, paromomicina oral está comercializada y su ficha técnica incluye amebiasis intestinal no invasiva; el uso como erradicador luminal tras enfermedad invasiva se apoya en guías y debe encuadrarse correctamente.

No tratar: E. dispar confirmada, que no es invasiva. Evitar corticoides si no se ha excluido colitis amebiana: pueden precipitar enfermedad fulminante.

Absceso hepático: la mayoría responde a tratamiento médico; aspiración si riesgo de rotura, gran tamaño/localización de riesgo, duda diagnóstica o falta de respuesta.

6.3. Tricomoniasis

• Mujeres: metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 7 días.
• Hombres: metronidazol 2 g en dosis única.
• Alternativa en ambos: tinidazol 2 g en dosis única.

Tratar simultáneamente a las parejas sexuales, evitar relaciones hasta completar tratamiento y resolución de síntomas, y estudiar otras ITS. En mujeres se recomienda repetir prueba aproximadamente a los 3 meses por alta tasa de reinfección. Ante persistencia, diferenciar reinfección de resistencia y no repetir indefinidamente la misma pauta sin revisar exposición/adherencia.

6.4. Balantidiasis

Infrecuente; tetraciclina es tratamiento clásico y metronidazol una alternativa. La inmunosupresión y la colitis grave requieren manejo especializado.

6.5. Criptosporidiosis

Rehidratación y corrección de electrolitos son fundamentales. Nitazoxanida puede acortar la enfermedad en inmunocompetentes, pero su eficacia es incierta en inmunodeprimidos. En VIH, iniciar u optimizar tratamiento antirretroviral y recuperar inmunidad es central. En España, no se localizó presentación humana comercializada de nitazoxanida en CIMA en la fecha de revisión; confirmar acceso especial.

6.6. Ciclosporiasis, cistoisosporiasis y microsporidiosis

• Cyclospora cayetanensis: cotrimoxazol es tratamiento de elección; metronidazol no es eficaz.
• Cystoisospora belli: cotrimoxazol; en VIH pueden requerirse cursos prolongados y profilaxis secundaria.
• Microsporidios: reconstitución inmune en VIH y tratamiento dependiente de especie/localización. Albendazol funciona mejor para Encephalitozoon; Enterocytozoon bieneusi responde mal y puede requerir fármacos no disponibles habitualmente.

6.7. Blastocystis y Dientamoeba fragilis: evitar el automatismo

Su papel patógeno puede ser incierto y es frecuente detectar portadores asintomáticos o coexistencia con otra causa. Antes de tratar, correlacionar carga/síntomas, descartar etiologías alternativas y valorar resolución espontánea. Metronidazol, paromomicina u otros esquemas se han utilizado, pero la respuesta es variable. Una PCR positiva aislada no obliga a medicar.

7. Malaria: diagnóstico y tratamiento son urgentes

7.1. Primeras decisiones

Toda fiebre —incluso referida días antes— en una persona que haya estado en zona endémica debe considerarse malaria hasta descartarla. Solicitar gota gruesa y frotis urgente, prueba rápida si acelera la decisión, especie, parasitemia, hemograma, glucosa, función renal/hepática, lactato y valoración de gravedad. Si la primera prueba es negativa pero persiste sospecha, repetir según protocolo, habitualmente cada 12–24 horas hasta tres determinaciones.

7.2. Malaria grave

Requiere ingreso y artesunato intravenoso inmediato, sin esperar a completar todos los resultados si la sospecha es alta. Tras mejoría y tolerancia oral se completa con un tratamiento combinado eficaz, normalmente una combinación basada en artemisinina. Vigilar hemólisis tardía tras artesunato parenteral. En España, la disponibilidad puede depender de farmacia hospitalaria/MSE.

