El insomnio crónico se caracteriza por dificultades persistentes para iniciar o mantener el sueño, con deterioro diurno, presentes ≥3 noches/semana durante ≥3 meses (DSM-5)[1].
Afecta al ~10–14% de la población adulta, con mayor prevalencia en mujeres, ancianos y en presencia de trastornos psiquiátricos o laborales (turnos nocturnos)[2].
El tratamiento debe ser integral, combinando higiene del sueño y terapia cognitivo-conductual (primera línea)[3] con una correcta selección de fármacos.
Definición y clasificación del insomnio
El insomnio se clasifica en primario (no explicado por otra patología) o secundario (asociado a otra enfermedad). Se diagnostica según criterios como los del DSM-5: dificultad para iniciar o mantener el sueño, despertares prematuros, con impacto significativo en el día (fatiga, irritabilidad, somnolencia)[1]. Además, se considera crónico si persiste ≥3 meses.
Factores de riesgo incluyen: sexo femenino, trastornos psiquiátricos, turnos nocturnos, dolor crónico y antecedentes familiares[6]. Una evaluación exhaustiva debe descartar causas médicas o de sueño (apnea, dolor) y valorar la higiene del sueño y hábitos, con escalas específicas (Índice de Gravedad del Insomnio, Epworth) para cuantificar la severidad.
Fisiopatología básica
El sueño involucra circuitos hipnóticos (GABA, melatonina) y vigilia (orexina, monoaminas). Los BZDs y fármacos Z potencian el GABA-A (especialmente subunidades α1,α2) promoviendo el sueño.
Los antagonistas de orexina (DORA) (daridorexant, suvorexant) inhiben la señal de vigilia. Sedantes-antihistamínicos y antidepresivos (trazodona, doxepina) bloquean receptores H1 o 5-HT2, induciendo somnolencia.
La melatonina exógena (y agonistas melatoninérgicos como ramelteon) actúa sobre receptores MT1/MT2 para sincronizar el ciclo sueño-vigilia. Con la edad, la secreción de melatonina disminuye, contribuyendo al insomnio geriátrico[7].
Estratificación y objetivos terapéuticos
En el insomnio crónico, los objetivos terapéuticos son restaurar patrones de sueño y función diurna. Se incluyen: aumento de la eficiencia del sueño (≥85%), reducción de latencia de conciliación (<30 min), y disminución de despertares nocturnos. En mayores, se prioriza fármacos con bajo riesgo de caídas y alteraciones cognitivas.
En ancianos (>65 años) se evita iniciar benzodiacepinas y se dobla con TCC para reducir dosis[4]. En >55 años se considera melatonina retardada (2 mg) como hipnótico seguro, mejora sueño y somnolencia diurna[5]. Los farmacéuticos deben controlar meticulosamente la adherencia y educar en higiene del sueño (horarios regulares, ambiente oscuro) según guías[8].
Tratamiento farmacológico: comparativa de fármacos
Cuando la higiene y la terapia cognitivo-conductual (TCC-I) (5–7 sesiones) no son suficientes[3], se recurren a fármacos hipnóticos. La tabla compara las principales clases de medicamentos:
| Fármaco / Clase | Mecanismo / Acción | Indicaciones | Eficacia relativa (sueño) | EA principales / Contraindicaciones | Interacciones |
| Benzodiacepinas | Potencian GABA-A (sedan hipnótico) | Insomnio inicial y de mantenimiento agudo | Alta (retrasan latencia y nocturnos) | Sedación diurna, ataxia, deterioro cognitivo; no usar en crónico; contraindicadas en apnea del sueño | Alcohol potencia efecto; CYP interac. |
| Zolpidem, Zolpiclona (fármacos Z) | GABA-A selectivos (α1) | Insomnio de conciliación principalmente | Moderada (± rápida acción) | Cefalea, alteración conductual, riesgo de caídas; igual evitar en apnea severa | Menos interacción CYP que BZD, pero cuidado con AINE, otros CNS |
| DORAs (daridorexant, suvorexant) | Antagonistas duales de orexina (OX1R/OX2R) | Insomnio de inicio y mantenimiento | Eficacia moderada (mantiene sueño) | Somnolencia diurna, abuso potencial; evitar con inhibidores potentes CYP3A4 | CYP3A4 (ej. ketoconazol aumenta niveles) |
| Trazodona, Doxepina, Mirtazapina | Bloqueo 5-HT2/H1 (antihistamínico sedante) | Insomnio asociado a depresión o ansiedad | Moderada (más en despertares) | Sedación residual, boca seca, aumento peso; prudente en Geriatría (especialmente mirtazapina) | Potencian otros sedantes, interac. serotoninérgica |
| Melatonina / Ramelteon | Agonistas receptores MT1/MT2 | Insomnio de conciliación, jet lag | Leve (reduce latencia en algunos) | Cefalea, fatiga; muy seguro (liberación retardada: 2 mg por la noche) | Pocos, leve CYP1A2 |
Recomendaciones y precauciones
- Terapia no farmacológica siempre primero: La TCC-I (5–7 semanas) es la base; los fármacos se reservan para insomnio persistente[3].
- Evitar a toda costa: Barbitúricos, antipsicóticos y antihistamínicos (difenhidramina, doxilamina) en mayores de 65; favorecen delirium y caídas[4]. Tampoco se recomienda clometiazol o benzodiacepinas en >65[4].
- Terapia en ancianos (>65 años): Iniciar con dosis muy bajas (½ dosis adulta) y, si es posible, priorizar melatonina retardada (2 mg) en >55 años[5] para mejorar sueño y funcionalidad diurna. Siempre planificar retirada gradual de BZD de larga duración con apoyo de TCC.
- Pacientes jóvenes con insomnio recurrente: Revisar comorbilidades ocultas (apnea del sueño, ansiedad, depresión) y hábitos (exposición nocturna a pantallas, cafeína).
- Indicadores de seguimiento (informe de alta): Incluir frecuencia/duración del sueño (horas dormidas vs objetivo), latencia media, despertares nocturnos, cuestionarios validados (Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh, escala de Epworth), y adherencia a recomendaciones de higiene del sueño.
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