La angina estable (síndrome coronario crónico) es la expresión clínica de isquemia miocárdica inducida por esfuerzo en un contexto de aterosclerosis coronaria. Su abordaje exige estratificación de riesgo cardiovascular precisa, control intensivo de factores (lípidos, TA, diabetes) y un tratamiento farmacológico combinado. Los farmacéuticos clínicos deben conocer las guías actuales, que recomiendan antiagregación prolongada (aspirina o clopidogrel) en enfermedad estable obstructiva[1] y enfoque personalizado según comorbilidades. En esta entrada revisamos clasificación, prevención, fármacos antiisquémicos/antianginosos (tabla comparativa adjunta), objetivos terapéuticos, seguimiento analítico y “puntos clave” (qué evitar, indicadores en alta) para optimizar la atención.
1. Definición y clasificación
La cardiopatía isquémica crónica (angina estable) se define como la presencia de isquemia miocárdica predecible (p. ej. al esfuerzo) en ausencia de cambios agudos en ECG o troponinas. Se engloba dentro del síndrome coronario crónico (SCC), concepto ampliado que incluye angina de pecho estable, enfermedad coronaria asintomática y disfunción microvascular[1]. Se distingue de los síndromes coronarios agudos (infartos con o sin elevación del ST) y se clasifica según su patogenia: estenosis coronarias obstructivas (angina orgánica por placas ateroscleróticas) vs disfunción microvascular/vasoespasmo (angina sin obstrucciones notables, INOCA/CMD)[1].
- Sospecha diagnóstica: Basada en síntomas (dolor retroesternal típico) y factores de riesgo (HTA, tabaquismo, dislipemia, DM). Se confirma con pruebas funcionales o anatómicas no invasivas (ecocardiografía de estrés, cintigrafía, angiotomografía) según probabilidad pretest[1].
- Diagnóstico de isquemia: En pacientes con angina estable obstructiva documentada se privilegia la imagen anatómica (angio-TC) inicialmente, y en sospecha de microvascular (doble negatividad coronaria) se considera prueba de vasoespasmo o reactividad. En cualquier caso, la coronariografía se reserva a anginas refractarias o alto riesgo.
2. Estratificación de riesgo y objetivos terapéuticos
Antes de iniciar o cambiar tratamiento, se debe estratificar el riesgo CV global. Se emplean herramientas (Score2/SCORE2-OP, Framingham) y cálculo de riesgo de eventos a 10 años[1]. Biomarcadores y datos analíticos clave: perfil lipídico (cLDL, HDL, triglicéridos, lipoproteína(a)), HbA1c, función renal (creatininemia/FG), función tiroidea, y biomarcadores inflamatorios (hsPCR). Un valor elevado de Lp(a) (>50 mg/dL) se considera factor de riesgo añadido. Los objetivos recomendados en prevención secundaria son agresivos: cLDL <55 mg/dL (<40 si evento recurrente reciente)[2], TA <130/80 mmHg (ideal 120/80) y HbA1c ~7%. También se estabiliza el metabolismo de la glucosa y se apoya cesación tabáquica. Estos objetivos deben constar en el informe de alta para guiar el seguimiento: incluir últimos valores de cLDL, cHDL, triglicéridos, HbA1c, creatinina/FG, TA ambulatoria y factores de riesgo (DM, HTA, tabaquismo) en la hoja de alta.
3. Tratamiento farmacológico
- Antiagregantes plaquetarios: En angina estable obstructiva, se recomienda terapia antiplaquetaria crónica. Monoterapia: aspirina (75–100 mg/día) o clopidogrel, según tolerancia. La guía ESC 2024 señala que un solo agente (aspirina o clopidogrel) se mantiene a largo plazo en SCC obstructiva[1]. Doble antiagregación: reservada post-angioplastia con stent o en situaciones de alto riesgo trombótico; típicamente 1–6 meses de DAPT (aspirina + P2Y₁₂) tras PCI[3]. En pacientes con fibrilación auricular + PCI, se inicia triple terapia (antiagregación + anticoagulación) breve (~1 mes) y luego anticoagulante + clopidogrel hasta 6 meses[4].
- Control lipídico intensivo: Estatinas de alta intensidad (p. ej. atorvastatina 40–80 mg o rosuvastatina 20–40 mg) iniciadas precozmente, buscando cLDL <55 mg/dL[2]. Si no se logra, añadir ezetimiba y, si persiste el exceso (especialmente LDL > 70 mg/dL), considerar PCSK9 (evolocumab, alirocumab) o inclisiran. En pacientes intolerantes a estatinas se dispone de ácido bempedoico (inhibe síntesis de colesterol) como alternativa.
- Antihipertensivos y manejo metabólico: Se mantienen IECA/ARA-II en presencia de HTA o disfunción ventricular para protección a largo plazo. Los beta-bloqueantes son primera línea post-infarto y en angina inestable, y también reducen mortalidad post-IAM. En angina estable sin IC, los BB (ej. metoprolol, bisoprolol) alivian síntomas y controlan la FC. Alternativas: bloqueadores de calcio dihidropiridínicos (amlodipino, nifedipino) son útiles en angina vasoespástica o si BB no tolerados. Betabloqueantes no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) se usan si hay contraindicación de dihidropiridínicos, pero nunca en insuficiencia cardíaca con FE reducida.