7.3. Malaria no grave

La elección depende de especie, zona de adquisición y resistencias, profilaxis previa, gravedad, embarazo, edad/peso e interacciones. Para P. falciparum adquirido en zonas resistentes a cloroquina se emplea una combinación basada en artemisinina o atovaquona/proguanil, entre otras opciones de protocolo. Cloroquina solo es apropiada si la especie y el origen garantizan sensibilidad.

7.4. Cura radical de P. vivax y P. ovale

El tratamiento de la fase sanguínea no elimina hipnozoítos hepáticos. Primaquina —y tafenoquina en contextos autorizados— previene recaídas, pero exige prueba cuantitativa de G6PD y está contraindicada en embarazo; en lactancia debe conocerse el estado G6PD del lactante. Una prueba cualitativa normal puede ser insuficiente para tafenoquina. Si no puede darse cura radical, documentar el riesgo de recaída y planificar seguimiento.

7.5. Profilaxis del viajero

La selección se actualiza por país y región; no hay un «mejor antipalúdico» universal. La profilaxis reduce, pero no elimina, el riesgo: fiebre durante o después del viaje exige estudio.

8. Toxoplasmosis

8.1. Huésped inmunocompetente

La infección ganglionar leve suele ser autolimitada y no requiere tratamiento. Afectación ocular, pulmonar, cardiaca, neurológica o síntomas intensos/prolongados exigen especialista. La serología debe interpretarse con cinética, avidez y laboratorio de referencia; IgM positiva aislada no fecha por sí sola una infección reciente.

8.2. Embarazo y infección congénita

Es un circuito obstétrico-infeccioso especializado. De forma conceptual:

• Infección materna reciente sin evidencia de infección fetal: espiramicina para reducir transmisión, según edad gestacional y protocolo.
• Infección fetal demostrada o muy probable: pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico tras el periodo gestacional en que pirimetamina se evita.
• El riesgo de transmisión aumenta con la edad gestacional, mientras que la gravedad fetal suele ser mayor en infecciones tempranas.

No iniciar o cambiar pauta basándose solo en una IgM sin confirmación.

8.3. Encefalitis toxoplásmica asociada a VIH

Pauta clásica: pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico, al menos 6 semanas y más si enfermedad extensa o respuesta incompleta; después, mantenimiento hasta reconstitución inmune. Cotrimoxazol es alternativa eficaz y también se usa en profilaxis primaria según CD4/serología. El ácido folínico es obligatorio con pirimetamina; el ácido fólico no es un sustituto equivalente para prevenir mielotoxicidad.

9. Leishmaniasis, tripanosomiasis y otras protozoosis sistémicas

9.1. Leishmaniasis

Especie, geografía, forma —cutánea, mucosa o visceral—, número/localización de lesiones y estado inmune determinan si se observa, se trata localmente o se usa terapia sistémica.

• Anfotericina B liposomal: referencia en leishmaniasis visceral en muchos escenarios, especialmente inmunodepresión.
• Antimoniato de meglumina: disponible en España con diagnóstico hospitalario; toxicidad pancreática, hepática y cardiaca obliga a monitorizar.
• Miltefosina: opción oral para especies/formas seleccionadas; teratógena y de acceso variable.
• Pentamidina: útil para determinadas especies; riesgo renal, pancreático, metabólico y cardiaco.

La «leishmaniasis cutánea» no tiene una pauta única intercambiable entre continentes y especies.

9.2. Enfermedad de Chagas

Benznidazol y nifurtimox son tripanocidas. El beneficio es mayor en infección aguda, congénita, reactivación y edades tempranas; en adultos con infección crónica se individualiza según edad, fase, comorbilidad y preferencias. Antes y durante el tratamiento: hemograma, función hepática/renal y vigilancia de dermatitis, neuropatía, anorexia/pérdida de peso y toxicidad hematológica. Evaluar afectación cardiaca y digestiva aunque se trate la infección. En España, nifurtimox figura autorizado y comercializado con diagnóstico hospitalario; benznidazol puede requerir circuito especial según disponibilidad.

