La angina estable es un patrón clínico de dolor o malestar torácico que aparece de forma reproducible ante un determinado nivel de esfuerzo o estrés y mejora con el reposo o con un nitrato de acción rápida. Puede deberse a enfermedad coronaria obstructiva, pero también a vasoespasmo o disfunción microvascular. Por ello, no debe utilizarse como sinónimo de síndrome coronario crónico: es una de sus posibles manifestaciones.
El abordaje actual combina cuatro objetivos: descartar un síndrome coronario agudo, establecer el mecanismo de la isquemia, aliviar los síntomas y reducir el riesgo de infarto, ictus, insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular. La elección del tratamiento exige integrar anatomía coronaria, función ventricular, presión arterial, frecuencia cardiaca, comorbilidades, interacciones y preferencias del paciente.
Angina estable: ideas esenciales
- El síndrome coronario crónico es un espectro dinámico; la angina estable es solo una de sus presentaciones.
- La ausencia de estenosis coronarias obstructivas no excluye isquemia ni enfermedad coronaria funcional.
- Los antianginosos mejoran síntomas, pero no todos reducen eventos cardiovasculares.
- Un betabloqueante o un calcioantagonista suelen ser opciones iniciales; la selección debe individualizarse.
- La antiagregación no se indica por el síntoma de angina aislado, sino por la enfermedad aterosclerótica documentada, los antecedentes y el balance isquemia-sangrado.
- En enfermedad cardiovascular aterosclerótica se busca un cLDL inferior a 55 mg/dl y una reducción de al menos el 50% desde el valor basal.
- La revascularización mejora síntomas cuando existe una lesión coronaria significativa susceptible de intervención; no es el tratamiento de una microcirculación disfuncional sin obstrucción epicárdica.
Qué incluye el síndrome coronario crónico
Las guías de la European Society of Cardiology consideran el síndrome coronario crónico como un continuo que puede incluir enfermedad coronaria obstructiva o no obstructiva, pacientes después de un infarto o una revascularización, disfunción ventricular de origen isquémico y angina o isquemia sin obstrucciones coronarias relevantes.
Enfermedad coronaria obstructiva
Existe una o más estenosis epicárdicas capaces de limitar el flujo. La repercusión clínica depende de la localización, extensión, carga isquémica, función ventricular y respuesta al tratamiento.
ANOCA e INOCA
ANOCA describe angina sin arterias coronarias obstructivas; INOCA añade evidencia de isquemia. Entre sus mecanismos destacan la disfunción microvascular y el vasoespasmo epicárdico o microvascular.
Esta distinción importa porque una coronariografía sin estenosis significativa no convierte automáticamente el dolor en no cardiaco. Cuando persisten síntomas que limitan la calidad de vida pese al tratamiento, puede ser necesario estudiar la función coronaria y orientar la terapia al mecanismo identificado.
Diagnóstico: un proceso escalonado
- Evaluación clínica inicial. Caracterizar el dolor, buscar signos de inestabilidad, revisar antecedentes y valorar causas cardiacas y no cardiacas. Si existe sospecha de síndrome coronario agudo, el circuito es urgente.
- Exploración y pruebas basales. ECG, hemograma, función renal, glucemia o HbA1c, perfil lipídico y otras determinaciones según el contexto. La ecocardiografía en reposo permite valorar función ventricular, alteraciones segmentarias y valvulopatías.
- Estimar la probabilidad de enfermedad obstructiva. La ESC 2024 utiliza una probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo. SCORE2 y SCORE2-OP no son herramientas diagnósticas de angina ni deben emplearse para reclasificar a quien ya tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida.
- Elegir la prueba no invasiva. La angiografía coronaria por TC es especialmente útil para excluir enfermedad obstructiva y detectar aterosclerosis no obstructiva; las pruebas funcionales de imagen permiten demostrar y cuantificar isquemia. La elección depende de probabilidad clínica, calidad esperable, función renal, ritmo, calcificación, disponibilidad y pregunta clínica.
- Valorar estudio invasivo. La coronariografía está indicada cuando existe muy alta probabilidad, síntomas graves o refractarios, alto riesgo, pruebas no invasivas no concluyentes o una expectativa razonable de revascularización. Si no hay obstrucción y persisten síntomas relevantes, debe considerarse el estudio funcional coronario para ANOCA/INOCA.
Dos objetivos que no deben confundirse
Aliviar la angina
Reducir el número de episodios, mejorar la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. Betabloqueantes, calcioantagonistas, nitratos, ranolazina o ivabradina actúan principalmente en este plano y no deben atribuirse automáticamente beneficios pronósticos.
