Cómo interpretar una pauta de cardiología con AAS a dosis altas, ticagrelor, colchicina y tratamiento de la FEVI deprimida
El Caso Clínico
Tenemos a un paciente varón de 69 años, fumador y diabético tipo 2, que ingresó por un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) inferior. En la sala de hemodinámica se le realizó una angioplastia primaria con implante de stents farmacoactivos en la arteria coronaria derecha (CD). Como complicaciones, desarrolló una depresión moderada-severa de la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) y una pleuro-pericarditis epistenocárdica (inflamación del pericardio suprayacente a la zona del infarto).
1. Terapia Antiagregante y Protección Gástrica
Ácido Acetilsalicílico (Aspirina) 500 mg (pauta descendente) seguido de Adiro 100 mg
- El porqué: Veréis una pauta muy inusual de Aspirina 500 mg (1 c/8h por 2 semanas, luego 1 c/12h por 2 semanas, luego 1 c/24h por 2 semanas). Esto no es para el infarto, sino para el tratamiento antiinflamatorio de la pericarditis epistenocárdica. Una vez resuelta la inflamación, el paciente pasará a la dosis de mantenimiento de 100 mg diarios (Adiro) para la prevención secundaria de eventos isquémicos.
- La evidencia: El uso de aspirina en el IAM se cimentó históricamente en el ensayo ISIS-2, que demostró una reducción drástica de la mortalidad cardiovascular. Hoy en día, la dosis de mantenimiento baja (75-100 mg) está plenamente avalada para minimizar el riesgo de hemorragia gastrointestinal sin perder eficacia antitrombótica
Brilique (Ticagrelor) 90 mg (1 comprimido c/12h por 1 año)
- El porqué: Es el segundo pilar de la Doble Terapia Antiagregante (DAPT) obligatoria tras el implante de un stent coronario para evitar la trombosis del stent y prevenir nuevos infartos.
- La evidencia: Se basa en el ensayo PLATO, que demostró que el Ticagrelor es superior al clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo, reduciendo significativamente la mortalidad a 12 meses y la tasa de reinfarto.
Omeprazol 20 mg (1 comprimido al día)
- El porqué: Protección de la mucosa gástrica frente a la DAPT y las altas dosis de aspirina.
- La evidencia: Revisiones sistemáticas han demostrado que el uso concomitante de Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) en pacientes con doble antiagregación reduce significativamente las tasas de sangrado digestivo alto.
2. Manejo de la Pericarditis Epistenocárdica
Colchimax (Colchicina 0.5 mg) (1 comprimido al día por 3 meses)
- El porqué: Se utiliza de forma sinérgica con la aspirina a altas dosis para el tratamiento de la pericarditis y prevenir recurrencias.
- La evidencia: ¡Atención aquí farmacéuticos! Recientemente, el sonado ensayo CLEAR SYNERGY (OASIS 9) presentado en el congreso TCT 2024 demostró que la colchicina no aporta beneficios para reducir eventos cardiovasculares en el tratamiento rutinario post-infarto. Sin embargo, en nuestro paciente sí está plenamente indicada, pero no por prevención secundaria del infarto, sino como tratamiento específico de su pericarditis aguda, donde sigue siendo el estándar de oro (fármaco antiinflamatorio clave).
3. Eje de la Insuficiencia Cardíaca (por FEVI deprimida)
La isquemia ha dejado al paciente con una FEVI moderada-severamente reducida (<40%), lo que exige una terapia neurohormonal intensiva.
Neparvis (Sacubitrilo/Valsartán) 24/26 mg (1 comprimido c/12h)
- El porqué: Inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNI) para evitar el remodelado ventricular adverso y tratar la disfunción sistólica post-infarto.
- La evidencia: Reemplaza a los clásicos IECAs/ARA-II. Tradicionalmente, los ensayos como GISSI-3 (con lisinopril) o VALIANT (con valsartán) demostraron que bloquear el sistema renina-angiotensina reduce la dilatación del ventrículo y la mortalidad en el post-infarto. Hoy en día, la molécula combinada Sacubitrilo/Valsartán es el pilar moderno para pacientes que quedan con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr).
Bisoprolol 2.5 mg (1 comprimido al día)
- El porqué: Betabloqueante cardioselectivo para reducir el consumo de oxígeno miocárdico, prevenir arritmias y mejorar la supervivencia en disfunción ventricular.
- La evidencia: Ha habido mucho debate reciente por los ensayos REBOOT, REDUCE-AMI, DANBLOCK y BETAMI, que confirmaron que los betabloqueantes no son necesarios rutinariamente tras un infarto si el paciente tiene una FEVI conservada o levemente reducida (>40-50%). Pero ojo: nuestro paciente tiene una FEVI <40% (moderada-severa), por lo que las guías son clarísimas y los betabloqueantes siguen siendo absolutamente indispensables y salvan vidas en este subgrupo
Eplerenona 25 mg (1 comprimido al día)
- El porqué: Antagonista del receptor de mineralocorticoides.
- La evidencia: Su uso está esculpido en piedra gracias al ensayo EPHESUS. Este estudio demostró que añadir Eplerenona en pacientes entre los días 3 y 14 post-IAM, que tienen una FEVI ≤ 40% y que además tienen diabetes (¡nuestro paciente cumple todos los criterios exactos!), reduce significativamente la mortalidad cardiovascular.
Furosemida 40 mg (Medio comprimido c/12h)
- El porqué: Diurético de asa para controlar la volemia y tratar la congestión (Killip I al ingreso, pero con riesgo de edema pulmonar debido a la gran disfunción ventricular residual).