9.3. Tripanosomiasis africana

La especie (T. b. gambiense o rhodesiense) y la afectación del sistema nervioso central determinan fexinidazol, pentamidina, suramina, eflornitina/nifurtimox u otros esquemas. Son tratamientos de centros expertos y acceso internacional; no extrapolar fármacos de Chagas.

9.4. Babesiosis

Azitromicina + atovaquona durante 7–10 días es la combinación preferida en la mayoría de pacientes sintomáticos y también puede utilizarse por vía adaptada en enfermedad grave hospitalizada; clindamicina + quinina es una alternativa. La inmunodepresión puede obligar a tratar al menos 6 semanas y hasta negatividad mantenida de frotis. Parasitemia alta —orientativamente >10 %—, hemólisis intensa o deterioro pulmonar, renal o hepático pueden motivar exanguinotransfusión. La atovaquona sola no es tratamiento adecuado.

9.5. Amebas de vida libre

Meningoencefalitis por Naegleria, encefalitis granulomatosa por Acanthamoeba/Balamuthia y queratitis por Acanthamoeba requieren diagnóstico y combinaciones urgentes en centros expertos. Miltefosina puede formar parte de regímenes combinados; nunca hay que demorar el contacto con laboratorio y salud pública por intentar una monoterapia empírica.

10. Ectoparasitosis

10.1. Escabiosis clásica

Primera línea habitual en España: permetrina crema al 5 %, aplicada por la noche sobre toda la superficie indicada —no solo lesiones— y lavada a las 8–14 horas; repetir a los 7 días según pauta. En lactantes, mayores e inmunodeprimidos pueden requerirse zonas adicionales como cuero cabelludo, siempre según instrucciones.

Alternativa o complemento: ivermectina oral 200 microgramos/kg, dos dosis separadas 7–14 días. Su seguridad en embarazo y en niños de menos de 15 kg no está establecida de forma suficiente para uso rutinario.

Medidas inseparables: tratar simultáneamente contactos domiciliarios y sexuales, lavar ropa/toallas/ropa de cama usadas recientemente con ciclo caliente o aislar en bolsa el tiempo recomendado, cortar uñas y evitar compartir textiles. No fumigar la casa.

Prurito posescabiótico: puede persistir 2–4 semanas —a veces más— por hipersensibilidad. Sospechar fracaso si aparecen nuevos surcos/lesiones activas, aplicación incompleta, contacto no tratado, reinfestación o resistencia, no solo por picor.

10.2. Escabiosis costrosa

Muy contagiosa y asociada a inmunodepresión, fragilidad o incapacidad de rascarse. Requiere aislamiento de contacto, manejo de brote, ivermectina oral en múltiples dosis más permetrina tópica repetida y, a menudo, queratolíticos. No usar el esquema simple de dos dosis sin valorar gravedad.

10.3. Pediculosis capitis

1. Confirmar piojos vivos con inspección y peine fino.
2. Elegir producto autorizado conforme a edad, resistencia local y ficha: permetrina/piretrinas donde sean eficaces; dimeticona como producto físico en formulaciones comercializadas; otros como ivermectina tópica, spinosad o malatión dependen del país.
3. Repetir según capacidad ovicida y ficha, habitualmente a los 7–10 días si no mata todos los huevos.
4. Peinar y revisar convivientes; tratar solo a quienes tengan infestación activa o según protocolo de brote.
5. Lavar artículos en contacto reciente y aspirar; no usar insecticidas ambientales ni medidas desproporcionadas.

En España, muchos productos para piojos son productos sanitarios o biocidas y no aparecen como medicamentos en CIMA; «no está en CIMA» no significa «no se comercializa».

10.4. Pediculosis pubis y corporis

En pediculosis pubis, tratar parejas recientes y realizar cribado de otras ITS; evitar contacto sexual hasta resolver. Pestañas requieren abordaje específico y evitar productos oculares tóxicos. En pediculosis corporis, higiene y cambio/lavado de ropa son el núcleo; valorar vulnerabilidad social y enfermedades transmitidas por piojos si el contexto epidemiológico lo sugiere.