Prevenir eventos
Tratar la aterosclerosis y las comorbilidades con intervenciones que reduzcan infarto, ictus, insuficiencia cardiaca o muerte: abandono del tabaco, ejercicio, rehabilitación cardiaca, tratamiento hipolipemiante, control de la presión arterial y diabetes y antitrombóticos cuando estén indicados.
Tratamiento de los síntomas
Nitrato de acción rápida
Toda persona con angina estable debe disponer, salvo contraindicación, de un nitrato de acción corta y conocer cuándo y cómo utilizarlo. Si el dolor no cede según el plan recibido, empeora o aparece en reposo, debe solicitar atención urgente. Los nitratos actúan principalmente aumentando la capacitancia venosa, reduciendo la precarga y la demanda miocárdica de oxígeno.
La combinación con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 —como sildenafilo, tadalafilo o vardenafilo— o con estimuladores de la guanilato ciclasa soluble está contraindicada por el riesgo de hipotensión grave. Antes de dispensar o renovar un nitrato conviene preguntar activamente por estos tratamientos.
Tratamiento antianginoso mantenido
Un betabloqueante o un calcioantagonista suelen ser opciones iniciales. No existe un fármaco universalmente superior: la decisión depende de frecuencia cardiaca, presión arterial, fracción de eyección, conducción auriculoventricular, vasoespasmo, comorbilidades, interacciones y respuesta previa.
| Grupo | Cuándo puede resultar útil | Precauciones principales | Efecto pronóstico |
|---|---|---|---|
| Betabloqueantes | Angina con frecuencia cardiaca elevada; especialmente útiles cuando coexisten determinadas indicaciones como disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca o algunas arritmias. | Bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, fatiga y broncoespasmo en pacientes susceptibles. Revisar la necesidad de continuidad prolongada tras un infarto si la FEVI es conservada y no existe otra indicación. | Alivian síntomas. El beneficio pronóstico no es universal en todo síndrome coronario crónico. |
| Calcioantagonistas dihidropiridínicos Amlodipino, nifedipino de liberación prolongada |
Alternativa o complemento del betabloqueante; útiles cuando interesa vasodilatación o existe sospecha de vasoespasmo. | Edema periférico, cefalea, rubefacción e hipotensión. Si se combinan con un betabloqueante se prefieren estos calcioantagonistas frente a verapamilo o diltiazem. | Principalmente sintomático. |
| Calcioantagonistas no dihidropiridínicos Verapamilo, diltiazem |
Alternativa en pacientes con función ventricular preservada cuando se desea reducir la frecuencia cardiaca. | Bradicardia, bloqueo AV e interacciones. Evitar en FEVI reducida o congestión. La combinación con betabloqueante requiere especial prudencia y supervisión. | Principalmente sintomático. |
| Nitratos de acción prolongada | Tratamiento añadido cuando persisten síntomas o no se toleran otras opciones. | Cefalea, hipotensión y tolerancia. Debe existir un intervalo diario libre de nitrato. Contraindicados con inhibidores de PDE5. | No han demostrado reducción de eventos por el mero control de la angina. |
| Ranolazina | Puede resultar útil si persisten síntomas y se desea evitar una reducción relevante de presión arterial o frecuencia cardiaca. | Revisar función renal y hepática, QT e interacciones CYP3A4/P-gp. Está contraindicada en insuficiencia renal grave, hepatopatía moderada-grave y con inhibidores potentes de CYP3A4. | Tratamiento sintomático. |
| Ivabradina | Angina crónica estable en ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de al menos 70 lpm e intolerancia o control insuficiente con betabloqueante, conforme a ficha técnica. | Bradicardia, fosfenos y fibrilación auricular. No combinar con verapamilo o diltiazem. Confirmar ritmo y frecuencia antes de iniciar o ajustar. | Solo sintomático en angina; no ha demostrado reducir infarto o muerte cardiovascular en esta indicación. |
Si los síntomas continúan, puede asociarse un segundo antianginoso con mecanismo complementario. La combinación debe evitar una reducción excesiva de frecuencia cardiaca o presión arterial y tener en cuenta interacciones. Nicorandil u otras opciones reconocidas por las guías pueden considerarse según autorización, disponibilidad, comorbilidad y protocolo aplicable.
ANOCA, INOCA y angina vasoespástica
El tratamiento debe dirigirse al endotipo. En el vasoespasmo, los calcioantagonistas constituyen la base terapéutica y pueden añadirse nitratos; los betabloqueantes, especialmente los no selectivos, pueden resultar inadecuados. En la disfunción microvascular el abordaje depende de si predomina alteración de la reserva de flujo, resistencia microvascular elevada o espasmo, además del control intensivo de factores de riesgo.
