Test 79 de farmacoterapia: preparación OPE de Farmacia de Atención Primaria

Caso 1: Fragilidad y polifarmacia en una paciente anciana

Subjetivo: Mujer de 82 años, viuda y que vive sola, acude a revisión farmacoterapéutica en atención primaria. Refiere episodios de mareo, debilidad en piernas y caídas recientes (2 en el último trimestre, sin fracturas). Refiere también somnolencia diurna y cierta confusión ocasional. Como antecedentes clínicos, presenta hipertensión arterial, osteoartritis de rodilla, insomnio crónico y ansiedad leve. No diagnóstico formal de demencia, pero familiares comentan olvidos frecuentes (deterioro cognitivo leve). La paciente se siente “muy cansada” y nota pérdida de peso no intencional (~5 kg en 6 meses), con disminución del apetito. Manifiesta dificultad para manejar su extensa lista de medicamentos.

• Reevaluar necesidad de omeprazol: Lleva >1 año con omeprazol 20 mg diario. Inicialmente indicado por el AINE, pero al retirar AINE podríamos suspender el IBP si no hay otra indicación. Los IBP prolongados sin justificación aumentan riesgo de efectos adversos (desmineralización ósea, deficiencia B12, infecciones). STOPP v3 incluye los IBP >8 semanas sin indicación apropiada como potencialmente inapropiados. Planificamos reducir y suspender el omeprazol tras 4 semanas de haber quitado el AINE, vigilando reaparición de dispepsia. Se educa en dieta fraccionada y evitar irritantes gástricos. De necesitar gastroprotección puntual en el futuro, se reconsiderará pero evitando su uso crónico innecesario.

• Suplementos y vitaminas: La paciente toma calcio/vitamina D prescrito y un multivitamínico por su cuenta. Revisamos que el multivitamínico no es imprescindible con una dieta equilibrada; dado su bajo apetito, preferimos priorizar nutrición con alimentos reales y suplementos nutricionales orales si requiere (ver Plan). Se le explica que un exceso de suplementos puede generar polifarmacia innecesaria. Se sugiere suspender el multivitamínico diario y concentrarse en una dieta proteica + fruta/verdura. El calcio+vitamina D sí se mantiene, ya que la paciente es sedentaria y no se expone al sol; la vitamina D es importante en mayores frágiles para prevenir caídas y fracturas por mejorar la función muscular. (La guía START v3 de hecho recomienda vitamina D en
mayores confinados en casa o con caídas frecuentes). Mantendremos vitamina D 800–1000 UI/día (el suplemento actual tiene 400 UI ×2 = 800 UI, adecuado).

Caso 2: Anticoagulación en un paciente mayor con fibrilación auricular y riesgo de caídas
Subjetivo: Varón de 88 años, vive con su esposa, con antecedentes de fibrilación auricular crónica (FANV) de más de 5 años de evolución. Además hipertensión e hipercolesterolemia bien controladas, diabetes tipo 2 dietética, y enfermedad renal crónica grado 3b (FG ~35 mL/min) secundaria a nefroangioesclerosis. No refiere ictus previos ni hemorragias mayores. El paciente presenta fragilidad moderada: camina con andador, precisa ayuda en actividades instrumentales y ha sufrido caídas (una caída con
traumatismo menor hace 6 meses). Refiere miedo a caerse de nuevo. Acude a consulta farmacéutica para evaluar su medicación y dudas sobre un “nuevo anticoagulante” que le mencionó el cardiólogo.

• Educación sobre riesgo de caídas: Se aborda la preocupación principal: el riesgo de hemorragia si se cae. Se le brinda información: las estimaciones indican que un paciente mayor debería caerse cientos de veces al año para que el riesgo acumulado de un hematoma intracraneal supere el beneficio de prevenir un ictus con warfarina. Además, los ACOD (especialmente apixabán) tienen menor riesgo de hemorragia cerebral que warfarina. Se discuten medidas para reducir caídas (ver Plan). El paciente, tras la explicación, muestra acuerdo en probar la anticoagulación, entendiendo que es por su protección.