11. Farmacología por clases

11.1. Benzimidazoles: albendazol y mebendazol

Mecanismo: unión a beta-tubulina parasitaria, alteración de microtúbulos y captación de glucosa.
Farmacocinética: mebendazol tiene absorción sistémica limitada; albendazol se transforma en sulfóxido activo. La comida grasa aumenta exposición a albendazol, útil en infecciones tisulares pero no necesariamente buscada en helmintiasis luminal.
Toxicidad: molestias gastrointestinales en cursos cortos; elevación de transaminasas, alopecia reversible, leucopenia/pancitopenia en cursos prolongados.
Monitorización: hemograma y función hepática antes y durante tratamientos prolongados.
Interacciones: inductores pueden reducir exposición; cimetidina puede elevar mebendazol; evitar combinar mebendazol y metronidazol si existe alternativa por señal rara de reacciones cutáneas graves descrita en ficha.

11.2. Ivermectina

Activa canales de cloro regulados por glutamato en invertebrados, causando parálisis. Es sustrato de CYP3A4 y transportadores como P-gp; interacciones clínicamente relevantes son menos predecibles que su fama de fármaco «simple». Reacciones inflamatorias tras muerte de microfilarias, mareo, hipotensión y elevación de transaminasas son posibles. En loiasis de alta carga puede provocar encefalopatía grave. No mata bien huevos de sarna, por eso se repite.

11.3. Praziquantel

Aumenta la permeabilidad al calcio del parásito y provoca contracción/parálisis. Metabolismo CYP3A4: rifampicina puede reducir drásticamente su exposición y debe evitarse; inductores e inhibidores modifican niveles. Las reacciones adversas —mareo, cefalea, dolor abdominal— pueden reflejar fármaco y respuesta a antígenos liberados. En infección cerebral/ocular, la inflamación es el problema decisivo.

11.4. Pirantel

Bloqueante neuromuscular despolarizante, poco absorbido. Útil en oxiuriasis y algunos nematodos intestinales; no trata larvas tisulares. Predominan efectos gastrointestinales. Evitar combinación con piperazina por antagonismo farmacodinámico.

11.5. Nitroimidazoles: metronidazol y tinidazol

Tras reducción en microorganismos anaerobios generan radicales que dañan ADN. Cubren Giardia, E. histolytica tisular y Trichomonas, no todos los protozoos. Náuseas, sabor metálico y neuropatía con exposición acumulada; metronidazol inhibe metabolismo de warfarina y puede elevar INR. Vigilar litio y busulfán. Fichas y guías mantienen precaución con alcohol durante y después, aunque el mecanismo «tipo disulfiram» es discutido; para examen y seguridad, seguir la ficha del producto.

11.6. Paromomicina

Aminoglucósido escasamente absorbido por vía oral, por eso actúa en la luz intestinal y no sustituye tratamiento tisular. Puede causar molestias gastrointestinales; con mucosa muy alterada aumenta absorción y, teóricamente, nefro/ototoxicidad. También se usa por otras vías/formulaciones en escenarios especializados.

11.7. Pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico

Bloqueo secuencial del folato parasitario. Pirimetamina produce supresión medular dosis-dependiente: el ácido folínico (leucovorina) rescata células humanas sin anular de la misma manera la actividad antiparasitaria. Controlar hemograma; vigilar cristaluria/hipersensibilidad por sulfadiazina e hidratar. Interacciones con otros mielotóxicos o antifolatos aumentan riesgo.

