TIPs’ para la Revisión de BRONCODILATADORES y CORTICOIDES INHALADOS

TIPS’ para el desarrollo de tu actividad de Farmacia Clínica en el paciente crónico ambulatorio desde los equipos multidisciplinares de la Atención Primaria.

Revisando la farmacoterapia con pacientes a tratamiento con dispositivos de inhalación, broncodilatadores y corticoides inhalados.

Broncodilatadores y Corticoides inhalados comercializados en España

Identifica de forma rápida los distintos inhaladores comercializados en España, composición y tipo de dispositivo, pautas recomendadas, si es de utilidad como medicación de rescate y la posibilidad de utilizar cámaras.

Inhaladores en Monoterapia

Inhaladores en Terapia Dual

Inhaladores en Terapia Triple

Proponemos el siguiente Checklist Detallado para la Revisión de la Medicación Inhalada en Asma y EPOC

1. Prescripción Adecuada (Indicación):

• Confirmación Diagnóstica:
  • Verificar que el diagnóstico de asma o EPOC esté claramente documentado en la historia clínica, respaldado por pruebas funcionales respiratorias como espirometrías que muestren obstrucción reversible en el caso del asma o persistente en la EPOC.
• Justificación Terapéutica:
  • Asegurar que la elección del inhalador se alinea con las guías clínicas actuales, como la GEMA para asma y la GesEPOC para EPOC , y que está indicada para la condición específica del paciente.
  • – ingresos hospitalarios, visitas a urgencias, prescripción de antibióticos en atención primaria, son determinantes del uso de corticoides en el EPOC, sin embargo, normalmente están en exceso, sin antecedentes de reagudizaciones – educa en reducir nuevas prescripciones y propón deprescripción en los casos que proceda, siempre con monitorización de síntomas

2. Posología:

• Dosis Correcta:
  • Confirmar que la dosis prescrita corresponde a la gravedad de la enfermedad y se ajusta a las recomendaciones terapéuticas vigentes.
  • – revisa posible “inercia de prescripción”: mantiene dosis bajas a pesar de empeorar los síntomas, mantiene dosis altas desde una reagudización o patología respiratoria pero puede mantenerse con dosis baja
• Frecuencia de Administración:
  • Verificar que la frecuencia de uso del inhalador es adecuada para el medicamento específico (por ejemplo, una o dos veces al día) y se adapta a las necesidades del paciente.
  • – revisar las frecuencias, debido al variado número de dispositivos y frecuencias es frecuente encontrar este error en las prescripciones
  • – revisar que tanto paciente como cuidadores entiende si la dosis es con uno o dos puff

3. Efectividad:

• Evaluación Clínica:
  • Monitorear la mejoría de los síntomas respiratorios, como la reducción de episodios de disnea, tos y sibilancias.
  • – asegurar control de crónicos con enfermería y registro de la necesidad de medicación de rescate o adaptación a esfuerzos, como por ejemplo subir escaleras
• Pruebas Funcionales:
  • Realizar espirometrías periódicas para evaluar cambios en el VEF1 y otros parámetros que indiquen mejoría o deterioro de la función pulmonar.

4. Adherencia:

• Cumplimiento Terapéutico:
  • Indagar sobre la regularidad con la que el paciente utiliza su medicación según lo prescrito, utilizando herramientas como cuestionarios de adherencia.
  • – revisar si la dosis registrada es la correcta y entonces, las dispensaciones en la oficina de farmacia
  • – debido a que la prescripción es una dosis fija, incluso para las terapias de rescate, indagar sobre si hay depósitos de medicación en domicilio o como gestiona el acceso a la medicación en las épocas en que los síntomas empeoran, como invierno o primavera
• Barreras a la Adherencia:
  • Identificar obstáculos como olvidos, efectos secundarios, dificultades económicas o problemas con la técnica de inhalación que puedan interferir con el uso adecuado del inhalador.
  • A todo TSI003, como grupo de mayor riesgo, debemos intentar averiguar si hay dificultades económicas – intentar que lo manifieste el paciente sin preguntas directas
  • Iniciar cualquier conversación sobre adherencia con preguntas abiertas ¿alguna vez no tienes la medicación en la farmacia porque caducó? ¿cuéntame desde que te levantas cómo te organizas con la medicación, la ducha, el desayuno…?
  • Ten presente, hay que responder a las preguntas de Morisky-Green, pero NO hay que hacer las preguntas de Morisky-Green. Si necesitas haz roll – play con otros miembros del equipo

5. Seguridad:

• Efectos Adversos:
  • Registrar cualquier efecto secundario reportado por el paciente, como candidiasis oral, disfonía, temblores, taquicardia o irritación de la garganta.
  • – Comprueba e investiga, cualquier efecto adverso que el paciente relacione con la medicación, MICROMEDEX es una herramienta imprescindible para efectos adversos poco frecuentes, utiliza la tarjeta amarilla e invita al paciente a que también la utilice como herramienta de seguridad.
• Interacciones Medicamentosas:
  • Revisar posibles interacciones entre la medicación inhalada y otros fármacos que el paciente esté tomando, prestando especial atención a medicamentos que puedan potenciar efectos adversos o reducir la eficacia del tratamiento inhalado.
  • – Ojo con la medicación para la enfermedad de Alzheimer (anticolinesterásicos) o gabapentinoides y opioides, que pueden empeorar la clínica, es una causa frecuente de “cascada de prescripción” que genera aumento de dosis o incluso introducir un corticoide no necesario.