Toda la intervención se basó en guías actualizadas: La recomendación fuerte es anticoagular al anciano con FA a menos que haya contraindicación mayor. Se citó el soporte de evidencia de que los ACOD reducen más ictus que warfarina con igual o menor riesgo hemorrágico en ancianos. También se aclaró que la fragilidad o edad avanzada en sí no prohibe la anticoagulación; por el contrario, al ser predictores de mal pronóstico de FA, son razones para usar ACOD con preferencia. El paciente entendió que se toma una decisión centrada en su persona: valorando sus circunstancias (vive con apoyo de esposa, puede adherir al tratamiento, prefiere evitar un ictus que lo deje dependiente). Se resolvieron sus dudas para que se sienta seguro con el cambio.

Clave de seguridad: No negar la anticoagulación a un paciente mayor con FA por miedo a caídas sin un análisis individualizado – las guías actuales indican anticoagular salvo contraindicaciones, usando ACOD preferentemente por menor riesgo de complicaciones en ancianos.

Caso 3: Deterioro cognitivo y efectos de la medicación (síndrome confusional por fármacos)

Subjetivo: Mujer de 79 años con deterioro cognitivo leve-moderado tipo Alzheimer (MMSE 23/30, independiente en ABVD pero con ayuda en algunas IADL). Vive con su esposo, cuidador principal. Consulta porque en las últimas semanas ha presentado episodios de confusión aguda en la tarde-noche (síntomas tipo sundowning) y mayor inestabilidad al caminar. Refiere también sequedad de boca marcada y estreñimiento. No se ha observado fiebre ni otros desencadenantes aparentes de delirium (infecciones descartadas por su MAP). El esposo está preocupado porque la nota “más ida” y sedada. Pide revisar la medicación por sospecha de efectos secundarios.

• Deprescribir benzodiacepina (Lormetazepam): Las benzodiacepinas empeoran la memoria y aumentan riesgo de delirium y caídas en ancianos. La paciente lleva tiempo con lormetazepam para dormir, pero ahora con quetiapina también por la noche, se está “doblando” sedación. Beers 2023 indica que los hipnóticos tipo “Z” (zopiclona, zolpidem) comparten los riesgos de las benzodiacepinas en ancianos (delirium, caídas) sin mejorar sustancialmente el sueño, por lo que también serían inapropiados. Así que la recomendación es eliminar gradualmente el lormetazepam. Plan: reducir a 0.5 mg por unas semanas y luego descontinuar, vigilando insomnio. Mientras, implementar higiene del sueño estricta: ambiente tranquilo, rutina fija, luz tenue por la noche (evitar empeorar sundowning), técnicas de relajación. Se involucra al cuidador en estas medidas. Una vez retirada la BZD, es esperable mayor lucidez y mejor marcha. (Cabe mencionar que STOPP D5 prohíbe benzodiacepinas >4 semanas salvo indicación estricta, y esta paciente lleva años con ella).

• Atención a interacciones y cascadas: Notamos que posiblemente hubo una cascada de prescripción: la oxibutinina puede haber aumentado confusión/nocturnidad, para lo cual se añadió quetiapina; la oxibutinina también causa retención urinaria que pudo agravar edemas o confusión, para lo cual estaba furosemida; y su insomnio se medicalizó con lormetazepam. Al deprescribir los desencadenantes (anticolinérgico, BZD) buscamos romper la cascada. Se advierte evitar introducir nuevos fármacos para síntomas leves sin analizar causas primero.

Con estas intervenciones, esperamos reducir la carga anticolinérgica total y la sedación excesiva. Le explicamos al esposo que, paradójicamente, algunos medicamentos que parecían ayudar (p. ej., para la vejiga o para dormir) en realidad empeoran su memoria y equilibrio. El cuidador comprendió la necesidad de simplificar la medicación para mejorar el estado mental. También mencionamos la importancia de un enfoque integrativo: suplementar farmacoterapia con soporte cognitivo (ejercicios de estimulación cognitiva, terapia ocupacional) y atención a factores sociales (mantener rutinas, involucrarla en actividades sencillas en casa para mantenerla orientada). Estas medidas no farmacológicas son cruciales en la línea de un cuidado centrado en la persona.