11.8. Antipalúdicos

• Artemisininas: acción rápida; nunca usar monoterapia oral para P. falciparum. Artesunato IV en malaria grave; vigilar hemólisis tardía.
• Atovaquona/proguanil: inhibición mitocondrial + antifolato; tomar con comida/bebida láctea. Evitar en insuficiencia renal grave para profilaxis; revisar warfarina y tetraciclina/metoclopramida.
• Cloroquina: interfiere con detoxificación del hemo; resistencia extensa. QT, hipoglucemia y toxicidad ocular con exposición acumulada.
• Quinina: cinconismo, hipoglucemia, QT, hemólisis/trombocitopenia inmunitaria; muchas interacciones.
• Mefloquina: semivida larga; efectos neuropsiquiátricos y de conducción cardiaca.
• Primaquina/tafenoquina: actividad hepática y gametocida; hemólisis/methemoglobinemia en déficit G6PD.

11.9. Antimoniales, pentamidina y anfotericina B liposomal

• Antimoniato de meglumina: pancreatitis, hepatotoxicidad, mielotoxicidad y prolongación QT; monitorizar ECG, electrolitos, enzimas pancreáticas/hepáticas y hemograma.
• Pentamidina: nefrotoxicidad, hipotensión, QT y alteraciones de glucosa bifásicas —hipoglucemia aguda y diabetes posterior—; vigilar glucemia, riñón, electrolitos y ECG.
• Anfotericina B liposomal: nefrotoxicidad y pérdidas de potasio/magnesio menores que desoxicolato, pero todavía relevantes; reacciones a infusión.

11.10. Benznidazol y nifurtimox

Benznidazol: dermatitis, neuropatía periférica y toxicidad medular/hepática. Nifurtimox: anorexia, pérdida ponderal, náuseas y efectos neurológicos/psiquiátricos. Ambos exigen anticoncepción/valoración reproductiva conforme a ficha y seguimiento estrecho.

11.11. Ectoparasiticidas

Permetrina altera canales de sodio del artrópodo y tiene absorción cutánea baja. Ivermectina oral no es ovicida. Malatión inhibe acetilcolinesterasa y es inflamable; lindano tiene neurotoxicidad y ya no debe considerarse opción rutinaria. Dimeticona actúa físicamente y su eficacia depende de la formulación y aplicación.

11.12. Fármacos de acceso especial o menos habituales

Triclabendazol

Benzimidazol muy activo frente a formas inmaduras y adultas de Fasciola. Tomarlo con alimentos aumenta exposición. Dolor biliar, elevación de transaminasas o prolongación del QT pueden aparecer, en parte por expulsión/muerte de las duelas. La falta de presentación española localizada obliga a planificar MSE.

Dietilcarbamazina

Microfilaricida con actividad variable sobre adultos, elección en loiasis y filariasis linfática individual en contextos apropiados. Puede causar reacciones inflamatorias intensas. Está contraindicada o desaconsejada en oncocercosis y exige cautela extrema si coexiste Loa loa de alta carga. No debe confundirse con las campañas poblacionales, cuyos esquemas dependen de coinfecciones endémicas.

Niclosamida

Cestocida luminal de absorción mínima, útil contra tenias intestinales. No trata cisticercosis tisular. La fragmentación del gusano y la necesidad de identificar T. solium condicionan el seguimiento. Acceso variable en España.

Nitazoxanida

Profármaco de tizoxanida, con actividad frente a Giardia y Cryptosporidium en inmunocompetentes. Interferir con la enzima PFOR y vías anaerobias no la convierte en eficaz para toda diarrea. La evidencia en inmunodeprimidos es limitada; confirmar acceso extranjero.

Espiramicina

Macrólido que se concentra en placenta y reduce transmisión de toxoplasma tras infección materna, pero no alcanza de forma fiable al feto ya infectado. No sustituye pirimetamina/sulfadiazina/folínico cuando se demuestra infección fetal. Revisar interacciones y suministro.

Benznidazol

Nitroheterociclo activo frente a T. cruzi. Dermatitis —incluidas reacciones graves—, neuropatía, citopenias y hepatotoxicidad obligan a revisar síntomas y analítica. El beneficio/riesgo cae con edad y cardiopatía avanzada, pero no se decide solo por un punto de corte cronológico.