- Terapia antianginosa y sintomática: Los nitratos (sublinguales y de liberación prolongada) alivian el dolor de angina al dilatar coronarias. Se prescriben nitratos de acción corta para episodios agudos y parches o ión de nitrato de acción prolongada en angina inestable crónica, evitando la tolerancia (p.ej. descanso nocturno). Segunda línea: ranolazina e ivabradina (modulan canales iónicos en miocardio) se reservan para angina refractaria tras BB/CCB/nitratos. En pacientes jóvenes con angina o isquemia sin obstrucción, además de fármacos se contempla terapia de revascularización mínimamente invasiva si es posible.
- Terapias moduladoras del pronóstico: Más allá del control sintomático, se destacan fármacos con beneficio pronóstico: iSGLT2 (ej. empagliflozina) y agonistas GLP-1 (semaglutida) en pacientes con DM o insuficiencia cardíaca reducen morbimortalidad cardiovascular. La colchicina a baja dosis también ha mostrado reducción de eventos residuales en prevención secundaria y las guías la consideran como complemento (particularmente tras SCA)[5].
Las siguientes secciones muestran una comparativa de fármacos antianginosos (mecanismo, indicación, eficacia, EA, contraindicaciones e interacciones):
| Fármaco | Mecanismo / Acción | Indicaciones principales | Eficacia relativa | Efectos adversos / Contraindicaciones |
| Aspirina | Irreversible inh. COX-1 (TXA₂) | Angina estable, prevención secundaria | Reduce eventos trombóticos ~20-25%[1] | Gastrointestinales (ulceras), sangrado. Contraind: alergia, hemorragía activa. |
| Clopidogrel | Inh. P2Y₁₂ plaquetas (pro-fármaco) | Alternativa a aspirina, post-stent | Similar a aspirina en prevención secundaria | Sangrado (GI, intracraneal); necesidad de carga; CYP2C19 interacc. |
| Nitratos (subl. y parches) | Donación de NO vascular (coronarias) | Alivio rápido de angina; angina crónica (IV proc.) | Eficacia sintomática alta (1er escalón alivio) | Cefalea, hipotensión, tolerancia; NO con sildenafil (IA). |
| Beta-bloqueantes (metoprolol, bisoprolol) | ↓FC, ↓contracción miocárdica (menos demanda O₂) | 1.ª línea post-IAM y angina estable (sobre todo con IC o HTA) | Excelentes; reducen mortalidad tras IAM y frecuencia de angina | Bradicardia, astenia, disfunción erectil; contraindic: bloqueo AV, IC aguda. |
| Calcioantagonistas (amlodipino, nifedipino) | Vasodilatación coronaria/periférica (BCC dihidrop.) | Angina variante, alternativa BB en angina estable | Moderada; útil en paciente con contraindicaciones a BB | Edema periférico, hipotensión, cefalea; no dihidro con IECA en IC. |
| Verapamilo/Diltiazem | BCC no dihidropiridínicos (↓FC y contractilidad) | Control angina con contraindicación BB si FE normal | Buena para taquicardia; atenúan frecuencia cardíaca | Bradicardia, bloqueo AV; No usar en FEVI baja. |
| Ranolazina | Inh. corriente tardía Na⁺ cardíaco (↓Ca) | Angina refractaria tras BB/CCB/nitratos | Modesta; reduce episodios anginosos | Estreñimiento, vértigo; contraindic: QT prolongado, hepatopatía severa. |
| Ivabradina | Inhibidor If (marcapasos SA) | Angina sin taquicardia con BB al máximo | Similar a CCB; se usa en FC elevada (>70 lpm) | Edemas, bradicardia, fenómenos luminosos visuales; no usar si FC <60. |
4. Consideraciones y errores a evitar
- Interacciones críticas: Evitar dar nitratos con inhibidores de PDE5 (sildenafilo) por riesgo de hipotensión severa. El ácido bempedoico no debe coadministrarse con fibratos (interacción con gemfibrozilo).
- Errores frecuentes: No existe dosis de ticagrelor 75 mg (solo 90 mg c/12h o 180 mg carga). Nunca usar verapamilo o diltiazem en insuficiencia cardíaca con FE reducida. Los AINE (excepto aspirina) deben evitarse estrictamente, pues elevan el riesgo CV y pueden interferir con antiagregantes[6].
- Monitoreo en alta: En el informe de alta se deben incluir los valores basales y metas de control: cLDL, cHDL, triglicéridos, presión arterial, hemoglobina A1c, función renal (creatinina/FG) y electrocardiograma. Estos indicadores clave permiten al farmacéutico de atención primaria verificar el cumplimiento de objetivos (p. ej. LDL meta <55 mg/dL) durante la atención primaria.
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