Actualización bibliográfica y comercial: 9 de septiembre de 2026
Tiempo estimado de lectura: 35–45 minutos
Las infecciones fúngicas abarcan desde micosis cutáneas frecuentes hasta cuadros invasores de elevada gravedad en pacientes vulnerables. Esta guía ordena su diagnóstico y tratamiento desde la perspectiva del farmacéutico clínico y revisa los antifúngicos disponibles en España: indicaciones, dosis de referencia, formas farmacéuticas, vías, ajustes, interacciones, seguridad y monitorización. La disponibilidad comercial y las fichas técnicas se comprobaron con fecha de corte de 9 de septiembre de 2026.
Alcance y seguridad. Documento docente, no protocolo de prescripción. Las dosis son orientativas para adultos con función renal y hepática conservadas, salvo que se indique lo contrario. En una infección invasora deben prevalecer la ficha técnica vigente, el protocolo local, la identificación y sensibilidad de la especie, el foco, la función orgánica, las interacciones y la valoración conjunta por enfermedades infecciosas, microbiología y farmacia. El estado de comercialización cambia: debe comprobarse de nuevo en CIMA antes de utilizar esta entrada.
Lo esencial en dos minutos
Índice docente
- Cómo clasificar las micosis y reconocer al huésped de riesgo
- Diagnóstico y antifungal stewardship
- Micosis habituales: piel, uñas, mucosas, oído y ojo
- Micosis oportunistas e invasoras
- Mapa de clases y espectro antifúngico
- Inventario de medicamentos comercializados en España
- Monografías de antifúngicos sistémicos
- Antifúngicos locales: formas y pautas
- Ajustes renal/hepático, embarazo, lactancia y pediatría
- Interacciones, monitorización y TDM
- Perlas y trampas para pruebas selectivas
Cómo leer las dosis
Una indicación autorizada procede de la ficha técnica española de una presentación concreta. Una recomendación de guía puede priorizar otra molécula, dosis o duración y, en ocasiones, constituir uso fuera de ficha. En esta entrada se identifica la procedencia cuando ambas difieren; nunca debe transferirse automáticamente una pauta entre formulaciones.
1. De la micosis superficial a la infección invasora
La clasificación anatómica es útil, pero en la práctica clínica conviene cruzar tres preguntas: qué hongo, en qué huésped y en qué localización.
| Grupo | Ejemplos principales | Huésped o exposición típica | Idea clínica dominante |
| Superficiales y cutáneas | Dermatofitosis, onicomicosis, pitiriasis versicolor | Humedad, oclusión, convivencia, deporte, diabetes, enfermedad vascular | Diagnóstico clínico más confirmación cuando el tratamiento será sistémico o prolongado |
| Mucosas | Candidiasis oral, esofágica y vulvovaginal | Antibióticos, corticoide inhalado, prótesis dental, diabetes, embarazo, VIH, inhibidores de IL-17 | Corregir predisponentes y distinguir episodio simple de enfermedad recurrente/complicada |
| Subcutáneas | Esporotricosis, cromoblastomicosis, eumicetoma | Inoculación traumática, jardinería, madera, suelo; viajes | Curso crónico; cultivo/histología y tratamiento prolongado |
| Endémicas sistémicas | Histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, talaromicosis | Residencia o viaje, cuevas/aves/murciélagos, polvo y suelo | La epidemiología es parte de la prueba diagnóstica; la inmunosupresión favorece diseminación |
| Oportunistas invasoras | Candidiasis invasora, aspergilosis, criptococosis, mucormicosis, neumocistosis | Neutropenia, trasplante, UCI, catéteres, cirugía abdominal, corticoides, terapias dirigidas, VIH avanzado | Urgencia diagnóstica; tratamiento precoz, control del foco y sensibilidad antifúngica |
| Mohos raros | Fusarium, Scedosporium, Lomentospora, Mucorales raros | Neutropenia prolongada, trasplante, quemaduras/trauma, contaminación ambiental | Resistencias intrínsecas frecuentes; identificación a especie y consulta experta |
La OMS situó en su grupo de prioridad crítica a Cryptococcus neoformans, Candida auris, Aspergillus fumigatus y Candida albicans. La lista no es un ranking de frecuencia asistencial, sino una llamada a reforzar diagnóstico, vigilancia, investigación y respuesta frente a la resistencia.[10]
Huéspedes que deben activar la sospecha
- Neutropenia profunda o prolongada, leucemia aguda, trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos y enfermedad injerto contra huésped.
- Trasplante de órgano sólido, especialmente con rechazo tratado o inmunosupresión intensa.
- UCI, cirugía abdominal repetida, perforación gastrointestinal, pancreatitis necrosante, nutrición parenteral, catéter venoso central, antibióticos de amplio espectro o colonización multifocal por Candida.
- Corticoides sistémicos, inhibidores de JAK, anti-IL-17, anti-TNF y otros tratamientos inmunomoduladores; hay que valorar el mecanismo inmunológico, la dosis y la duración.
- VIH avanzado: criptococosis, neumocistosis, histoplasmosis y candidiasis esofágica.
- Diabetes descompensada/cetoacidosis, sobrecarga de hierro o deferoxamina, trauma y quemaduras: especial atención a Mucorales.
- EPOC grave, gripe o COVID-19 crítica, sobre todo con corticoides: aspergilosis pulmonar invasora en un huésped que puede no ser neutropénico.
Perla OPE. La ausencia de neutropenia no excluye una micosis invasora. UCI, corticoides, trasplante, terapia biológica y lesión pulmonar viral han ampliado el perfil clásico de riesgo.
2. Diagnóstico y uso responsable de antifúngicos
2.1. Antes de prescribir: infección, colonización o contaminación
2.2. Qué muestra pedir y cómo interpretarla
| Síndrome | Muestras/pruebas útiles | Limitación que no debe olvidarse |
| Dermatofitosis/onicomicosis | Raspado del borde activo; pelo/escama; recorte y detrito subungueal | Un cultivo negativo no excluye; una muestra superficial pobre reduce el rendimiento |
| Candidemia | 2–3 juegos de hemocultivos con volumen adecuado; identificación rápida; sensibilidad | Los hemocultivos pierden sensibilidad en candidiasis profunda sin candidemia |
| Aspergilosis pulmonar | TC; galactomanano en suero y/o BAL según huésped; cultivo, PCR e histología | El rendimiento cambia con neutropenia y profilaxis activa frente a mohos; un biomarcador aislado no sustituye el contexto |
| Criptococosis | Antígeno criptocócico en suero/LCR, cultivo, punción lumbar y presión de apertura | Un título no sustituye el control de la hipertensión intracraneal |
| Mucormicosis | Imagen urgente, biopsia profunda para histología, cultivo y PCR cuando esté disponible | El galactomanano y el β-D-glucano no son pruebas diagnósticas de Mucorales |
| Neumocistosis | PCR y/o inmunofluorescencia en muestra respiratoria; β-D-glucano como apoyo | Una PCR muy sensible puede detectar colonización; interpretar carga y probabilidad pretest |
Para informar una CMI deben emplearse método y puntos de corte apropiados. EUCAST mantiene una tabla antifúngica separada; la versión 12.1 es válida desde el 10 de abril de 2026 e incluye levaduras, mohos y dermatofitos, además de documentos para especies sin punto de corte y para C. auris.[12]
2.3. Secuencia farmacéutica de validación
3. Micosis habituales: orientación práctica
3.1. Dermatofitosis de piel, pelo y uñas
| Localización | Tratamiento habitual en adulto | Duración orientativa | Clave de selección |
| Corporis/cruris/pedis localizada | Terbinafina 1% tópica 1–2 veces/día o un imidazol tópico según ficha | Terbinafina: en muchas presentaciones 1 semana; imidazoles: 2–4 semanas | Extender a piel sana adyacente, secar pliegues y tratar reservorio interdigital |
| Extensa, folicular, inmunosupresión o fracaso tópico | Terbinafina oral 250 mg/día o alternativa azólica individualizada | Habitualmente 2–6 semanas según foco | Confirmar diagnóstico y revisar interacciones/hepatopatía |
| Tinea capitis | Tratamiento sistémico; terbinafina 250 mg/día es la pauta adulta de ficha técnica | Habitualmente 4 semanas; depende de especie/respuesta | El champú coadyuvante reduce transmisión, pero no cura por sí solo[13] |
| Onicomicosis dermatofítica | Terbinafina 250 mg/día | FT española: 6 semanas mano y 12 semanas pie; NICE contempla 6–12 y 12–24 semanas, respectivamente | Confirmar micosis antes del tratamiento; la normalización visual depende del crecimiento de la uña[14][15] |
| Onicomicosis leve, distal, pocas uñas y sin matriz | Amorolfina 5% semanal o ciclopirox 8% diario | Mano ≈6 meses; pie 9–12 meses | Menor eficacia que vía oral, pero sin toxicidad sistémica relevante |
Este enfoque escalonado coincide con las recomendaciones de NICE CKS para tiña de piel, pie, cuero cabelludo y uña.[16]
Cuándo elegir tratamiento sistémico: pelo afectado, matriz ungueal, varias uñas o >50% de una lámina, afectación extensa/folicular, inmunosupresión o fracaso bien documentado de tratamiento tópico. Antes de terbinafina oral se revisan hepatopatía, función hepática basal, interacciones y diagnóstico micológico.