Caso 4: Manejo seguro del dolor crónico osteomuscular en el adulto mayor

Subjetivo: Hombre de 81 años con artrosis generalizada (columna lumbar y rodillas) y dolor crónico desde hace varios años. Vive en domicilio con su hija. Refiere dolor diario de intensidad moderada, peor al final del día tras actividad. Ha estado automedicándose con antiinflamatorios (AINE) orales frecuentes y últimamente presenta pirosis y epigastralgia ocasional. También nota tobillos algo hinchados por las tardes. Tiene antecedentes de hipertensión arterial y insuficiencia cardíaca (IC) congestiva leve (NYHA II) post-infarto antiguo, y enfermedad renal crónica estadío 3a (FG ~50 mL/min). En el último año, su médico le pautó tramadol/paracetamol combinados 37.5/325 mg para el dolor, que toma “cuando el dolor es muy fuerte” (aprox. 3-4 veces por semana por la noche). Sin embargo, refiere que el tramadol le causa mareos y ha preferido reducirlo. Acude a revisión farmacoterapéutica buscando mejor control de dolor sin tantos efectos secundarios.

Problemas identificados: Polifarmacia con varios medicamentos de riesgo en ancianos con comorbilidades. 1) Uso crónico de AINE (ibuprofeno) en dosis altas: riesgo para su HTA e IC (los AINE causan retención hídrica, suben TA y pueden descompensar la IC). También riesgo GI (ulceras sangrantes) y renal (nefrotoxicidad) — ya tiene ERC grado 3. STOPP v3 contraindica AINE en insuficiencia renal moderada (TFG <50) y en IC severa; este paciente tiene IC leve, pero con edemas presentes su uso es discutible. 2) Analgesia insuficiente y poco optimizada: se basa demasiado en AINE y tramadol intermitente, sin un esquema fijo de analgesia básica. 3) Efectos adversos presentes: pirosis (posible gastritis por AINE), edema (posible por AINE e IC, pese a furosemida), mareos (tramadol). 4) Potencial duplicidad o interacciones: AINE + enalapril + diurético = triple whammy para riñón (riesgo de insuficiencia renal aguda); tramadol + bisoprolol: bradicardia/hipotensión; tramadol + senósidos: tramadol causa estreñimiento y usa laxante, esto es cascada manejada con senósidos.

Estas intervenciones están alineadas con recomendaciones actualizadas: evitar AINE crónicos en ancianos con comorbilidades (Beers 2019, STOPP), usar paracetamol y tópicos como primera línea en dolor osteoarticular (p. ej. guía NICE 2020 de artrosis), considerar duloxetina o gabapentinoides en dolor crónico con componente neuropático (guías de dolor crónico en ancianos). También se aplica la enseñanza de abordar el dolor de forma multimodal, no solo con fármacos, y de re-evaluar periódicamente la necesidad de fármacos agresivos. El Dr. Pablo Mourelle subraya la importancia de adaptar el tratamiento del dolor a la fisiología del mayor: en este caso, disminuir fármacos que su organismo tolera peor (AINE, opioides) y preferir opciones con mejor perfil en ancianos.

Plan: 1) Implementar el nuevo esquema desde ya: iniciar paracetamol fijo + duloxetina, suspender ibuprofeno salvo rescates, no tomar tramadol salvo urgencia.

3) Cita a las 4-6 semanas: medir impacto – se usará una escala funcional (ej. get up and go, ver si camina mejor) y escala de dolor. Ajustar duloxetina a 60 mg si el dolor aún 5-6/10 y lo toleró bien. Si persisten dolores focales intensos, se podría en esa visita añadir gabapentina en dosis nocturna baja (100-300 mg) para dolor neuropático de piernas, pero solo si necesario, ya que con su ERC se tendría cuidado (gabapentina se elimina renal; ajustaríamos dosis y vigilaríamos somnolencia).

