Farmacéutico de Atención Primaria: experiencia en consulta

Fapsgal > Café Ca'FAP > Farmacéutico de Atención Primaria: experiencia en consulta

¿Cómo se mide algo que no sucede?

Aunque poseo el título de patrón desde hace años, otros marineros como yo, podrán apreciar el arte en estos nudos no aprendidos en academia, ni respaldados por ningún título, sin duda fruto de la práctica y la experiencia.

Alguno que me haya escuchado sabe que con frecuencia empiezo mis charlas diciendo que el Farmacéutico de Atención Primaria, en su función de revisión del tratamiento, se mueve como los cangrejos, en sentido contrario.

Encuentro mi propia explicación en que mientras el médico busca la cura, la desaparición o alivio de los síntomas, y la enfermera pone su empeños acelera la curación de heridas y úlceras o, los trabajadores sociales alcanzar resoluciones de dependencia, nosotros trabajamos principalmente, para que un evento no ocurra.

Así, partiendo del tratamiento farmacológico registrado, navegamos hacia atrás por la historia clínica buscando indicación, adecuación, efectividad, y seguridad con la intención de que no ocurra un efecto adverso prevenible asociado a la medicación, pero ¿cómo se mide algo que no sucede?

Solemos acudir a estudios, estadísticas, etc. resolviendo que si reduzco en un 30% de pacientes una interacción que causa un 30% de eventos adversos se supone que he reducido significativamente un “potencial” efecto no deseado.

Sí, esa reducción ocurre, es real estadísticamente hablando, pero ni siquiera tenemos un comparador válido para medir expuestos a la intervención frente a no expuestos. Creo que todos hemos sentido alguna vez que nuestro trabajo se diluye en un mar de potenciales eventos ausentes.

Objetivos intermedios sin valor en la terapia del paciente

Tampoco me gusta que me midan por realizar un número determinado de actos intermedios que no puedan garantizar un valor, engañosos cabos sueltos en una travesía, como que no repercuten en la calidad y seguridad de la farmacoterapia, de ahí la importancia que nuestro trabajo, nuestras intervenciones individuales queden reflejado en la página principal de la historia clínica del paciente, en la hoja de trabajo principal para todos y cada uno de los profesionales que atienden a un paciente, un avance necesario para la consecución del objetivo principal.

Pero hay otros objetivos no menos importantes, las intervenciones colectivas, las formativas, las de lectura crítica, las normativas, las de impulsar proyectos, las y las, un montón que hemos ido aplazando por la carga asistencial pero que no debemos dejar de lado.

Tal y como nos contaba, en el pasado Congreso de Jerez, nuestra compañera Rosana Castelo, en Galicia se ha creado una plataforma integrada en la historia clínica con un alto potencial para medir y aportar valor al trabajo de revisión del FAP, FARMAREVISIÓN, porque la posibilidad de clasificar las intervenciones nos acerca no solo a medirlas en si mismas, sino también a la obtención de los resultados consecuencia de estas intervenciones. Lo que no se mide, no existe, no hace falta que nadie nos convenza de esto.

Farmarevisión

Indicación farmacoterapéutica

Impulsada por este equipo FAPsGal y, en cuestiones de página web, más concretamente por Agustina, me enfrento a la primera de las cuestiones de FARMAREVISIÓN, que no es para nada un valadí, la de INDICACIÓN del tratamiento farmacológico, que si en la teoría queda muy bonita delante porque, si no indicado el fármaco solo queda suspenderlo y, por tanto, ya no a lugar continuar con la revisión, en la práctica, al menos para mí, resulta harto difícil hacerla realidad.

Aparentemente clara para la mayoría de los principio activos, ej. Leflunomida en artritis reumatoide o psoriásica activa, pero con otros, la primera duda que nos asalta, es si hemos revisado la historia lo suficiente para asegurar que no hay indicación, si la prescripción viene de un momento en el que sí se creyó necesaria pero ya no lo es (inercia de prescripción) si obedece a las indicaciones de otra época ya aplastada por la nueva evidencia o, sencillamente va asociada a la experiencia del médico… seguro que se os ocurren otras.

Entre los ejemplos más frecuentes de inercia de prescripción están los tratamientos para la EPOC, utilizados con frecuencia para procesos agudos bronquíticos o por recomendaciones de otras épocas, permanecen en el tiempo al ser prescritos como crónicos, aportando corticoides tan innecesarios como dañinos para el paciente, tan solo fijándonos en el origen de la prescripción, podríamos disminuir de forma considerable esta prescripción no indicada.