Una tiña extensa, muy inflamatoria o recidivante pese a terbinafina bien tomada —en especial tras viaje o transmisión familiar— debe hacer sospechar Trichophyton indotineae u otro dermatofito resistente. No conviene encadenar ciclos empíricos: obtener identificación y sensibilidad con método de referencia; EUCAST ya dispone de metodología específica para dermatofitos.[17]
3.2. Pitiriasis versicolor y dermatitis seborreica
Malassezia es una levadura lipofílica. La pitiriasis versicolor produce máculas hipo/hiperpigmentadas con fina descamación; el color tarda semanas o meses en normalizarse aunque el hongo se haya eliminado.
- Ketoconazol 2% champú/gel: una aplicación diaria durante 5 días para pitiriasis versicolor; dejar 3–5 minutos antes del aclarado.[18]
- Alternativas: ciclopirox, clotrimazol, miconazol, bifonazol, sertaconazol u otros tópicos según ficha y disponibilidad.
- La dermatitis seborreica se trata con ketoconazol o ciclopirox en champú 2–3 veces por semana durante 2–4 semanas; pueden requerirse aplicaciones de mantenimiento.
- Terbinafina oral no es eficaz en pitiriasis versicolor.
- El tratamiento sistémico con un azol se reserva para enfermedad extensa, recidivante o refractaria, tras revisar interacciones y hepatotoxicidad; ketoconazol oral no es una opción antifúngica sistémica.
NICE CKS también prioriza el tratamiento local y propone ketoconazol 2% en champú durante 5 días para pitiriasis versicolor.[19]
3.3. Candidiasis cutánea e intertrigo
Factores predisponentes: antibióticos, diabetes, prótesis dental, xerostomía, corticoide inhalado, VIH, quimioterapia e inhibición de IL-17. Hay que retirar la prótesis por la noche, higienizarla y enjuagarse tras el corticoide inhalado.
| Situación | Pauta adulta habitual | Comentario farmacéutico |
| Orofaríngea leve, sin inmunosupresión grave | Miconazol gel oral 2,5 mL cuatro veces/día después de comer; mantener en boca y después tragar | Continuar al menos 1 semana tras desaparecer síntomas; evitar si la conciliación revela interacciones mayores[20] |
| Alternativa local | Nistatina suspensión 100.000 UI/mL: 2,5–5 mL cada 6–12 h para candidiasis oral | Mantener en la boca antes de tragar; absorción digestiva mínima; continuar ≥48 h tras resolución[21] |
| Moderada/grave, inmunosupresión o fracaso local | Fluconazol: 200–400 mg de carga, después 100–200 mg/día | Habitualmente 7–21 días, según respuesta y huésped[22] |
| Esofágica | Fluconazol sistémico: 200–400 mg de carga, después 100–200 mg/día | Siempre requiere tratamiento sistémico; habitualmente 14–30 días; valorar endoscopia si fracaso |
La selección local frente a sistémica y la revisión de factores predisponentes se alinean con el CKS de candidiasis oral de NICE.[23]
Interacción de examen. El miconazol oral puede elevar de forma grave el efecto de anticoagulantes cumarínicos; la ficha técnica española contraindica warfarina y exige especial precaución con otros anticoagulantes orales cumarínicos.
3.5. Candidiasis vulvovaginal
La presencia de Candida sin síntomas no obliga a tratar. Un episodio complicado (recurrente, grave, especie no-albicans, embarazo, diabetes mal controlada o inmunosupresión) requiere más confirmación y con frecuencia cultivo/especiación.
Los excipientes grasos de varias cápsulas/óvulos vaginales pueden deteriorar preservativos y diafragmas de látex; algunas terapias vaginales también inactivan espermicidas. Debe leerse la advertencia de la presentación concreta.[27]
3.6. Otomicosis y queratitis fúngica
- La otomicosis exige limpieza cuidadosa del conducto, mantenerlo seco y comprobar la integridad timpánica. En España existe clotrimazol ótico monodosis: el contenido de un envase en el oído afectado cada 12 h durante 14 días según ficha técnica.[28]
- Dolor intenso, hipoacusia, inmunosupresión, diabetes, afectación profunda o fracaso requieren ORL.
- Una posible queratitis fúngica —trauma vegetal, lentes de contacto, dolor, fotofobia, infiltrado corneal— es una urgencia oftalmológica. No debe tratarse empíricamente desde atención primaria. Natamicina oftálmica no figuraba como medicamento comercializado ordinario en CIMA en la fecha de corte; el tratamiento puede requerir acceso especial o formulación magistral hospitalaria.
4. Micosis oportunistas e invasoras
4.1. Candidemia y candidiasis invasora
La guía global ECMM/ISHAM/ASM de 2025 recomienda con fuerza las equinocandinas —incluida rezafungina— como primera línea de candidemia y de la mayoría de formas de candidiasis invasora, excepto afectación ocular o del SNC.[29]
Pautas iniciales habituales en adultos:
- Anidulafungina: 200 mg IV de carga, después 100 mg IV cada 24 h.
- Caspofungina: 70 mg IV de carga, después 50 mg IV cada 24 h; 70 mg/día si peso >80 kg.
- Micafungina: 100 mg IV cada 24 h.
- Rezafungina: 400 mg IV el día 1, 200 mg IV el día 8 y después semanal.
- Alternativa seleccionada si no hay exposición previa ni resistencia y el paciente está estable: fluconazol 800 mg de carga, después 400 mg cada 24 h.
- Alternativa cuando hay intolerancia/resistencia: anfotericina B liposomal, habitualmente 3 mg/kg/día IV.
Paquete asistencial: hemocultivos diarios o seriados hasta aclaramiento; identificación y sensibilidad; búsqueda de foco profundo si persiste; control del foco y retirada precoz del catéter si es responsable y es viable. La duración clásica de candidemia no complicada es 14 días desde el aclaramiento documentado de los hemocultivos y desde la resolución de signos/síntomas; la fecha del último cultivo positivo no sustituye por sí sola la documentación de negativización.
El cambio a fluconazol oral suele considerarse tras al menos 5 días si se cumplen todas estas condiciones: estabilidad hemodinámica, aclaramiento documentado, ausencia de neutropenia, control del foco, tolerancia oral y sensibilidad confirmada al azol.[30]
Situaciones en las que una equinocandina puede ser mala elección farmacológica: endoftalmitis, infección del SNC y candidiasis urinaria, por penetración insuficiente. En endocarditis, osteomielitis o material protésico se requiere estrategia especializada y tratamiento prolongado.