5) Seguimiento de IC: se cita con cardiología en 2-3 meses para eco de control, informándole de la retirada de AINE y ajuste diurético; esperamos que su estado congestivo mejore con menos AINE.

Con su participación activa y seguimiento frecuente, se buscará alcanzar esa meta.

Clave de seguridad: En el anciano con dolor crónico, usar escalones analgésicos seguros (paracetamol, tópicos, coadyuvantes) antes de AINE sistémicos u opioides, ya que los AINE prolongados pueden precipitar problemas cardiovasculares, renales y gastrointestinales en esta población.

Caso 5: Soporte nutricional y enfoque centrado en la persona en un paciente geriátrico pluripatológico

El personal refiere que come <50% de las raciones a pesar de suplementación casera (batidos, yogures). La paciente está apática, con poco interés; sin embargo, cuando su hija la visita, se la nota más animada momentáneamente. Desde la residencia solicitan revisión farmacoterapéutica para ajustar el tratamiento a su estado, pues consideran que la paciente “ya está muy mayor y frágil” y quizá convendría simplificar medicación.

La hija también expresa que quisiera priorizar calidad de vida y comodidad para su madre, más que medidas agresivas. Objetivo: Paciente muy frágil y de edad avanzada. Dependiente, con demencia moderada (no reconoce lugar a veces, lenguaje sencillo). Exploración general: Tensión 130/70 mmHg (con enalapril), pulso 68 lpm arrítmico (FA crónica), pesa 50 kg (antes 58 kg hace 6 meses).

Se observa polifarmacia extrema (12 fármacos regulares). Varios de ellos pueden ser cuestionables dada la expectativa de vida limitada de la paciente (probablemente <1-2 años por su fragilidad severa). Se identifican posibles medicamentos sin beneficio claro en este contexto o potencialmente perjudiciales: p. ej., estatina de alta potencia, aspirina junto con anticoagulación (terapia dual que aumenta riesgo de sangrado), metformina + glibenclamida + insulina (triple terapia para diabetes en una paciente anciana que ya tiene glicemias relativamente controladas y episodios de hipoglucemia), donepezilo en demencia moderada/avanzada (¿sigue aportando beneficio cognitivo?), incluso el donepezilo podría contribuir a falta de apetito y bradicardia.

Se ajustará según glicemias ayuno: objetivo flexible ~150-180 mg/dL. Se instruye a enfermería de la residencia a estar alerta a hipoglucemias nocturnas con la nueva dosis reducida (de hecho, bajamos dosis precisamente porque antes ya tuvo hipoglucemias leves). o En conjunto, este plan simplifica de 3 medicamentos para diabetes a posiblemente solo insulina basal a dosis baja (o incluso solo dieta si glicemias lo permiten). Esto reduce pinchazos, riesgo de hipoglucemia y carga para la paciente. La Guía Beers 2019 ya recomendaba evitar sulfonilureas de larga duración (glibenclamida) y evitar regímenes muy complejos en ancianos frágiles, alineado con lo hecho. • Anticoagulación/antiagregación: Tiene FA crónica y antecedente de IAM. Actualmente en doble terapia: acenocumarol + aspirina. Esto conlleva alto riesgo hemorrágico (STOPP C5 sugiere evitar combinarlos en pacientes estables debido a riesgo alto sin beneficio añadido).

• Suplementos y nutrición: Mantener calcio/vitamina D: en realidad, con IMC 19 y desnutrición, la vitamina D sí se debe mantener (previene fracturas por fragilidad). Calcio oral a veces causa estreñimiento y poco beneficio a esta edad; se podría quitar el calcio solo y dejar vitamina D sola para simplificar (ya recibe algo en dieta láctea). Decidimos: seguir con vitamina D 800 UI/día (sea con el combo o cambiar a solo vit D gotas), y no insistir mucho en tabletas de calcio si no las toma con gusto. Lo principal es el soporte nutricional calórico-proteico: reforzamos las medidas ya en curso en la residencia. Recomendamos suplemento nutricional hipercalórico 2-3 al día (tipo Ensure Plus o similar, ~300 kcal cada uno) si ella acepta tomarlos. También añadir proteína en polvo a purés si su ingesta es baja, con consentimiento de cocina.

