Los iSGLT2 han dejado de ser “solo antidiabéticos” para convertirse en una de las familias con mayor impacto pronóstico en diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica. La clave práctica es entender que su valor clínico ya no depende únicamente de cuánto bajan la HbA1c, sino de su capacidad para reducir hospitalización por insuficiencia cardíaca y frenar progresión renal, incluso en muchos pacientes sin diabetes.
¿En qué pacientes están indicados hoy los iSGLT2?
En España/UE, empagliflozina y dapagliflozina tienen hoy el perfil más transversal: están indicadas en adultos para DM2, insuficiencia cardíaca crónica sintomática y enfermedad renal crónica. En cambio, canagliflozina y ertugliflozina mantienen en ficha técnica una posición centrada en DM2, sin la misma amplitud formal de indicación en IC o ERC que dapagliflozina y empagliflozina.
En la práctica, eso significa que la primera pregunta ya no es “¿tiene mucha glucosa?”, sino “¿tiene ERC, insuficiencia cardíaca o alto riesgo cardiorrenal?”. KDIGO 2024 recomienda iSGLT2 en adultos con ERC si la TFGe es ≥20 ml/min/1,73 m² y hay albuminuria significativa, o si existe insuficiencia cardíaca independientemente del grado de albuminuria. ADA 2026 también prioriza los iSGLT2 en personas con DM2 y ERC, con TFGe ≥20 ml/min/1,73 m², por su capacidad para enlentecer la progresión renal y reducir eventos de insuficiencia cardíaca.
¿Qué beneficio real aportan según la patología?
En diabetes tipo 2
En DM2 con enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo cardiovascular, los beneficios no son idénticos entre ensayos. Empagliflozina redujo el MACE de 3 puntos y mostró una reducción marcada de la mortalidad cardiovascular en EMPA-REG OUTCOME. Canagliflozina también redujo MACE en CANVAS. Dapagliflozina, en DECLARE–TIMI 58, no demostró superioridad estadística para el MACE primario, pero sí redujo el combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, impulsado sobre todo por la reducción de hospitalización por IC.
El mensaje clínico es simple: en DM2, los iSGLT2 siguen siendo útiles para control glucémico, pero su mayor valor aparece cuando el paciente tiene un fenotipo cardiorrenal, no cuando la única meta es bajar unas décimas de HbA1c.
En insuficiencia cardíaca
En insuficiencia cardíaca, la evidencia más sólida y consistente para la clase está en la reducción de empeoramiento de IC y hospitalización por IC. Dapagliflozina mejoró el objetivo combinado de empeoramiento de IC o muerte cardiovascular en ICFEr en DAPA-HF y mantuvo beneficio en FE ligeramente reducida o preservada en DELIVER. Empagliflozina mostró beneficios equivalentes en ICFEr en EMPEROR-Reduced y en ICFEp en EMPEROR-Preserved.
Aquí conviene ser precisos: lo más robusto y reproducible no es una reducción uniforme de mortalidad cardiovascular en todos los subgrupos, sino la reducción de hospitalización o empeoramiento de insuficiencia cardíaca a lo largo del espectro de fracción de eyección.
En enfermedad renal crónica
En ERC, el beneficio es claramente pronóstico. Dapagliflozina en DAPA-CKD y empagliflozina en EMPA-KIDNEY redujeron la progresión de la enfermedad renal y los eventos cardiovasculares en pacientes con ERC con y sin diabetes. KDIGO 2024 resume este cambio con una recomendación fuerte a favor del uso de iSGLT2 en ERC, y además señala que estos fármacos reducen el riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares en personas con o sin diabetes.
Por tanto, cuando la pregunta clínica es “¿qué gliflozina protege mejor el riñón hoy en práctica real?”, la respuesta más respaldada por evidencia e indicación formal en España es: dapagliflozina o empagliflozina, según contexto clínico, TFGe y acceso.
¿Qué diferencias hay entre empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina y ertugliflozina?
La diferencia más útil para clínica no es “cuál es más potente”, sino qué evidencia tiene cada una y para qué está aprobada.
Empagliflozina destaca por la amplitud de evidencia y de indicaciones: DM2, IC crónica sintomática y ERC. Además, fue la molécula que cambió antes el paradigma CV con EMPA-REG OUTCOME.
Dapagliflozina comparte esa amplitud de indicaciones en España y tiene una evidencia muy sólida tanto en ICFEr/ICFEp como en ERC con y sin diabetes. En muchas consultas, la elección entre dapagliflozina y empagliflozina depende más de la indicación concreta, la TFGe de inicio y la experiencia del equipo que de una superioridad clínica demostrada una sobre otra.
Canagliflozina tiene evidencia relevante en DM2 y en nefropatía diabética albuminúrica, especialmente por CREDENCE, pero en España/UE su ficha técnica sigue centrada en DM2. Además, conserva una señal histórica de amputaciones observada en CANVAS que obliga a individualizar mejor al paciente, aunque esa diferencia no se reprodujo en CREDENCE.