4.2. Candida auris
Candida auris —Candidozyma auris en taxonomía actualizada— combina transmisión sanitaria, persistencia ambiental y resistencia frecuente. No se debe inferir sensibilidad por el nombre: identificar correctamente, solicitar sensibilidad con interpretación vigente y activar precauciones de control de infección. Una equinocandina suele ser el tratamiento inicial de la infección invasora; la colonización no se trata.
4.3. Aspergilosis invasora
Aspergillus fumigatus es la especie dominante; A. terreus presenta menor sensibilidad intrínseca a anfotericina B. La TC torácica, el galactomanano según huésped, el BAL y la microbiología/histología se complementan. Debe iniciarse tratamiento precoz si la sospecha es alta.
- Voriconazol: primera opción clásica; carga IV 6 mg/kg cada 12 h durante 2 dosis, después 4 mg/kg cada 12 h. Por vía oral en ≥40 kg: 400 mg cada 12 h durante 2 dosis, después 200 mg cada 12 h.
- Isavuconazol: alternativa de primera línea: 200 mg cada 8 h durante 6 dosis (48 h), después 200 mg cada 24 h, IV u oral.
- Posaconazol: comprimido gastrorresistente o IV, 300 mg cada 12 h el día 1, después 300 mg cada 24 h; tiene indicación autorizada de primera línea.
- Anfotericina B liposomal: alternativa si un azol no es adecuado, con pauta individualizada.
La duración mínima suele ser 6–12 semanas, condicionada por respuesta, extensión y recuperación inmunitaria.[31] Voriconazol requiere TDM y vigilancia de función hepática, neurotoxicidad/alteraciones visuales, fotosensibilidad, cáncer cutáneo y periostitis si el curso es prolongado.
Trampa OPE. Voriconazol cubre Aspergillus pero no Mucorales. Una lesión necrótica rinocerebral, la cetoacidosis o una infección que progresa bajo voriconazol deben hacer replantear mucormicosis.
4.4. Mucormicosis
Es una emergencia médico-quirúrgica angioinvasiva. La guía global recomienda imagen urgente, corrección del factor predisponente, desbridamiento completo siempre que sea posible y antifúngico inmediato.[32]
La duración es individual, a menudo semanas o meses, hasta resolver clínica e imagen, revertir inmunosupresión y lograr control quirúrgico. No se recomienda una combinación rutinaria sin valoración experta.
4.5. Criptococosis
La meningitis criptocócica exige punción lumbar, medida y manejo repetido de la presión de apertura, cultivo de LCR y una secuencia de inducción → consolidación → mantenimiento. En entornos con recursos para monitorización, el esquema estándar de inducción es anfotericina B liposomal 3–4 mg/kg/día IV más flucitosina 25 mg/kg oral cada 6 h durante 2 semanas; la duración se amplía en determinados pacientes no VIH, trasplantados o con respuesta microbiológica insuficiente.[33]
Después se utiliza fluconazol 400–800 mg/día durante 8 semanas para consolidación y 200 mg/día durante 12 meses o hasta restauración inmunitaria para mantenimiento, ajustando el esquema a VIH, trasplante, inmunidad y esterilización del LCR. La monoterapia con fluconazol no es una inducción equivalente cuando están disponibles regímenes fungicidas.
Problema práctico en España: flucitosina no figuraba como medicamento comercializado ordinario en CIMA en la fecha de corte. Su necesidad debe anticiparse y tramitarse con farmacia mediante el circuito aplicable de medicamento extranjero/especial, sin retrasar el tratamiento.
4.6. Histoplasmosis y otras micosis endémicas
Un antecedente de residencia o viaje puede ser remoto. Antígeno en orina/suero, cultivo, histología y serología se seleccionan según síndrome. La actualización IDSA 2025 recomienda observación en muchos nódulos pulmonares asintomáticos y tratamiento selectivo de la histoplasmosis pulmonar aguda leve/moderada; cuando se trata, itraconazol convencional se carga con 200 mg tres veces/día durante 3 días y sigue con 200 mg dos veces/día durante 6–12 semanas, con TDM.[34]
En VIH con enfermedad diseminada grave, una pauta de referencia es anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día IV durante al menos 2 semanas o hasta mejoría, seguida de itraconazol 200 mg cada 8 h durante 3 días y después cada 12 h durante al menos 12 meses, con TDM y antígeno seriado.[35] Coccidioidomicosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis y talaromicosis requieren confirmar epidemiología, órgano, embarazo e inmunosupresión; no deben reducirse a una pauta única.
4.7. Esporotricosis y micosis subcutáneas
La forma linfocutánea típica se asocia a inoculación por vegetales, tierra o animales. Itraconazol 200 mg/día durante 3–6 meses y hasta 2–4 semanas después de resolver lesiones es una pauta habitual; enfermedad osteoarticular, pulmonar, meníngea o diseminada requiere tratamiento prolongado y, si es grave, anfotericina B liposomal inicial. Cromoblastomicosis y eumicetoma combinan terapia sistémica prolongada, cirugía seleccionada y confirmación especializada.
4.8. Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Aunque es un hongo, no responde a los antifúngicos de esta entrada. En VIH, el NIH recomienda cotrimoxazol aportando trimetoprim 15–20 mg/kg/día y sulfametoxazol 75–100 mg/kg/día, repartidos cada 6–8 h, durante 21 días; ajustar a función renal. Añadir corticoide precoz si PaO₂ ambiente <70 mmHg o gradiente A–a ≥35 mmHg.[36]
4.9. Mohos raros
Fusarium puede producir lesiones cutáneas y hemocultivos positivos; Scedosporium apiospermum suele responder mejor a voriconazol; Lomentospora prolificans es frecuentemente multirresistente. El rescate inmunitario, cirugía, identificación a especie, sensibilidad y consulta a un centro experto son tan importantes como el antifúngico. No debe extrapolarse el tratamiento de aspergilosis a todos los mohos hialinos.
5. Mapa farmacológico: diana, espectro y “agujeros”
Espectro de los azoles en una línea
- Fluconazol: Candida susceptible y Cryptococcus; no Aspergillus ni Mucorales. C. krusei/Pichia kudriavzevii es intrínsecamente resistente; C. glabrata/Nakaseomyces glabratus y C. auris obligan a basarse en sensibilidad.
- Itraconazol: dermatofitos, levaduras y algunos mohos/endémicos; absorción variable y sin papel inicial en sepsis fúngica.
- Voriconazol: Aspergillus, Scedosporium y parte de Fusarium; no Mucorales.
- Posaconazol: Aspergillus, Candida y Mucorales; formulación y exposición son críticas.
- Isavuconazol: Aspergillus y Mucorales, con menos prolongación del QT porque lo acorta.
6. Qué antifúngicos estaban comercializados en España en la fecha de corte
El inventario se obtuvo en CIMA filtrando medicamentos autorizados y comercializados el 9 de septiembre de 2026. Se resumen principios activos y formas, no todas las marcas ni tamaños. CIMA contiene las fichas técnicas oficiales y debe consultarse de nuevo porque altas, bajas y problemas de suministro cambian.[37]
| Grupo | Principios activos y formas comercializadas relevantes |
| Polienos | Anfotericina B liposomal IV; complejo lipídico de anfotericina B IV; nistatina suspensión oral. La nistatina cutánea solo aparecía en combinaciones con otros principios activos |
| Equinocandinas | Anidulafungina IV; caspofungina IV; micafungina IV; rezafungina IV semanal |
| Triazoles sistémicos | Fluconazol cápsulas/suspensión/IV; itraconazol cápsulas convencionales 100 mg y cápsulas de mayor biodisponibilidad 50 mg; voriconazol comprimidos/suspensión/IV; posaconazol suspensión/comprimido gastrorresistente/IV; isavuconazol cápsulas 40 y 100 mg/IV |
| Sistémico dermatológico | Terbinafina 250 mg oral |
| Imidazoles locales | Bifonazol, clotrimazol, eberconazol, fenticonazol, flutrimazol, ketoconazol, miconazol y sertaconazol, con formas cutáneas; algunas moléculas también vaginales. Clotrimazol tiene además forma ótica y miconazol gel oral |
| Otros locales | Amorolfina y tioconazol ungueales; ciclopirox cutáneo, ungueal, champú y vaginal; terbinafina cutánea |
Entre los medicamentos relevantes que no constaban como ordinariamente comercializados en la consulta: anfotericina B desoxicolato, flucitosina, griseofulvina, natamicina, econazol e isoconazol, ni solución oral de itraconazol. Tampoco aparecían nuevos agentes citados en literatura internacional como ibrexafungerp, oteseconazol, olorofim o fosmanogepix. Esto no excluye acceso por medicamento extranjero, uso compasivo, fórmula magistral o disponibilidad excepcional hospitalaria. Tampoco convierte automáticamente en sustituible una formulación de otro país.