Pocas digoxinas ya nos encontramos en Insuficiencia Cardíaca sin tener asociada una Fibrilación Auricular, aunque ojo, no se tocan!! si es frecuente el uso de heparinoides en la arteriopatía periférica algo en lo que ha intervenido la administración mediante el visado o las estatinas en prevención primaria en edades avanzadas, a veces muy avanzadas.

Pero la palma se la llevan los IBP, ya procedan de un alta hospitalaria con medicación gastroerosiva IV o de un simple ibuprofeno en un paciente sin factores de riesgo. Muchos médicos te contarán que en sus inicios, solo en un pueblo, la hemorragia digestiva alta era una urgencia grave y relativamente frecuente, si a esto le sumamos la supuesta ausencia de efectos adversos, nos encontramos con la actual plaga de IBP. ¿Qué si procede intervención? pues como buena gallega, depende.

Intervenciones sobre la indicación farmacológica

Las intervenciones colectivas, charlas, infografías, recomendaciones “no hacer” son perfectamente conocidas por el médico igual que por vosotros, aunque todos intuimos que no han obtenido el resultado esperado, pero seguiremos insistiendo.

Para un paciente de 65 años, con lorazepam, IECA, atorvastatina e IBP, dejar constancia podría llenar las historias de advertencias con el riesgo de la saturación del médico que pasaría a no considerarlas, volvemos a la intervención colectiva.

Si un paciente de 80 años, con insuficiencia renal crónica G3b, al que se le ha suspendido la estatina por presentar dolor muscular y calambres en las piernas, pues creo que hay que levantarse de la silla o coger el teléfono y hablar con el médico.

En mi criterio (es solo mío y por tanto discutible), nunca sería una intervención prioritaria si coexiste algún problema de adecuación o seguridad de la medicación o si la situación de gravedad del paciente sobrepasa el potencial daño del IBP.

Adecuación farmacoterapéutica

La ADECUACIÓN (mucho más fácil, pero no menos trabajosa) incluye todas esas situaciones que por edad o comorbilidades del paciente hace que el medicamento no esté aconsejado.

El clásico ejemplo de los beta bloqueantes como antihipertensivos en un paciente diabético (raro, raro) aunque sí estarán en otras patologías. La palma se la lleva la función renal, que nos obliga a ajustar dosis de muchos fármacos con restricción por su eliminación renal, para ser prácticos, recomiendo revisar la función renal de todo paciente con 75 años o más con algún medicamento en su terapia que precise ajuste.

No olvidarse de la conducción cardiaca y los anticolinesterásicos o los antidiabéticos con riesgo hipoglucemiante en ancianos con hemoglobinas glicosiladas menores del 7%.

Más difícil es valorar el inicio de una terapia analgésica con la combinación paracetamol/tramadol, no solemos encontrar escalas de dolor en la historia, quizás aquí volvamos a pensar en las intervenciones colectivas, aunque siendo esta una tendencia relativamente nueva, creo aún es posible revertirla de forma individual.

Efectividad del tratamiento farmacológico

Esto enlaza directamente con la dificultad de evaluar la EFECTIVIDAD cuando no media un dato analítico. Nos hemos olvidado de buscar en la historia datos directos o indirectos para medir la analgesia, la enfermedad obstructiva crónica, la arteriopatía periférica y un sinfín de patologías donde el fin de la terapía se obtiene con la reducción de la sintomatología, nos hemos olvidado o sencillamente ¿no lo encontramos? y en cualquier caso ¿lo has preguntado?

Seguridad farmacoterapéutica

Por último la SEGURIDAD farmacoterapéutica solemos centrarla en contraindicaciones, precauciones e interacciones, sin embargo para mi (otra vez mi propio criterio) es el compendio de todo lo anterior y el principal objetivo de nuestro trabajo, así para cualquier medicamento no indicado, su actividad será nula y solo queda en el cociente el riesgo, lo mimo para uno no efectivo y el no adecuado por las características del paciente, añade riesgo a mayores.

Las intervenciones en seguridad deben realizarse siempre, encontrando el único matiz en la urgencia de la intervención, así la interacción conocida como triple whammy sin afectación renal podrá citarse con el médico en su próximo hueco en consulta con carácter ordinario, sin embargo debe intervenirse si hay afectación renal que pueda achacarse a la interacción.

En resumen, queremos animaros a todos a utilizar la herramienta FARMAREVISIÓN, por las ventajas en la explotación de datos que pueden llevarnos a mejorar la visión del papel del FAP integrado en los centros de salud con el objetivo de optimizar la terapia del paciente a través de la obtención de resultados.

nudos marineros en un barco de madera clásico para relacionar con el texto sobre la experiencia como farmacéutico de atención primaria que se va tejiendo a lo largo del tiempo

By me

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.