Vitamina B12 y ácido fólico se verificaron y estaban en rango. Su anemia crónica puede ser por enfermedad crónica más que por déficit, de todos modos. • Atención a cuidados paliativos: Se introduce la filosofía de que en esta fase de su vida, es fundamental evitar intervenciones molestas/invasivas. Por ejemplo, decidir con familia si llegado el caso se evitaría UCI o reanimación (Plan de atención al final de vida). En cuanto a fármacos, nos alineamos con guías de deprescripción en ancianos: la Guía de deprescripción de la SEGG (2018) recomienda retirar medicaciones preventivas cuando la carga supera beneficio en pacientes con multimorbilidad avanzada. También nos basamos en STOPP: por ejemplo, STOPP F2 (no citado en fragmentos, pero suelen decir HbA1c <6.5% es muy estricto; acá la mantuvimos más alta deliberadamente), STOPP otros sobre duplicidades (tenía duplicado antiagregante+ACO que corregimos).

Asimismo, aplicamos enseñanzas del Dr. Mourelle de considerar la edad biológica: esta paciente de 90 años es muy frágil, su cuerpo es como el de alguien quizá de más edad en términos de resiliencia, por lo que simplificar y cuidar comodidad es la prioridad. Se discute todo con la hija, quien expresa alivio al escuchar que se pueden quitar pastillas: “si no le van a ayudar a vivir mejor estos meses o años, mejor centrarnos en que esté tranquila y sin dolor”. Se acuerda completamente con este enfoque centrado en los valores de la paciente/familia. Plan: 1) Implementar deprescripción escalonada: se elabora un calendario para la residencia: semana 1 suspender glibenclamida y reducir metformina; semana 2 reducir insulina; semana 3 suspender donepezilo; semana 4 suspender aspirina y omeprazol; semana 5 evaluar estatina (ya reducida a 20 mg, si todo bien, suspender del todo).

Este cronograma flexible evita cambios múltiples a la vez que podrían desestabilizarla o dificultar saber la causa de algún síntoma.

3) Apoyo nutricional intensivo: Dietista de la residencia involucrado para hacer comidas más palatables para ella (preguntar sus gustos, quizás prefiere sabores dulces -> darle batidos saborizados, helados hipercalóricos). Añadir una merienda extra proteica nocturna si acepta (e.g. pudín de proteínas). Revisar con médico si calificaría para nutrición enteral si sigue sin comer (>75% ingesta fallida), pero la hija prefiere no llegar a sondas nasogástricas salvo extremo. Se respetará esa voluntad de no agresión excesiva.

6) Actualizar la historia clínica
con estas decisiones de limitación terapéutica: dejar constancia de que se busca manejo conservador, para que en hospitalizaciones futuras no reinstauren medicación inapropiada (p. ej., que no le vuelvan a poner estatina “por protocolo” ni controlar glucosa de forma intensiva).

7) Plan de cuidados paliativos: aunque aún no está en últimas horas, se sugiere consultar a la unidad de cuidados paliativos geriátricos para apoyo en control de síntomas y planificación anticipada. Incluir a la hija en conversaciones sobre alimentación artificial, reanimación, etc., para respetar la dignidad de la paciente. De momento, se continúa con hidratación y alimentación oral potenciadas.

Clave de seguridad: Ajustar el tratamiento farmacológico a los objetivos vitales y el estado fisiológico del paciente geriátrico, priorizando deprescripción de fármacos preventivos o duplicados que ya no aportan beneficio en fragilidad extrema, e intensificando medidas de soporte (nutrición, confort). Esto mejora la seguridad y calidad de vida al final de la vida del paciente.