Perla OPE. “Autorizado”, “comercializado” y “disponible hoy en mi hospital” no son sinónimos. CIMA responde a los dos primeros; los problemas de suministro y circuitos especiales requieren una comprobación adicional.
7. Antifúngicos sistémicos: monografías de consulta
7.1. Anfotericina B liposomal (AmBisome liposomal)
Presentación/vía. Vial de 50 mg, polvo para dispersión para perfusión IV. Es una formulación liposomal y no debe intercambiarse con complejo lipídico ni con anfotericina B desoxicolato.[38]
Indicación autorizada. Micosis sistémicas graves; tratamiento empírico de presunta infección fúngica en neutropenia grave; leishmaniasis visceral.
Dosis adultas habituales. Inicio 1 mg/kg/día y escalado según indicación a 3 mg/kg/día; pueden utilizarse 3–5 mg/kg/día en infección grave. En mucormicosis, la FT permite empezar en 5 mg/kg/día, mientras la guía global utiliza 5–10 mg/kg/día según localización y gravedad. En criptococosis meníngea, 3–4 mg/kg/día como componente de inducción. Perfusión habitual en 30–60 minutos; si se tolera mal, prolongarla.
Ajustes y monitorización. No requiere una reducción renal predefinida, pero es nefrotóxica: creatinina, urea, diuresis, potasio, magnesio, función hepática y hemograma. La menor nefrotoxicidad frente a desoxicolato no significa ausencia de daño renal.
Interacciones/compatibilidad. Toxicidad aditiva con aminoglucósidos, ciclosporina, pentamidina y otros nefrotóxicos; la hipopotasemia aumenta toxicidad digitálica y potencia bloqueantes neuromusculares. Corticoides y ACTH pueden empeorar la pérdida de potasio. Separar temporalmente transfusiones de leucocitos por riesgo de reacción pulmonar. Reconstituir según FT con agua y diluir únicamente en glucosa compatible: la solución salina precipita el producto.
7.2. Complejo lipídico de anfotericina B (Abelcet)
Presentación/vía. Concentrado 5 mg/mL para dispersión para perfusión IV.[39]
Indicación autorizada. Candidiasis invasora grave y otras micosis sistémicas graves cuando anfotericina B convencional u otros antifúngicos no funcionan, no se toleran o la disfunción renal impide su uso; leishmaniasis visceral.
Pauta habitual. 5 mg/kg/día IV, normalmente durante al menos 14 días, a una velocidad aproximada de 2,5 mg/kg/h. La primera perfusión incluye una dosis de prueba según FT. La indicación y la evidencia no son idénticas a las de la formulación liposomal.
Ajustes/interacciones. No hay ajuste renal automático, pero exige vigilancia renal/electrolítica/hepática y precaución con nefrotóxicos, fármacos sensibles a hipopotasemia y transfusiones leucocitarias. Seguir el filtro y el diluyente de glucosa indicados en la FT.
7.3. Anidulafungina
Presentación/vía. Vial de 100 mg para concentrado de perfusión IV.[40]
Indicación autorizada. Candidiasis invasora.
Dosis. 200 mg IV el día 1, luego 100 mg cada 24 h. En candidemia sin complicación, mantener al menos 14 días desde el aclaramiento documentado de los hemocultivos y la resolución clínica.
Ajustes. Ninguno por insuficiencia renal, hemodiálisis o insuficiencia hepática. Se degrada químicamente y no depende de CYP para su eliminación.
Interacciones/monitorización. Perfil muy bajo de interacción; no suelen requerirse cambios con ciclosporina, tacrolimus, voriconazol, anfotericina B o rifampicina. Vigilar reacción de perfusión/hipersensibilidad y enzimas hepáticas.
7.4. Caspofungina
Presentación/vía. Viales de 50 y 70 mg para perfusión IV durante aproximadamente 1 h.[41]
Indicaciones autorizadas. Candidiasis invasora; aspergilosis invasora refractaria o intolerante; tratamiento empírico en neutropenia febril.
Dosis. 70 mg de carga y después 50 mg cada 24 h. Si el peso es >80 kg, mantener 70 mg/día. No omitir la carga.
Ajustes. Sin ajuste renal. En insuficiencia hepática moderada (Child–Pugh B), tras la carga de 70 mg se recomienda 35 mg/día; no hay experiencia suficiente en insuficiencia grave.
Interacciones. Rifampicina, efavirenz, nevirapina, fenitoína, carbamazepina, dexametasona y otros inductores pueden reducir exposición; la FT contempla mantenimiento de 70 mg/día en adultos en algunos de estos casos. Puede reducir concentraciones de tacrolimus: monitorizar. Con ciclosporina aumentan transaminasas/exposición; valorar riesgo y vigilar hígado.
7.5. Micafungina
Presentación/vía. Viales de 50 y 100 mg para perfusión IV, habitualmente en 1 h.[42]
Indicaciones autorizadas y dosis adultas. Candidiasis invasora 100 mg/día; candidiasis esofágica 150 mg/día; profilaxis de Candida en trasplante alogénico o neutropenia prevista ≥10 días, 50 mg/día. La dosis puede aumentarse si la respuesta es insuficiente según peso y ficha.
Advertencia diferencial. Debe utilizarse cuando otros antifúngicos no sean adecuados, por la señal preclínica de tumores hepáticos tras exposición prolongada. Monitorizar función hepática y suspender/revalorar si hay elevación persistente de ALT/AST.Ajustes/interacciones. No precisa ajuste renal ni en hepatopatía leve/moderada; no se recomienda en insuficiencia hepática grave. Interacción global baja, pero puede aumentar exposición a itraconazol, sirolimus y nifedipino; monitorizar y red
7.6. Rezafungina
Presentación/vía. Vial de 200 mg para perfusión IV. Medicamento sometido a seguimiento adicional (triángulo negro).[43]
Indicación autorizada. Candidiasis invasora en adultos.
Dosis. 400 mg IV el día 1, 200 mg el día 8 y después 200 mg una vez por semana. Perfusión de aproximadamente 1 h, ampliable hasta 3 h si hay reacción. La evidencia clínica más allá de 4 semanas es limitada.
Ajustes. No requiere ajuste por edad, peso, insuficiencia renal —incluida diálisis— ni insuficiencia hepática.
Interacciones y alertas. Potencial bajo de interacción; no se esperan ajustes con tacrolimus, ciclosporina, micofenolato, venetoclax o ibrutinib, aunque debe mantenerse monitorización clínica. Vigilar hígado y reacción de perfusión. La fototoxicidad preclínica justifica evitar exposición solar/UV excesiva durante el tratamiento y 7 días después. Experiencia limitada en neutropenia profunda y en focos como endocardio, hueso o SNC.
7.7. Fluconazol
Presentaciones/vías. Cápsulas 50, 100, 150 y 200 mg; suspensión oral 10 y 40 mg/mL; solución IV 2 mg/mL.[44]
Mecanismo/espectro. Triazol con excelente biodisponibilidad oral, penetración en LCR y alta eliminación renal sin modificar. Activo frente a Candida susceptible y Cryptococcus; sin actividad frente a Aspergillus o Mucorales.