Ertugliflozina ha demostrado seguridad cardiovascular y reducción de hospitalización por insuficiencia cardíaca en VERTIS CV, pero no alcanzó superioridad en MACE y no tiene el mismo peso actual en indicaciones cardiorrenales que empagliflozina o dapagliflozina. En España, su indicación sigue centrada en DM2.
¿Con qué TFGe pueden iniciarse y qué hacer con la caída inicial del filtrado?
Este es uno de los puntos que más dudas genera. En ficha técnica española, empagliflozina no se recomienda iniciar con TFGe <20 ml/min/1,73 m²; dapagliflozina, con TFG <25 ml/min; y ertugliflozina, con TFGe <45 ml/min/1,73 m². En empagliflozina y dapagliflozina, además, el efecto puramente hipoglucemiante cae de forma clara cuando la TFGe baja de 45 ml/min/1,73 m².
Con canagliflozina, la ficha técnica recoge experiencia en enfermedad renal diabética desde TFGe ≥30 ml/min/1,73 m², pero su posición regulatoria en España no es equivalente a la de dapagliflozina o empagliflozina para ERC como indicación formal independiente.
La caída inicial de TFGe tras iniciar un iSGLT2 suele ser hemodinámica, pequeña y reversible. KDIGO 2024 insiste en que esa reducción inicial generalmente no es motivo para suspender el fármaco, y añade que una vez iniciado puede mantenerse incluso si la TFGe cae por debajo de 20 ml/min/1,73 m², salvo intolerancia o inicio de terapia renal sustitutiva. Si el descenso supera aproximadamente el 30%, conviene revisar causas añadidas como hipovolemia, AINE, diuréticos o enfermedad intercurrente.
¿Qué precauciones obligan a un uso protocolizado?
La toxicidad más frecuente y más práctica son las infecciones micóticas genitales, claramente más comunes que con placebo, aunque habitualmente leves o moderadas y tratables sin retirar definitivamente el fármaco. También pueden aparecer ITU, y en infecciones urinarias complicadas, pielonefritis o urosepsis puede valorarse una interrupción temporal.
La complicación de seguridad que nunca debe infravalorarse es la cetoacidosis diabética, a menudo euglucémica o con glucemias solo moderadamente elevadas. Las fichas técnicas de dapagliflozina y empagliflozina recuerdan que puede presentarse con glucosa <250 mg/dl, lo que puede retrasar el diagnóstico. Los desencadenantes típicos son cirugía, ayuno, enfermedad aguda, reducción importante de insulina, deshidratación o ingesta reducida. Por eso, los iSGLT2 no deben usarse en diabetes tipo 1.
También hay que vigilar la depleción de volumen: hipotensión, mareo, empeoramiento funcional renal o fragilidad, sobre todo en mayores, pacientes con diuréticos de asa, TFGe baja o enfermedad gastrointestinal intercurrente. Cuando se asocian a insulina o sulfonilurea, puede ser razonable ajustar estos tratamientos para reducir hipoglucemia.
En cuanto a eventos raros pero graves, deben conocerse la gangrena de Fournier y, en el caso de canagliflozina, la precaución añadida en pacientes con amputación previa, arteriopatía periférica, neuropatía o pie de riesgo, porque la señal de amputación fue clara en CANVAS aunque no se reprodujo en CREDENCE.
¿Cuándo hay que suspender temporalmente un iSGLT2?
KDIGO 2024 recomienda retener temporalmente los iSGLT2 en periodos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica, precisamente por el riesgo de cetosis/cetoacidosis. ADA 2026 concreta que deben suspenderse 3 días antes de una cirugía programada y 4 días antes en el caso de ertugliflozina.
Las fichas técnicas de empagliflozina y dapagliflozina añaden que, en procedimientos quirúrgicos mayores o enfermedades agudas graves, deben interrumpirse y monitorizarse cetonas, preferiblemente en sangre. El reinicio debe plantearse cuando el paciente esté estable y las cetonas sean normales.
Conclusión práctica
La pregunta correcta ya no es si los iSGLT2 “sirven para bajar la glucosa”, sino qué paciente se beneficia más hoy de una estrategia cardiorrenal. En 2026, la respuesta más sólida es: pacientes con DM2 y ERC, con insuficiencia cardíaca o con alto riesgo cardiorrenal, especialmente si puedes utilizar dapagliflozina o empagliflozina, que son las moléculas con evidencia e indicación más transversales en España.
La prescripción correcta exige tres cosas: fenotipar bien al paciente, anticipar las situaciones de riesgo y protocolizar suspensión temporal y seguimiento inicial. Hecho eso, los iSGLT2 son ya una de las intervenciones farmacológicas más valiosas en la clínica ambulatoria cardiorrenal.
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