Miltefosina

Alquilfosfocolina oral usada en formas seleccionadas de leishmaniasis y algunas amebas libres. Náuseas, elevación hepática/renal y teratogenicidad; su eliminación lenta exige anticoncepción prolongada según ficha. La sensibilidad de Leishmania varía por especie y región.

Suramina, melarsoprol, eflornitina y fexinidazol

Tratamientos de tripanosomiasis africana bajo programas y centros expertos. Suramina se usa en enfermedad por T. b. rhodesiense sin SNC; melarsoprol atraviesa SNC pero es muy tóxico; eflornitina/nifurtimox y fexinidazol se emplean en escenarios definidos de T. b. gambiense. El estadio y la subespecie son requisitos, no detalles opcionales.

11.13. Tabla de asociaciones de alto rendimiento

Las dosis son pautas orientativas de guía para adultos con función orgánica adecuada; deben comprobarse peso, edad, embarazo, ficha y protocolo.

12. Situación de acceso en España

La tabla refleja una consulta de CIMA realizada el 19/09/2026. «Localizado» significa que se encontró al menos una presentación humana autorizada y comercializada; no garantiza disponibilidad en cada farmacia. Un problema de suministro puede ser transitorio. «No localizado» no demuestra ausencia absoluta: obliga a confirmar CIMA/MSE con el principio activo, presentación e indicación concretos.

La AEMPS permite excepcionalmente acceder a medicamentos no autorizados en España, o autorizados pero no comercializados, cuando no hay una alternativa adecuada. En uso hospitalario lo solicita el servicio de farmacia mediante MSE; en dispensación ambulatoria, el paciente acude con informe/receta al punto de contacto autonómico de medicación extranjera.

13. Poblaciones especiales

13.1. Embarazo

• Evitar simplificaciones por «categorías» antiguas; valorar trimestre, gravedad y experiencia.
• Mebendazol/albendazol se evitan de forma prudente en el primer trimestre salvo beneficio claro; en campañas endémicas las recomendaciones pueden diferir.
• Ivermectina no es de uso rutinario por datos insuficientes.
• Metronidazol puede utilizarse cuando está indicado; tinidazol suele evitarse por menor experiencia.
• Primaquina y tafenoquina están contraindicadas porque no puede conocerse/protegerse de forma suficiente la G6PD fetal.
• En malaria, la enfermedad materna amenaza a madre y feto: usar la pauta eficaz recomendada para trimestre/zona, con urgencia experta.
• Toxoplasmosis gestacional exige confirmar la cronología y coordinar diagnóstico fetal antes de seleccionar espiramicina o pirimetamina/sulfadiazina.

13.2. Lactancia

Revisar exposición del lactante, edad y G6PD. Metronidazol en pautas habituales suele ser compatible según fuentes especializadas; recomendaciones tras dosis altas varían. Primaquina solo si madre y lactante tienen actividad G6PD adecuada y la guía lo permite. No extrapolar seguridad oral de un tópico de baja absorción.

13.3. Pediatría

Calcular por peso con máximo adulto, verificar formulación y medir con dispositivo oral. La evidencia de ivermectina en <15 kg crece, pero muchas fichas/guías aún no la recomiendan rutinariamente. No administrar comprimidos triturados o suspensiones importadas sin comprobar concentración. En malaria, toxoplasmosis congénita y leishmaniasis, derivación especializada.

13.4. Insuficiencia renal y hepática

Muchos antiparasitarios no requieren ajuste renal convencional, pero la enfermedad grave y sus combinaciones sí exigen vigilancia. Atovaquona/proguanil tiene restricciones en insuficiencia renal grave; pentamidina y anfotericina son nefrotóxicas. Albendazol, mebendazol, nitroimidazoles y antimoniales requieren especial atención hepática. Consultar ficha/protocolo para diálisis y formulaciones parenterales.