Indicaciones autorizadas. Candidiasis de mucosas, candidemia/candidiasis invasora, criptococosis y mantenimiento, candiduria, candidiasis genital, dermatomicosis/onicomicosis seleccionadas y diversas profilaxis.
Dosis adultas de referencia. Candidemia: 800 mg de carga, después 400 mg/día. Orofaríngea: 200–400 mg de carga, después 100–200 mg/día 7–21 días. Esofágica: misma carga y 100–200 mg/día 14–30 días. Candiduria sintomática: 200–400 mg/día 7–21 días según foco. Vulvovaginal: 150 mg una vez. Meningitis criptocócica: forma parte de consolidación/mantenimiento, con dosis mayores en consolidación según guía.
Ajuste renal. En pautas de dosis múltiples, administrar la carga completa y después: CrCl >50 mL/min, 100% de mantenimiento; CrCl ≤50 mL/min, 50%; hemodiálisis, 100% después de cada sesión y ajuste en días sin diálisis. La dosis vaginal única de 150 mg no requiere esta reducción.
Interacciones. Inhibidor moderado CYP2C9/CYP3A4 y fuerte CYP2C19. Puede aumentar INR con cumarínicos, sulfonilureas, fenitoína, tacrolimus/ciclosporina, benzodiacepinas, estatinas y otros sustratos; asociar fármacos que prolongan QT aumenta riesgo. Rifampicina puede disminuir su exposición. El efecto inhibidor persiste 4–5 días tras suspenderlo.
Monitorización. Función renal, hepática, QT/electrolitos si hay riesgo, exantema y citopenias en cursos prolongados. En embarazo se evita salvo necesidad clínica relevante; para VVC se prefieren azoles tópicos.
7.8. Itraconazol: cápsula convencional e Itragerm
Presentaciones. Cápsulas convencionales de 100 mg y cápsulas Itragerm de 50 mg con mayor biodisponibilidad; no constaba solución oral comercializada.[45][46]
Indicaciones autorizadas. Dermatofitosis, pitiriasis versicolor, candidiasis oral/vaginal, queratitis fúngica y onicomicosis; aspergilosis, candidiasis sistémica, criptococosis —incluido mantenimiento de meningitis— y diversas micosis endémicas/subcutáneas cuando corresponda.
Pautas convencionales orientativas. Pitiriasis: 200 mg/día 7 días. Tiña: 200 mg/día 7 días o 100 mg/día 15 días; palmas/plantas necesitan más. Onicomicosis: 200 mg/día 3 meses o pulsos de 200 mg cada 12 h durante 7 días, 2 pulsos en mano y 3 en pie, separados por 3 semanas. Para histoplasmosis tratada, la guía IDSA 2025 emplea 200 mg cada 8 h 3 días y después 200 mg cada 12 h. No es apropiado como inicio de una infección inmediatamente mortal por absorción variable.
Toxicidad y ajustes. Efecto inotrópico negativo: contraindicado en disfunción ventricular/insuficiencia cardiaca salvo infección potencialmente mortal. Riesgo de hepatotoxicidad y neuropatía. No hay pauta renal/hepática simple; la exposición puede disminuir en insuficiencia renal y debe individualizarse con TDM. Evitar en hepatopatía activa y revisar función hepática.
7.9. Voriconazol
Presentaciones/vías. Comprimidos 50/200 mg, suspensión oral 40 mg/mL y vial IV 200 mg.[1]
Indicaciones autorizadas. Aspergilosis invasora; candidemia en no neutropénicos; infecciones graves por Candida resistente a fluconazol, incluida C. krusei; Scedosporium y Fusarium; profilaxis en trasplante hematopoyético de alto riesgo.
Dosis adulta. IV: 6 mg/kg cada 12 h durante 2 dosis y después 4 mg/kg cada 12 h. Oral ≥40 kg: 400 mg cada 12 h durante 2 dosis y después 200 mg cada 12 h; <40 kg: 200 mg cada 12 h durante 2 dosis y después 100 mg cada 12 h. Tomar la vía oral al menos 1 h antes o 1 h después de comer.
Ajustes. La vía oral no requiere ajuste renal. En CrCl <50 mL/min se acumula SBECD de la forma IV: preferir vía oral salvo que el beneficio de IV supere el riesgo. En Child–Pugh A/B mantener carga y reducir a la mitad el mantenimiento; hepatopatía grave, solo con valoración estrecha.
Interacciones. Sustrato e inhibidor de CYP2C19, CYP2C9 y CYP3A4; polimorfismo CYP2C19 y cinética no lineal explican variabilidad. Rifampicina, carbamazepina, fenobarbital y hierba de San Juan reducen drásticamente exposición; múltiples sustratos CYP3A4/QT están contraindicados. Ajustar y monitorizar tacrolimus/ciclosporina, anticoagulantes, sulfonilureas, estatinas, benzodiacepinas, antineoplásicos y antirretrovirales. Utilizar siempre un verificador actualizado.
TDM/toxicidad. TDM de rutina; como marco habitual, valle 1–5,5 mg/L, buscando >2 mg/L en infección muy grave/CNS o CMI elevada si el protocolo lo establece. Toxicidad: hepatopatía, alteración visual y neurotoxicidad, QT largo, fotosensibilidad y carcinoma escamoso cutáneo, alopecia y periostitis/fluorosis en uso prolongado. Fotoprotección y vigilancia dermatológica.
7.10. Posaconazol
Presentaciones. Suspensión oral 40 mg/mL; comprimido gastrorresistente 100 mg; concentrado IV 300 mg. No son intercambiables por pauta ni exposición.[48]
Indicaciones. Comprimido/IV: aspergilosis invasora de primera línea, infecciones fúngicas invasoras refractarias/intolerantes (incluidos fusariosis, cromoblastomicosis/micetoma y coccidioidomicosis según FT) y profilaxis en LMA/SMD con neutropenia prolongada y TPH alogénico con EICH de alto riesgo. La suspensión tiene además candidiasis orofaríngea y pautas propias.
Comprimido gastrorresistente o IV. 300 mg cada 12 h el día 1, después 300 mg cada 24 h. El comprimido se toma con o sin comida. En aspergilosis invasora, duración habitual 6–12 semanas según respuesta.
Suspensión (indicación adulta en la FT de referencia). Rescate de IFI: 200 mg (5 mL) cuatro veces/día o 400 mg (10 mL) dos veces/día si tolera comida/suplemento. Profilaxis: 200 mg tres veces/día. Candidiasis orofaríngea: 200 mg el día 1 y 100 mg/día durante 13 días. Administrar con o inmediatamente después de comida o suplemento; preferir comprimido si es posible para exposición fiable.
Ajustes. No se ajusta la dosis oral por insuficiencia renal. La formulación IV contiene SBECD: con CrCl <50 mL/min preferir vía oral salvo relación beneficio/riesgo favorable y monitorizar creatinina. En hepatopatía no suele ajustarse, pero se vigila estrechamente.
Interacciones. Potente inhibidor CYP3A4. Contraindicados numerosos sustratos con margen estrecho/QT y ciertas estatinas; contraindicado con venetoclax durante inicio y escalado. Reduce drásticamente dosis necesarias de tacrolimus/ciclosporina/sirolimus y puede potenciar alcaloides de la vinca y otros antineoplásicos. Rifamicinas, efavirenz y anticonvulsivantes inductores disminuyen exposición; flucloxacilina también puede reducirla. Vigilar QT, potasio, magnesio, calcio e hígado.
TDM. Especialmente importante con suspensión, tratamiento activo, absorción dudosa, obesidad extrema, diarrea, interacción, fracaso o toxicidad. Objetivos locales frecuentes: >0,7 mg/L en profilaxis y >1–1,25 mg/L en tratamiento; interpretar con el laboratorio/protocolo.