La ausencia de una estenosis epicárdica significativa implica que no existe una lesión sobre la que realizar angioplastia o cirugía. En pacientes con síntomas persistentes y deterioro de la calidad de vida, las guías ESC 2024 refuerzan la utilidad del estudio funcional coronario invasivo para identificar el mecanismo y seleccionar un tratamiento dirigido.
Prevención de eventos cardiovasculares
Tratamiento antitrombótico
La antiagregación se decide por la presencia y características de la enfermedad aterosclerótica, antecedentes de infarto o revascularización y riesgo hemorrágico; no por el dolor torácico aislado. En pacientes con infarto o intervención coronaria previos suele utilizarse un antiagregante a largo plazo, habitualmente ácido acetilsalicílico a dosis baja, con clopidogrel como alternativa apropiada en determinados casos.
Tras una intervención coronaria electiva por síndrome coronario crónico, seis meses de doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel continúa siendo la estrategia de referencia para muchos pacientes. Puede acortarse a uno o tres meses cuando el riesgo hemorrágico lo aconseja, y prolongarse solo en situaciones seleccionadas de alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado.
Cuando existe indicación de anticoagulación oral, por ejemplo por fibrilación auricular, no debe aplicarse una pauta fija de triple terapia. Esta suele limitarse a un periodo muy breve después de la intervención, seguido de anticoagulante más clopidogrel durante un tiempo individualizado y posteriormente anticoagulación sola.
Tratamiento hipolipemiante
La enfermedad coronaria aterosclerótica establecida sitúa al paciente en prevención secundaria y riesgo muy alto. El objetivo europeo se mantiene en cLDL inferior a 55 mg/dl y reducción de al menos el 50% desde el valor basal. En pacientes que presentan un segundo evento vascular en dos años pese a tratamiento máximo tolerado puede considerarse un objetivo inferior a 40 mg/dl.
- Utilizar una estatina de alta intensidad o la máxima dosis tolerada.
- Añadir ezetimiba si la reducción prevista o alcanzada es insuficiente.
- Valorar un anticuerpo monoclonal anti-PCSK9 cuando persista fuera de objetivo según indicación y financiación.
- El ácido bempedoico es una opción respaldada por la actualización ESC/EAS 2025 en intolerancia a estatinas y puede considerarse como añadido en pacientes de riesgo alto o muy alto que no alcanzan objetivo.
La indicación de tratamiento no debe basarse en un umbral aislado de 70 mg/dl si el objetivo individual es inferior a 55 mg/dl. La lipoproteína(a) debe medirse al menos una vez en la vida adulta; no necesita repetición periódica salvo circunstancias específicas.
Presión arterial, diabetes y protección cardiorrenal
La guía ESC 2024 propone, para la mayoría de los adultos tratados, una presión arterial sistólica de 120–129 mmHg si se tolera. Este objetivo debe individualizarse ante fragilidad, síntomas ortostáticos, edad muy avanzada o tolerancia limitada; no existe un “120/80 ideal” válido para todos.
Los IECA o ARA-II son especialmente relevantes cuando coexisten hipertensión, insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular, enfermedad renal crónica o diabetes, pero no deben presentarse como obligatorios para toda persona con angina estable. En diabetes, la HbA1c debe individualizarse y la elección de iSGLT2 o agonistas GLP-1 debe apoyarse en la situación cardiovascular, renal, metabólica y en las indicaciones autorizadas, no solo en la cifra de glucemia.
Estilo de vida y rehabilitación
- Abandono completo del tabaco y apoyo farmacológico o conductual cuando sea necesario.
- Actividad física y reducción del sedentarismo, adaptadas a síntomas y capacidad funcional.
- Rehabilitación cardiaca en los pacientes candidatos.
- Patrón alimentario cardioprotector, control del peso y reducción del consumo excesivo de alcohol.
- Vacunación, sueño, salud mental y adherencia integrados en el plan de prevención.
Colchicina: recomendación de guía y situación regulatoria
La ESC 2024 considera que colchicina a dosis baja puede utilizarse en determinados pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica para reducir eventos. Sin embargo, las fichas técnicas españolas de colchicina consultadas no incluyen la prevención cardiovascular entre sus indicaciones. Por tanto, en España este uso es fuera de ficha técnica y exige selección especializada, información al paciente y revisión estricta de función renal y hepática, hemograma e interacciones con inhibidores de CYP3A4 o P-gp.
Cuándo plantear revascularización
La revascularización debe considerarse cuando existe una lesión coronaria significativa susceptible de intervención y la angina limita la calidad de vida pese a tratamiento médico adecuado, o cuando la anatomía y el riesgo hacen prever un beneficio pronóstico. La elección entre intervención coronaria percutánea y cirugía depende de anatomía, complejidad, función ventricular, diabetes, comorbilidades y posibilidad de revascularización completa, mediante decisión compartida.