13.5. Inmunodepresión

• Cribar Strongyloides antes de corticoides/trasplante si hay riesgo.
• En VIH, recuperar inmunidad es parte del tratamiento de crypto, cystoisospora y microsporidios.
• Escabiosis costrosa y leishmaniasis visceral recaen más y requieren pautas intensivas/seguimiento.
• Toxoplasmosis cerebral necesita inducción, mantenimiento y criterios inmunológicos para retirar profilaxis.

14. Interacciones y monitorización de alto rendimiento

15. Algoritmos mentales para examen y consulta

15.1. Diarrea tras viaje

1. Definir gravedad, duración, sangre, fiebre, inmunidad y deshidratación.
2. Pedir pruebas dirigidas; no asumir que todo protozoo responde a metronidazol.
3. Giardia: nitroimidazol/nitazoxanida; confirmar antes de declarar resistencia.
4. E. histolytica: tisular + luminal si invasiva.
5. Cyclospora/Cystoisospora: cotrimoxazol.
6. Cryptosporidium: soporte; nitazoxanida principalmente si inmunocompetente.
7. Si persiste tras erradicación, explorar causa posinfecciosa o no infecciosa.

15.2. Eosinofilia + corticoide previsto

1. Preguntar residencia/viaje, caminar descalzo, saneamiento y tratamientos previos.
2. Solicitar serología/pruebas de Strongyloides si exposición compatible.
3. Si inmunosupresión no puede esperar, acordar estrategia empírica con especialista/protocolo.
4. No tranquilizarse por una única muestra de heces negativa.

15.3. Prurito familiar nocturno

1. Buscar distribución típica, surcos y contactos afectados.
2. Confirmar cuando sea posible, pero no retrasar control de brote claro.
3. Permetrina 5 % correctamente aplicada y repetida; tratar contactos el mismo día.
4. Explicar prurito residual y criterios de fracaso verdadero.

15.4. Fiebre tras África subsahariana

1. Derivación urgente para descartar malaria.
2. No descartar por haber tomado profilaxis.
3. Si prueba inicial negativa y sospecha persiste, repetir.
4. No demorar artesunato IV en malaria grave.

16. Perlas y trampas de oposición

17. Preguntas frecuentes

18. Fuentes y actualización

Criterio editorial de actualización

Revisar al menos cada 12 meses y de inmediato si cambian las guías WHO de malaria, el circuito AEMPS/MSE, una ficha técnica clave o la comercialización de artesunato, praziquantel, triclabendazol, primaquina/tafenoquina, benznidazol o nitazoxanida. En cada revisión registrar fecha, fuente y cambio clínicamente relevante.

19. Mapa del test asociado

El banco complementario contiene 200 preguntas, organizadas en 20 bloques independientes de 10, con cinco opciones, una sola respuesta correcta, reintento sin revelar la solución y explicación razonada al acertar:

1. Fundamentos, clasificación y diagnóstico.
2. Farmacología general y seguridad.
3. Oxiuriasis, ascariasis, tricuriasis y anquilostomiasis.
4. Estrongiloidiasis, toxocariasis, larva migrans y anisakiasis.
5. Teniasis, neurocisticercosis y equinococosis.
6. Esquistosomiasis, fascioliasis y otras trematodiasis.
7. Filariasis, oncocercosis y loiasis.
8. Giardiasis, amebiasis, tricomoniasis y balantidiasis.
9. Criptosporidiosis, ciclosporiasis, cistoisosporiasis y microsporidiosis.
10. Malaria: diagnóstico y tratamiento.
11. Malaria: farmacología, profilaxis, recaídas y G6PD.
12. Toxoplasmosis.
13. Leishmaniasis.
14. Chagas, tripanosomiasis africana, babesiosis y amebas libres.
15. Escabiosis.
16. Pediculosis.
17. Embarazo, lactancia, pediatría, riñón e hígado.
18. Interacciones, reacciones adversas y monitorización.
19. Casos de revisión farmacoterapéutica en AP.
20. Disponibilidad en España, acceso MSE y trampas avanzadas OPE.