7.11. Isavuconazol
Presentaciones/vías. Cápsulas de 100 mg y 40 mg —esta última diseñada para facilitar el ajuste pediátrico—; vial IV equivalente a 200 mg de isavuconazol.[49]
Dosis adulta. 200 mg cada 8 h durante 6 dosis (días 1–2), después 200 mg cada 24 h desde 12–24 h tras la última carga. Biodisponibilidad oral ≈98%; cambio IV–oral directo y con o sin alimentos.
Ajustes. Sin ajuste renal, incluida enfermedad terminal. Sin ajuste en Child–Pugh A/B; precaución y monitorización en hepatopatía grave por datos limitados.
Interacciones. Sustrato y moderado inhibidor CYP3A4/5; inhibe P-gp/BCRP y otros transportadores. Están contraindicados inductores potentes o moderados y algunos inhibidores potentes de CYP3A4/5; revisar tacrolimus, ciclosporina, sirolimus, midazolam, digoxina, colchicina, estatinas y antineoplásicos.
Alerta diferencial. Acorta QT; contraindicado en síndrome de QT corto familiar. Vigilar hígado. El TDM no es universal, pero se considera en fracaso, toxicidad, absorción incierta, extremos fisiológicos o interacciones.
7.12. Terbinafina oral
Presentación/vía. Comprimido 250 mg oral.[50]
Indicación. Dermatofitosis de piel/pelo cuando la extensión o localización justifica vía oral y onicomicosis por dermatofitos.
Dosis. 250 mg una vez/día. Tinea pedis 2–6 semanas; corporis 4 semanas; cruris 2–4 semanas; capitis 4 semanas; uñas de mano 6 semanas y pie 12 semanas según FT, ampliable clínicamente en onicomicosis seleccionada.
Ajustes y precauciones. No recomendada en hepatopatía crónica o activa: función hepática basal y repetición alrededor de 4–6 semanas; la FT consultada contraindica la insuficiencia hepática grave. No recomendada si CrCl <50 mL/min y contraindicada en insuficiencia renal grave en esa FT. Suspender y valorar si anorexia, náuseas persistentes, fatiga, ictericia, coluria, alteración del gusto/olfato, exantema grave o citopenia.
Interacciones. Inhibidor CYP2D6: puede aumentar tricíclicos, algunos ISRS, betabloqueantes y antiarrítmicos de clase I; especial cuidado con sustratos CYP2D6 de margen estrecho. Rifampicina duplica su aclaramiento; cimetidina lo reduce. Fluconazol eleva exposición. Puede aumentar el aclaramiento de ciclosporina.
7.13. Nistatina oral
Presentación/vía. Suspensión 100.000 UI/mL, vía oral; acción local por absorción gastrointestinal insignificante.[51]
Indicaciones/dosis. Candidiasis oral: 250.000–500.000 UI (2,5–5 mL) cada 6–12 h. Candidiasis intestinal: 500.000–1.000.000 UI (5–10 mL) cada 6 h. Mantener en boca todo lo posible antes de tragar y continuar al menos 48 h tras resolución. Reevaluar si persiste 14 días.
Interacciones/limitaciones. No sirve para candidemia ni candidiasis invasora. Son improbables las interacciones sistémicas; evitar administrarla simultáneamente con productos que recubran la mucosa o alteren el tránsito. La suspensión contiene una carga elevada de sacarosa, relevante en diabetes, caries y administración frecuente.
8. Antifúngicos locales comercializados: formas y pautas de referencia
La pauta depende del vehículo, concentración e indicación exacta. “Crema de la misma molécula” no permite extrapolar la pauta de champú, laca, óvulo o solución ótica. Las siguientes son presentaciones representativas comercializadas en la fecha de corte.
Combinaciones con corticoide: CIMA mostraba nistatina y miconazol en algunas combinaciones con corticoide y/o antibacteriano. No son equivalentes a un antifúngico simple. Su uso indiscriminado puede enmascarar dermatofitosis, producir tinea incognito, atrofia y recaídas; debe existir una indicación concreta, por tiempo limitado.
9. Ajustes y poblaciones especiales: tabla transversal
9.1. Función renal y diálisis
| Fármaco/clase | Conducta práctica |
| Fluconazol | Carga completa; en dosis múltiples, 50% del mantenimiento si CrCl ≤50 mL/min. Hemodiálisis: dosis completa después de sesión |
| Anidulafungina, micafungina, caspofungina, rezafungina | No ajuste renal; no suplemento posdiálisis |
| Anfotericina B liposomal/complejo lipídico | No ajuste aritmético, pero monitorización estrecha y prevención/corrección de nefrotoxicidad, K y Mg |
| Voriconazol | Oral sin ajuste; evitar IV por acumulación de SBECD si CrCl <50 mL/min salvo beneficio superior |
| Posaconazol | Oral sin ajuste; con IV y CrCl <50 mL/min, preferir oral o justificar y monitorizar por SBECD |
| Isavuconazol | No ajuste, incluida insuficiencia terminal; su formulación IV no utiliza SBECD |
| Itraconazol | No pauta fija; exposición puede disminuir: individualizar y TDM |
| Terbinafina | No recomendada con CrCl <50 mL/min |
| Nistatina/locales | Sin ajuste renal por absorción mínima; la superficie lesionada/oclusión puede modificar absorción de algunos tópicos |
Trampa OPE. La precaución renal de voriconazol IV y posaconazol IV se debe en gran parte al vehículo SBECD, no a que la dosis oral del principio activo precise reducción.
9.2. Función hepática
| Fármaco | Ajuste/precaución clave |
| Caspofungina | Child–Pugh B: 35 mg/día tras carga; sin recomendación robusta en grave |
| Anidulafungina/rezafungina | Sin ajuste hepático rutinario |
| Micafungina | Sin ajuste leve/moderado; no recomendada en grave; señal preclínica hepática |
| Voriconazol | Child–Pugh A/B: carga completa y mitad del mantenimiento; grave, solo beneficio/riesgo con vigilancia |
| Posaconazol/isavuconazol | Habitualmente sin ajuste en leve/moderado; datos limitados y vigilancia en grave |
| Fluconazol | No algoritmo hepático; usar con precaución y suspender si lesión atribuible |
| Itraconazol | Evitar hepatopatía activa; farmacocinética impredecible, TDM y control clínico/analítico |
| Terbinafina oral | No recomendada en hepatopatía crónica o activa; la FT de referencia contraindica insuficiencia hepática grave; control basal y a las 4–6 semanas |
9.3. Embarazo y lactancia
- VVC durante el embarazo: azol intravaginal durante 7 días; evitar fluconazol oral para esta indicación.
- Micosis invasora grave: anfotericina B liposomal suele ser la opción sistémica con mayor experiencia; individualizar con obstetricia e infecciosas.
- Los azoles sistémicos tienen distintos grados de embriotoxicidad/teratogenicidad y, en general, se evitan, especialmente en el primer trimestre y en dosis altas/prolongadas. Voriconazol, posaconazol, itraconazol e isavuconazol solo se plantean si el beneficio vital supera el riesgo y conforme a FT.
- Datos gestacionales de equinocandinas son insuficientes: evitar salvo necesidad clara.
- Nistatina, clotrimazol y otros tópicos tienen baja exposición, pero la elección, trimestre, superficie y uso de aplicador se rigen por la FT concreta.
- Lactancia no se deduce de la baja absorción aparente. Terbinafina oral pasa a leche; los azoles y equinocandinas requieren revisar datos específicos, edad del lactante y alternativa.
9.4. Alertas pediátricas —sin sustituir la tabla de dosis por peso
- Isavuconazol tiene indicación pediátrica desde los 6 años por vía oral; la cápsula de 40 mg permite ajustar por peso. La vía IV está indicada desde 1 año, con pauta pediátrica específica; no debe extrapolarse la dosis adulta.
- Rezafungina está autorizada en adultos; la experiencia en menores es insuficiente.
- Voriconazol presenta dosis pediátricas y adolescentes dependientes de edad/peso, no una simple regla mg/kg derivada del adulto.
- Micafungina y anidulafungina tienen pautas pediátricas autorizadas; los neonatos requieren consideraciones PK y de foco propias.