6. Técnica de Utilización:

• Demostración Práctica:
  • Solicitar al paciente que muestre cómo utiliza el inhalador para identificar posibles errores en la técnica, como coordinación inadecuada, velocidad de inhalación incorrecta o falta de agitación del dispositivo cuando es necesario.
• Educación y Reentrenamiento:
  • Proporcionar instrucciones claras y demostraciones prácticas sobre la técnica correcta de inhalación, utilizando materiales educativos como folletos o videos, y programar sesiones de reentrenamiento periódicas para reforzar el aprendizaje.
  • – Evaluar si estamos ante el dispositivo correcto, tener en cuenta el efecto de gas invernadero con los presurizados, plantear si es viable el cambio a dispositivos de polvo seco, tener en cuenta que estos no permiten la administración a través de cámaras de inhalación.

7. Necesidad de Medicación de Rescate:

• Frecuencia de Uso:
  • Registrar cuántas veces el paciente recurre a la medicación de rescate (por ejemplo, salbutamol) y evaluar si su uso es superior a dos veces por semana, lo que podría indicar un control insuficiente de la enfermedad.
• Evaluación de Control:
  • Si el uso de la medicación de rescate es frecuente, considerar la necesidad de intensificar el tratamiento de mantenimiento o reevaluar la estrategia terapéutica.
  • – Educar al paciente en informar del aumento de necesidad de medicación de rescate.
  • – Identificar aquellos pacientes “no adherentes” al tratamiento de base, sobre todo en el asma, que abusan de los inhaladores de rescate, educar en los riesgos graves, incluso el aumento de mortalidad.

8. Reagudizaciones y Necesidad de Corticoides Sistémicos:

• Historial de Exacerbaciones:
  • Documentar episodios recientes de exacerbaciones, incluyendo la fecha, gravedad, tratamiento recibido y si requirieron hospitalización o visitas a urgencias.
• Prevención:
  • Evaluar la necesidad de ajustar el tratamiento para prevenir futuras exacerbaciones, considerando opciones como la optimización de la terapia inhalada o la incorporación de programas de rehabilitación pulmonar.

9. Necesidad de Tratamiento Oral:

• Indicaciones Específicas:
  • Determinar si el paciente presenta síntomas o exacerbaciones que justifiquen la prescripción de corticoides orales o antibióticos, siguiendo las guías clínicas y considerando factores como la presencia de esputo purulento o fiebre.
• Criterios de Derivación:
  • La enfermera o el farmacéutico deben derivar al paciente al médico si se observa un aumento en la frecuencia o gravedad de los síntomas, si hay signos de infección respiratoria, si el paciente utiliza la medicación de rescate más de dos veces por semana, o si presenta efectos adversos significativos que puedan requerir ajuste terapéutico.

10. Identificación de Efectos Adversos:

• Monitoreo Activo:
  • Estar atentos a signos y síntomas como:
    • Candidiasis Oral: Manchas blancas en la lengua o mucosa bucal.
    • Disfonía: Alteraciones en la voz o ronquera.
    • Temblores o Taquicardia: Especialmente asociados al uso de β2-agonistas.
    • Irritación de Garganta o Tos: Posible reacción al propulsor o al polvo del inhalador.

Revisión Bibliográfica sobre la revisión de Terapia Inhalada

Existen diversas guías y procedimientos elaborados por sociedades científicas de neumología, asociaciones de enfermería y organizaciones de pacientes que abordan el tratamiento inhalado del asma y la EPOC. A continuación, se presentan algunas de las más destacadas:

1. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA): La GEMA es una referencia clave en el manejo del asma en España. Proporciona recomendaciones actualizadas sobre diagnóstico, tratamiento y seguimiento del asma, incluyendo pautas específicas sobre el uso de terapias inhaladas. La versión más reciente está disponible en el sitio web de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).

2. Guía Española de la EPOC (GesEPOC): Esta guía, desarrollada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), ofrece directrices detalladas para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Incluye recomendaciones sobre el uso de broncodilatadores y corticoides inhalados, así como estrategias de manejo según fenotipos clínicos. La actualización está disponible en la revista “Archivos de Bronconeumología”.