4. Modificación de Placa y Riesgo Cardiometabólico
Atorvastatina 80 mg (1 comprimido en la cena)
- El porqué: Terapia hipolipemiante de alta intensidad.
- La evidencia: Todo paciente post-IAM se considera de muy alto riesgo. La atorvastatina a dosis máximas no solo baja agresivamente el c-LDL, sino que tiene efectos pleiotrópicos estabilizando la placa aterosclerótica y reduciendo drásticamente la recurrencia de eventos
Synjardy (Empagliflozina / Metformina) (Continuar medicación previa)
- El porqué: Control de su diabetes mellitus tipo 2 con beneficio cardiovascular directo.
- La evidencia: Los iSGLT2 como la empagliflozina son fantásticos. Más allá del control glucémico, el reciente ensayo EMMY demostró que iniciar empagliflozina precozmente tras un IAM y una angioplastia primaria reduce los niveles de NT-proBNP en un 15% y mejora ligeramente la fracción de eyección a las 26 semanas. Su mantenimiento es crítico para proteger tanto su corazón (y la insuficiencia cardíaca incidente) como sus riñones
5. Fármaco de Rescate
Cafinitrina (Nitroglicerina sublingual)
- El porqué: Fármaco SOS para el control de angina.
- La evidencia: Es un potente vasodilatador venoso y coronario. Las guías recomiendan que todo paciente con cardiopatía isquémica lo lleve consigo para aliviar la opresión torácica persistente de forma aguda mediante su administración sublingual.
Preguntas frecuentes sobre Aspirina 500 mg tras un infarto
¿Es normal que receten Aspirina 500 mg después de un infarto?
Sí, aunque no es lo habitual. La dosis alta de ácido acetilsalicílico puede utilizarse temporalmente cuando existe una complicación inflamatoria asociada al infarto, como la pericarditis epistenocárdica. En estos casos se utiliza con efecto antiinflamatorio y posteriormente se reduce a dosis antiagregante (habitualmente 75-100 mg al día).
¿Por qué después cambian la Aspirina 500 mg por Adiro 100 mg?
La Aspirina 500 mg se utiliza inicialmente por su efecto antiinflamatorio. Una vez controlada la inflamación, el tratamiento pasa a una dosis baja (Adiro 100 mg) para mantener el efecto antiagregante y prevenir nuevos eventos cardiovasculares.
¿Para qué sirve el ticagrelor después de un stent coronario?
El ticagrelor es un antiagregante plaquetario que se utiliza junto con la aspirina en la llamada doble antiagregación. Su objetivo es prevenir la trombosis del stent y reducir el riesgo de reinfarto durante los primeros meses tras el síndrome coronario agudo.
¿Por qué se prescribe omeprazol junto con la doble antiagregación?
La combinación de aspirina y otros antiagregantes aumenta el riesgo de sangrado digestivo. El omeprazol protege la mucosa gástrica y reduce significativamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal en estos pacientes.
¿Para qué se utiliza la colchicina tras un infarto?
En algunos pacientes se prescribe colchicina para tratar la pericarditis aguda asociada al infarto. En este contexto actúa como antiinflamatorio y ayuda a reducir los síntomas y el riesgo de recurrencia de la inflamación pericárdica.
¿Por qué se usan betabloqueantes como bisoprolol después de un infarto?
Los betabloqueantes reducen la carga de trabajo del corazón, disminuyen el riesgo de arritmias y mejoran la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular tras un infarto.
¿Qué función tiene la eplerenona en el tratamiento post-infarto?
La eplerenona es un antagonista del receptor mineralocorticoide que se utiliza en pacientes con fracción de eyección reducida tras un infarto, especialmente si existe diabetes o insuficiencia cardiaca. Su uso ha demostrado reducir la mortalidad cardiovascular.
¿Para qué sirve la nitroglicerina sublingual después de un infarto?
La nitroglicerina sublingual se utiliza como medicación de rescate para aliviar episodios de angina o dolor torácico. Actúa dilatando las arterias coronarias y reduciendo la carga de trabajo del corazón.
¿Por qué me han mandado Aspirina 500 mg si siempre había oído hablar de Adiro 100?
Adiro 100 mg se utiliza como dosis antiagregante de mantenimiento tras un infarto para prevenir nuevos eventos cardiovasculares. Sin embargo, en algunos casos concretos se prescribe temporalmente Aspirina 500 mg porque tiene un efecto antiinflamatorio más potente, por ejemplo cuando existe una pericarditis asociada al infarto. Una vez controlada la inflamación, el tratamiento suele reducirse a la dosis baja de mantenimiento.
¿Cuánto tiempo tendré que tomar la doble antiagregación después del stent?
Tras un infarto tratado con stent coronario es habitual mantener durante aproximadamente 12 meses la llamada doble antiagregación, que combina aspirina con otro antiagregante como ticagrelor. Esta estrategia reduce el riesgo de trombosis del stent y de nuevos infartos. La duración exacta puede variar según el riesgo de sangrado y la evolución clínica del paciente.
¿Es normal tener que tomar tantos medicamentos después de un infarto?
Sí. Tras un infarto se utilizan varios medicamentos con objetivos distintos: evitar nuevos coágulos, proteger el corazón, reducir el colesterol, controlar la presión arterial y prevenir la insuficiencia cardiaca. Cada fármaco actúa sobre un mecanismo diferente y juntos ayudan a reducir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.