- Amorolfina de referencia no se recomienda <18 años; ciclopirox, imidazoles y terbinafina tópicos tienen límites de edad distintos por producto.
- Tinea capitis en la infancia siempre requiere tratamiento sistémico, pero elección y dosis dependen de especie, peso y disponibilidad; no extrapolar la dosis adulta.
10. Interacciones: cómo anticiparlas sin memorizar una lista infinita
10.1. Matriz por mecanismo
| Antifúngico | Papel como víctima | Papel como perpetrador | Asociaciones de especial riesgo |
| Fluconazol | Poca dependencia CYP; rifampicina reduce exposición | CYP2C19 fuerte; CYP2C9/3A4 moderado | AVK, sulfonilureas, fenitoína, tacrolimus/ciclosporina, estatinas y fármacos QT |
| Itraconazol | Sustrato CYP3A4; absorción de cápsula convencional cae con menor acidez | CYP3A4 potente; P-gp/BCRP | Inductores potentes, estatinas CYP3A4, antiarrítmicos/QT, benzodiacepinas, inmunosupresores, antineoplásicos; insuficiencia cardiaca |
| Voriconazol | Sustrato CYP2C19/2C9/3A4; genética e inductores alteran mucho | Inhibe los tres CYP | Rifamicinas/antiepilépticos inductores; tacrolimus/ciclosporina, AVK, estatinas, sulfonilureas, QT, oncología |
| Posaconazol | Absorción de suspensión muy dependiente de alimento/GI; UGT/P-gp | CYP3A4 potente | Tacrolimus/ciclosporina/sirolimus, venetoclax, alcaloides de la vinca, estatinas, QT; rifamicinas, efavirenz, anticonvulsivantes y flucloxacilina reducen exposición |
| Isavuconazol | Sustrato CYP3A4/5 | Inhibidor moderado CYP3A4/5 y transportadores | Inductores e inhibidores potentes; inmunosupresores, midazolam, digoxina, colchicina; fármacos que acortan QT |
| Equinocandinas | Poca interacción; caspofungina sensible a inductores | Mínimo CYP | Caspofungina–inductores/tacrolimus/ciclosporina; micafungina con sirolimus, nifedipino, itraconazol |
| Anfotericina B | No CYP | Toxicidad farmacodinámica | Nefrotóxicos, fármacos que bajan K/Mg, digoxina y bloqueantes neuromusculares |
| Terbinafina | Rifampicina reduce y cimetidina aumenta exposición | CYP2D6 | Tricíclicos, ISRS seleccionados, betabloqueantes, antiarrítmicos 1C; ciclosporina |
| Miconazol gel oral | Exposición sistémica suficiente para interactuar | CYP2C9/3A4 | Warfarina contraindicada; otros cumarínicos, sulfonilureas, fenitoína, estatinas, QT e inmunosupresores |
10.2. Cinco preguntas de conciliación
- ¿Hay un inductor potente que vuelva ineficaz el azol (rifampicina/rifabutina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, hierba de San Juan)?
- ¿El antifúngico elevará un sustrato de margen estrecho (tacrolimus, ciclosporina, sirolimus, warfarina/acenocumarol, antiarrítmico, antineoplásico)?
- ¿Coinciden dos fármacos que prolongan QT con hipopotasemia/hipomagnesemia? ¿O isavuconazol con QT corto?
- ¿Hay nefrotoxicidad o pérdida de electrolitos aditiva con anfotericina B?
- ¿Se ha elegido la formulación y relación con alimentos/ácido gástrico correcta?
10.3. Administración oral que se pregunta en exámenes
| Fármaco/forma | Relación con alimentos y pH |
| Fluconazol | Con o sin alimentos; biodisponibilidad alta |
| Itraconazol cápsula convencional 100 mg | Inmediatamente después de comida completa; necesita acidez. Separar antiácidos y revisar IBP/anti-H2 |
| Itragerm 50 mg | Con o sin alimentos; dosis es la mitad de la cápsula convencional equivalente |
| Voriconazol | Al menos 1 h antes o 1 h después de la comida |
| Posaconazol comprimido gastrorresistente | Con o sin alimentos; preferible a suspensión si puede tragarse |
| Posaconazol suspensión | Durante o inmediatamente después de comida o suplemento para aumentar exposición |
| Isavuconazol | Con o sin alimentos; cápsula entera |
| Terbinafina | Con o sin alimentos |
Regla de seguridad. Las interacciones y contraindicaciones de los azoles se actualizan con nuevos antineoplásicos, anticoagulantes y terapias dirigidas. La tabla sirve para reconocer el mecanismo; antes de validar hay que consultar la FT vigente y una base de interacciones actualizada.
11. Monitorización y TDM
| Fármaco | Qué monitorizar | TDM orientativo |
| Voriconazol | Transaminasas/bilirrubina, síntomas neurovisuales, QT/electrolitos, piel y dolor óseo en cursos largos | Recomendado. Valle habitual 1–5,5 mg/L; objetivo superior puede ser necesario en enfermedad grave/CMI alta |
| Itraconazol | Hígado, edema/IC, neuropatía, absorción e interacciones | Recomendado en infección sistémica y absorción dudosa. Tras estado estacionario: >1 mg/L para tratamiento; mantener por debajo de 3–4 mg/L para reducir toxicidad, según método[65] |
| Posaconazol | Hígado, QT/electrolitos, absorción e interacción | Muy útil en suspensión y tratamiento: >0,7 mg/L profilaxis; >1–1,25 mg/L tratamiento; límites dependen del protocolo |
| Isavuconazol | Hígado, respuesta e interacciones; QT corto | No rutinario universal; considerar en fracaso, toxicidad, absorción o fisiología extrema |
| Flucitosina | Hemograma, riñón, hígado | Si se consigue: pico 2 h posdosis 25–100 mg/L; evitar >100 mg/L, especialmente con deterioro renal[66] |
| Anfotericina B | Creatinina/urea, diuresis, K, Mg, hígado, hemograma, reacción infusional | No TDM rutinario |
| Equinocandinas | Hígado y reacción de perfusión; respuesta microbiológica | No TDM rutinario |
| Terbinafina oral | Hígado basal y a 4–6 semanas; piel, hemograma si síntomas, gusto/olfato | No TDM rutinario |
Los intervalos son marcos de trabajo, no valores universales: dependen de método analítico, indicación, CMI, momento de muestreo y protocolo. Obtener nivel tras alcanzar estado estacionario o antes si hay carga y necesidad urgente; repetir tras cambio de dosis/formulación, inicio o retirada de interacción, diarrea/malabsorción, toxicidad o fracaso. Las guías y revisiones respaldan especialmente TDM para voriconazol, itraconazol y posaconazol.[67]
12. Lista de comprobación del farmacéutico clínico
Antes de la primera dosis
- Indicación, probabilidad de infección y muestras tomadas sin retrasar un tratamiento urgente.
- Peso, edad, embarazo/lactancia, alergias, función renal/hepática y electrolitos.
- Exposición antifúngica previa, profilaxis y epidemiología de resistencia.
- Formulación exacta, dosis de carga, vía, diluyente, velocidad y compatibilidad.
- Conciliación completa: prescripción, automedicación, plantas, nutrición enteral y fármacos PRN.
- Plan de control del foco, sensibilidad, TDM y reevaluación a 48–96 h.
Durante el tratamiento
- Resultado microbiológico y desescalada dirigida.
- Aclaramiento de hemocultivos y búsqueda de foco persistente.
- Toxicidad renal/hepática, K/Mg/Ca, QT y reacciones de perfusión.
- Adherencia y técnica en tratamientos locales; relación con comida/pH en azoles.
- Oportunidad de cambio IV–oral y duración contabilizada desde el hito correcto.
Al alta
- Pauta y fecha final inequívocas; no intercambiar formulaciones.
- Interacciones reajustadas al suspender el inhibidor/inductor; plan de niveles de inmunosupresor o INR.
- Educación sobre fotoprotección con voriconazol/rezafungina, signos de hepatotoxicidad y medidas para evitar recaídas.