Seguimiento farmacoterapéutico en Atención Primaria
El farmacéutico de Atención Primaria puede aportar una red de seguridad longitudinal que conecte la prescripción de cardiología con el seguimiento del paciente ambulatorio, especialmente tras altas, cambios de tratamiento o aparición de nuevas comorbilidades.
Eficacia y objetivos
- Frecuencia y desencadenantes de la angina.
- Uso de nitroglicerina de rescate.
- Tolerancia al esfuerzo y calidad de vida.
- Presión arterial y frecuencia cardiaca.
- cLDL y reducción desde el valor basal.
Seguridad y continuidad
- Bradicardia, hipotensión, bloqueo AV o descompensación cardiaca.
- Función renal, electrolitos y parámetros hepáticos según el tratamiento.
- Interacciones, duplicidades y automedicación con AINE.
- Adherencia, técnica de uso del nitrato y comprensión de signos de alarma.
- Concordancia entre alta, receta electrónica y tratamiento real.
Tras iniciar o intensificar tratamiento hipolipemiante conviene reevaluar el perfil lipídico aproximadamente a las 4–6 semanas y después de forma periódica. La función renal y el potasio deben revisarse tras iniciar o ajustar fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, según riesgo y protocolo. No son obligatorias determinaciones seriadas de HDL, PCR ultrasensible, función tiroidea o ECG en todos los pacientes: deben solicitarse cuando respondan a una pregunta clínica.
Interacciones y errores que deben evitarse
- Nitratos + inhibidores de PDE5: contraindicación por hipotensión potencialmente grave.
- Betabloqueante + verapamilo o diltiazem: riesgo de bradicardia, bloqueo AV y deterioro hemodinámico.
- Ivabradina + verapamilo o diltiazem: combinación contraindicada según ficha técnica.
- Ranolazina: revisar inhibidores o inductores CYP3A4, inhibidores P-gp, función renal, función hepática y medicamentos que prolongan QT.
- AINE: evitar su uso sistemático; diclofenaco está contraindicado en cardiopatía isquémica establecida y dosis altas de ibuprofeno presentan riesgo cardiovascular. Si un AINE resulta imprescindible, debe utilizarse la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible y revisar alternativas.
- Betabloqueante crónico tras infarto: no atribuir beneficio pronóstico indefinido si la FEVI está conservada y no existe angina, arritmia, hipertensión u otra indicación.
- Ácido bempedoico: la interacción relevante no es una prohibición general con todos los fibratos. Deben revisarse la ficha técnica concreta, la dosis de simvastatina, el ácido úrico, la aparición de gota y el tratamiento concomitante.
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REALIZAR EL TEST CARDIOVASCULAR OPEPreguntas frecuentes sobre angina estable
¿La angina estable y el síndrome coronario crónico son lo mismo?
No. La angina estable es una presentación clínica. El síndrome coronario crónico es un concepto más amplio que incluye diferentes fases y mecanismos de enfermedad coronaria, con o sin angina.
¿Cuál es el mejor antianginoso?
No existe uno superior para todos los pacientes. Betabloqueante o calcioantagonista suelen ser opciones iniciales, pero la elección depende de frecuencia cardiaca, presión arterial, FEVI, conducción, vasoespasmo, comorbilidades e interacciones.
¿Los antianginosos previenen el infarto?
Su función principal es aliviar síntomas. La prevención de eventos depende del control de la aterosclerosis y los factores de riesgo, el tratamiento hipolipemiante, los antitrombóticos cuando estén indicados y otras terapias modificadoras del pronóstico.
¿Una coronariografía normal descarta una causa coronaria?
No. Puede existir vasoespasmo o disfunción microvascular. En pacientes con síntomas persistentes debe considerarse ANOCA/INOCA y orientar el estudio y tratamiento al mecanismo.
¿Cuándo debe derivarse de forma urgente?
Ante dolor nuevo, en reposo, prolongado, progresivo, más frecuente o acompañado de disnea intensa, síncope, hipotensión, sudoración o deterioro general debe descartarse un síndrome coronario agudo.
Fuentes clínicas principales
- ESC 2024: síndrome coronario crónico.
- ESC/EAS 2025: actualización sobre dislipidemias.
- ESC 2024: presión arterial elevada e hipertensión.
- NICE CG126: tratamiento de la angina estable.
- AHA/ACC 2023: enfermedad coronaria crónica.
- CIMA-AEMPS: ficha técnica de ranolazina.
- CIMA-AEMPS: ficha técnica de ivabradina.
- CIMA-AEMPS: ficha técnica de nitroglicerina transdérmica.
- CIMA-AEMPS: ficha técnica de ácido bempedoico.
- CIMA-AEMPS: ficha técnica de colchicina.
- EMA: seguridad cardiovascular de diclofenaco.