3. Guía de Bolsillo para el Manejo y la Prevención del Asma (GINA): La Iniciativa Global para el Asma (GINA) publica guías internacionales que son ampliamente reconocidas. Estas guías ofrecen recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento del asma, enfatizando la importancia de las terapias inhaladas. La versión en español de 2023 está disponible en su sitio web oficial.

4. Documento de Consenso de Enfermería en Asma: Este documento, publicado en 2020, aborda el papel de la enfermería en el manejo del asma. Incluye recomendaciones sobre la educación al paciente, técnicas de inhalación y evaluación de la adherencia al tratamiento. Está disponible en PubMed Central.

5. Guía de Recomendaciones Prácticas en EPOC para Enfermería: El Consejo General de Enfermería de España ha elaborado una guía dirigida a profesionales de enfermería que atienden a pacientes con EPOC. Esta guía ofrece recomendaciones sobre el manejo integral de la enfermedad, incluyendo el uso correcto de dispositivos inhaladores. Puede consultarse en su sitio web oficial.

6. Protocolo de Atención Integral al Paciente con EPOC del IMSS: El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha desarrollado un protocolo que detalla el abordaje integral de la EPOC, incluyendo el uso de terapias inhaladas. Este documento está disponible en línea.

7. Técnica de Inhalación en Pacientes con Asma y EPOC: Este artículo científico analiza las diferentes técnicas de inhalación y su importancia en el tratamiento efectivo del asma y la EPOC. Proporciona una revisión detallada de los dispositivos disponibles y su correcto uso. Está disponible en SciELO.

La Espirometría

La espirometría es una prueba fundamental para evaluar la función pulmonar, midiendo los volúmenes y flujos de aire que una persona puede inhalar y exhalar. Su interpretación adecuada permite identificar patrones respiratorios normales y patológicos, así como clasificar la gravedad de las alteraciones.

Parámetros Clave en la Espirometría

1. Capacidad Vital Forzada (FVC): Volumen máximo de aire que una persona puede exhalar de manera forzada después de una inhalación máxima.
2. Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo (FEV1): Cantidad de aire que se exhala con fuerza durante el primer segundo de una espiración forzada.
3. Relación FEV1/FVC: Porcentaje de la capacidad vital forzada que se exhala en el primer segundo. Un valor normal suele ser superior al 70-80%, dependiendo de la edad.

Patrones Espirométricos

1. Patrón Obstructivo:
   • Características: Reducción del FEV1 y de la relación FEV1/FVC, mientras que la FVC puede ser normal o estar disminuida.
   • Indicativo de: Enfermedades que dificultan la salida del aire de los pulmones, como el asma, la EPOC y la bronquiectasia.
2. Patrón Restrictivo:
   • Características: Disminución de la FVC y del FEV1, con una relación FEV1/FVC normal o aumentada.
   • Indicativo de: Trastornos que reducen la capacidad pulmonar total, como enfermedades intersticiales pulmonares, deformidades torácicas u obesidad.
3. Patrón Mixto:
   • Características: Disminución de la FVC, del FEV1 y de la relación FEV1/FVC.
   • Indicativo de: Presencia simultánea de componentes obstructivos y restrictivos.

Clasificación de la Gravedad

La gravedad de la disfunción pulmonar se evalúa principalmente mediante el porcentaje del FEV1 respecto al valor predicho para el individuo, considerando su edad, sexo, altura y etnia. Los puntos de corte pueden variar según las guías, pero una clasificación común es:

• Leve: FEV1 ≥ 80% del valor predicho.
• Moderado: FEV1 entre 50% y 79% del valor predicho.
• Grave: FEV1 entre 30% y 49% del valor predicho.
• Muy grave: FEV1 < 30% del valor predicho.

Es esencial interpretar estos valores en el contexto clínico de cada paciente y, cuando sea necesario, complementar la espirometría con otras pruebas funcionales respiratorias para obtener una evaluación completa.

Para una comprensión más visual y detallada de la espirometría y sus interpretaciones, puedes consultar el siguiente video:

Documento PROPIEDAD de FAPsGal, que prohíbe su difusión fuera de esta web.

TIPS’ generales para la revisión de la medicación

Los Farmacéuticos de Atención Primaria registramos y subsanamos al menos 11.000 errores de prescripción, evitando que lleguen al paciente, algunos podrían causar consecuencias graves.

El número es suficientemente elevado para que se tenga en cuenta que antes hablar de adherencia o de de dar consejo al paciente, te asegures que esa medicación debe estar ahí y lo está a la dosis correcta.

Participa en poner en valor el trabajo del Farmacéutico de Atención Primaria!!

No importa lo bien que hagas la revisión si el resultado no llega a allí donde el paciente toma la medicación!!

El orden del check list varía dependiendo de si es una demanda de atención por el paciente, una derivación del médico o la enfermera, una revisión a partir de una lista de prácticas seguras…

No dejes temas sin resolver, o lo que es lo mismo, no plantees temas que no vale la pena resolver.