- Seguimiento clínico, microbiológico, analítico y de TDM asignado a un profesional/servicio concreto.
13. Perlas de examen y errores que más daño producen
Una infección invasora necesita identificación, sensibilidad y control del foco; “más espectro” no corrige.
BIBLIOGRAFÍA
[1] Cornely OA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: ECMM/ISHAM/ASM. Lancet Infect Dis. 2025;25:e280–e293. Registro PubMed.
[2] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de AmBisome liposomal.
[3] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de posaconazol (Noxafil; incluye formulaciones).
[4] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de Itragerm 50 mg
[5] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de miconazol gel oral y miconazol crema.
[6] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de isavuconazol (Cresemba).
[7] NICE Clinical Knowledge Summaries. Fungal nail infection: management.
[8] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de terbinafina 250 mg.
[9] NIH ClinicalInfo. Pneumocystis Pneumonia: Adult and Adolescent Opportunistic Infections. Actualizada 27-05-2026.
[10] Organización Mundial de la Salud. WHO fungal priority pathogens list. 2022.
[11] NICE Clinical Knowledge Summaries. Fungal nail infection: management.
[12] EUCAST. Clinical breakpoint table for fungi, version 12.1, válida desde 10-04-2026.
[13] NICE Clinical Knowledge Summaries. Fungal scalp infection: management.
[14] NICE Clinical Knowledge Summaries. Fungal nail infection: management.
[15] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de terbinafina 250 mg.
[16] NICE Clinical Knowledge Summaries. Fungal skin infection — body and groin, fungal foot infection, oral candidiasis, acute vulvovaginal candidiasis y pityriasis versicolor. Consultadas 09-09-2026.
[17] EUCAST. Clinical breakpoint table for fungi, version 12.1, válida desde 10-04-2026.
[18] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de ketoconazol crema, ketoconazol gel/champú y ketoconazol vaginal 400 mg.
[19] NICE Clinical Knowledge Summaries. Fungal skin infection — body and groin, fungal foot infection, oral candidiasis, acute vulvovaginal candidiasis y pityriasis versicolor. Consultadas 09-09-2026.
[20] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de miconazol gel oral y miconazol crema.
[21] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de nistatina suspensión oral (Mycostatin).
[22] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de fluconazol (Diflucan).
[23] NICE Clinical Knowledge Summaries. Fungal skin infection — body and groin, fungal foot infection, oral candidiasis, acute vulvovaginal candidiasis y pityriasis versicolor. Consultadas 09-09-2026.
[24] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de clotrimazol crema, vaginal 100 mg, crema vaginal 2%, crema vaginal 10% y vaginal 500 mg.
[25] NICE Clinical Knowledge Summaries. Recurrent vulvovaginal candidiasis.
[26] NICE Clinical Knowledge Summaries. Fungal skin infection — body and groin, fungal foot infection, oral candidiasis, acute vulvovaginal candidiasis y pityriasis versicolor. Consultadas 09-09-2026.
[27] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de fenticonazol crema dermatológica y fenticonazol vaginal.
[28] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de clotrimazol ótico.
[29] Cornely OA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: ECMM/ISHAM/ASM. Lancet Infect Dis. 2025;25:e280–e293. Registro PubMed.
[30] Cornely OA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: ECMM/ISHAM/ASM. Lancet Infect Dis. 2025;25:e280–e293. Registro PubMed.
[31] IDSA. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Aspergillosis. 2016; consultada 09-09-2026.
[32] Cornely OA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis. Lancet Infect Dis. 2019; ECMM/MSG ERC.
[33] Chang CC, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis. Lancet Infect Dis. 2024;24:e495–e512.
[34] IDSA. 2025 Guideline Update on Histoplasmomas and Mild or Moderate Acute Pulmonary Histoplasmosis.
[35] NIH ClinicalInfo. Histoplasmosis: Adult and Adolescent Opportunistic Infections. Revisada 16-03-2026.
[36] NIH ClinicalInfo. Pneumocystis Pneumonia: Adult and Adolescent Opportunistic Infections. Actualizada 27-05-2026.
[37] AEMPS. Centro de Información online de Medicamentos (CIMA), buscador avanzado. Consulta de productos autorizados y comercializados: 09-09-2026.
[38] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de AmBisome liposomal.
[39] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de Abelcet complejo lipídico.
[40] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de anidulafungina (Ecalta).
[41] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de caspofungina (Cancidas).
[42] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de micafungina (Mycamine).
[43] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de rezafungina (Rezzayo).
[44] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de fluconazol (Diflucan).
[45] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de itraconazol cápsulas convencionales (Sporanox).
[46] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de Itragerm 50 mg.
[47] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de isavuconazol (Cresemba).
[48] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de terbinafina 250 mg.
[49] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de isavuconazol (Cresemba).
[50] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de terbinafina 250 mg.
[51] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de nistatina suspensión oral (Mycostatin).
[52] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de amorolfina 5% barniz.
[53] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de bifonazol 1% crema.
[54] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de ciclopirox crema, barniz hidrosoluble, champú y crema vaginal.
[55] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de clotrimazol crema, vaginal 100 mg, crema vaginal 2%, crema vaginal 10% y vaginal 500 mg.
[56] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de clotrimazol ótico.
[57] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de eberconazol crema.
[58] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de fenticonazol crema dermatológica y fenticonazol vaginal.
[59] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de flutrimazol crema.
[60] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de ketoconazol crema, ketoconazol gel/champú y ketoconazol vaginal 400 mg.
[61] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de miconazol gel oral y miconazol crema.
[62] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de sertaconazol crema y sertaconazol vaginal 500 mg.
[63] AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de terbinafina crema y pulverización.
[64] AEMPS/CIMA. Ficha técnica de tioconazol ungueal.
[65] Ashbee HR, et al. Therapeutic drug monitoring of antifungal agents: British Society for Medical Mycology guideline. J Antimicrob Chemother. 2014;69:1162–1176; y SIDP/UIC. Resumen actualizado de TDM de azoles. 2024.
[66] Chang CC, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis. Lancet Infect Dis. 2024;24:e495–e512.
[67] Ashbee HR, et al. Therapeutic drug monitoring of antifungal agents: British Society for Medical Mycology guideline. J Antimicrob Chemother. 2014;69:1162–1176; y SIDP/UIC. Resumen actualizado de TDM de azoles. 2024.
Guías y documentos principales
- Organización Mundial de la Salud. WHO fungal priority pathogens list. 2022.
- EUCAST. Clinical breakpoint table for fungi, versión 12.1, válida desde el 10 de abril de 2026.
- Cornely OA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: ECMM/ISHAM/ASM. Lancet Infect Dis. 2025;25:e280-e293.
- IDSA. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Aspergillosis. 2016; consultada el 9 de septiembre de 2026.
- Cornely OA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis. Lancet Infect Dis. 2019.
- Chang CC, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis. Lancet Infect Dis. 2024;24:e495-e512.
- IDSA. 2025 Guideline Update on Histoplasmomas and Mild or Moderate Acute Pulmonary Histoplasmosis.
- NIH ClinicalInfo. Histoplasmosis y Pneumocystis Pneumonia. Revisadas en 2026.
- NICE Clinical Knowledge Summaries. Fungal nail infection, fungal scalp infection, fungal skin infection y candidiasis.
- Ashbee HR, et al. Therapeutic drug monitoring of antifungal agents. J Antimicrob Chemother. 2014;69:1162-1176.
Fichas técnicas y disponibilidad en España
- AEMPS. Centro de Información online de Medicamentos CIMA. La disponibilidad comercial se consultó el 9 de septiembre de 2026. Las fichas técnicas concretas utilizadas se enlazan en las notas correspondientes.
Continúa con el test de antifúngicos
Consolida la revisión con el test de antifúngicos de 120 preguntas clínicas para FAP y OPE. Para seguir practicando farmacoterapia y seguridad, consulta también los contenidos de Infecciones y PROA.