Se trata de una serie de pasos, para ir reflexionando si hemos tocado todos los puntos importantes de la entrevista aplicando las claves de la guía de práctica clínica y las claves para hablar con pacientes a los que se les puede proponer una disminución de la dosis de opioides
Este cuestionario de auto-evaluación de la entrevista, se divide en tres partes, la primera es la evaluación de las creencias y expectativas del paciente, en segundo lugar hablar de los beneficios y riesgos de tratamiento con opioides y por último acompañando al paciente en el proceso de disminución de dosis
CUESTIONES PARA LA REFLEXIÓN
1,- Creencias y expectativas del paciente
Nombre:
Apellidos:
¿Está el paciente en la consulta contigo?
No
Si
Esta es una actividad de auto-reflexión para revisar tu habilidad. Completar la actividad después de finalizar la consulta.
El paciente
Es ≥ 18 años
no recibe cuidados paliativos
no está en un programa de deshabituación
no está diagnosticado de cáncer
no reside en un centro sociosanitario
está con opioides ≥ 3 meses consecutivos
Para incluir el paciente en este programa, debe cumplir todos los criterios de inclusión señalados
Edad del paciente
≥ 65 años
≥ 35 y ≤ 64 años
≥ 18 y ≤ 34 años
Durante esta consulta o una previa, ¿has explorado las creencias y el conocimiento del paciente sobre su dolor?
Si
No
La comprensión del dolor ha progresado significativamente con el tiempo. El dolor crónico no oncológico es diferente del dolor agudo y necesita ser evaluado y tratado de forma diferente.
¿ Has explicado al paciente cómo funciona su dolor usando el modelo de atención biopsicosocial?
Si
No
Discuta con los pacientes los factores psicosociales que afectan al dolor, ya que esto puede ayudarles a identificar patrones de pensamiento inútiles y adoptar estrategias activas de autocontrol como parte de su tratamiento
¿En esta o en cosultas previas has discutido sobre el papel limitado de los opioides en mejorar la funcionalidad en el dolor crónico no oncológico?
Si
No
Explore las expectativas de los pacientes sobre los beneficios de los opioides en el dolor crónico no oncológico, explicando que los medicamentos solo modifican el dolor en cierta medida. Ayuda a establecer objetivos realistas para la funcionalidad relacionada con el dolor cuando se usan opioides.
¿Durante esta entrevista, o una previa, has recomendado estrategias no farmacológicas que pueden ayudar al control del dolor?
Si
No
Recomendar estrategias no farmacológicas para abordar los factores biopsicosociales (emocionales, cognitivos o el contexto social) ya que se ha demostrado que el enfoque multidisciplinar mejora el dolor, tiene un impacto positivo en el estado de ánimo y mejora la calidad de vida.
¿Qué estrategias no farmacologícas estás usando o has usado en el pasado con este paciente?
ejercicio aeróbico o de fortalecimiento, ej: paseos diarios, pasear al perro
psicoterapia/hidroterapia
terapia cognitiva conductual
otras
técnicas de atención (distracción del dolor)
asistir a un programa grupal del tratamiento del dolor
interacción social con grupos de interés común
educar en técnicas de autotratamiento del dolor
terapia de relajación/mindfullness
el paciente puede necesitar intentar varias estrategias hasta encontrar la que le funciona.
¿Tiene el paciente ya desarrollado un plan con su médico de cabecera?
Si
No
No sabe
los pacientes deben discutir y acordar objetivos realistas con su médico de cabecera, con un enfoque orientado a la funcionalidad y a la calidad de vida. Cuando los planes del tratamiento solo se centran únicamente en el alivio del dolor, es más probable que el tratamiento fracase porque el paciente puede que no está nunca completamente libre de dolor.
Sugiera una revisión con el médico o la revisión de medicamentos en domicilio y úsela como trampolín para establecer un plan conjunto con el GP
2,- Beneficios y riesgos del tratamiento
Desde la última consulta, la funcionalidad relacionada con el dolor
ha mejorado
no ha cambiado
ha disminuido
no fue evaluado
la disminución gradual del tratamiento puede ser apropiada en aquellos pacientes en que el dolor y la funcionalidad no ha mejorado después de un periodo de prueba razonable (al menos 8 semanas)
hacer preguntas abiertas para evaluar el impacto sobre la funcionalidad relacionada con el dolor en lugar de centrarse en la intensidad del dolor como medida de mejora
Desde la última consulta, la Dosis Equivalente de Morfina oral Diaria
ha incrementado
permanece igual
ha disminuido
Advertir que los daños asociados con opioides aumentan con la Dosis Equivalente de Morfina. Cualquier respuesta benefiosa en un ensayo (al menos 8 semanas) debe ser evidente con una DEM ≤ 60 mg.
Aumentar la DEM para obtener el mismo alivio del dolor puede indicar tolerancia o hiperalgesia. Tener en cuenta que la tolerancia se desarrolla dentro del primer mes de inicio del opioide
Tener en cuenta que los opioides proporcionan menor alivio del dolor después de los 3 meses, y que esa tolerancia se desarrolla ya en el primer mes del inicio del tratamie
¿Tiene el paciente alguna comorbilidad que afecte a la función renal o hepática?
Si
No
No sabe
Evaluar con el médico de cabecera aquellos pacientes con comorbilidades que afecten a la función renal o hepática ya que son más susceptibles de sufrir efectos adversos
Durante la consulta ¿evaluaste potenciales interacciones con otros medicamentos (incluyendo opioides) y/o sustancias?
Si
No
El paciente está también usando
Depresores del SNC
Benzodiazepinas
Alcohol
ninguno de los anteriores
Los efectos adversos (incluidos los daños debidos al uso crónico) fueron
Intolerables
Tolerables
Hablar con el paciente sobre los efectos adversos y dañinos que está experimentando, recomendar que discuta con su médico la dismunución de dosis de opioide. Esto puede ser díficil y un reto para ti. Ver la sección de trucos para iniciar conversaciones y practica.
Tener en cuenta que algunos pacientes pueden tolerar los efectos adversos pero permanece el riesgo de daños y consecuencias graves a argo plazo tales como la tolerancia, hiperalgesia, depresión y alteraciones del comportamiento.
En la consulta más reciente ¿habló de los beneficios y los daños asociados a continuar con los opioides?
Si
No
Hablar con el paciente sobre los beneficios limitados y el riesgo de dali del uso de opioides desde la perspectiva de la seguridad. Ver la Guí Clínica (I Parte) en la sección “Discutir los beneficios y daños de uso prolongado con opioides”
Evaluar los efectos adversos inducidos por opioides, que desarrollan aproximadamente el 80% de los pacientes. Tener en cuenta que los efectos adversos a largo plazo no se limitan a efectos obvios, sino que incluyen consecuencias insidiosas y graves tales como la tolerancia, la hiperalgesia, la depresión y los trastornos del comportamiento.
¿Está ya el paciente disminuyendo su dosis de opioides?
Si
No
Recomiende que el paciente discuta con su médico de cabecera la reducción de dosis de opioides en caso de que el paciente no parezca se beneficie del tratamiento, si puede estar usando sustancias o medicamentos con potencial interacción con los opioides, o está sufriendo efectos adversos intolerables. Utilizar la sección de trucos para conversar con el paciente.
Durante la consulta, ¿has detectado alguno de los siguientes comportamientos aberrantes?
alega en varias ocasiones haber extraviado los opioides dispensados
uso inadecuado de los medicamentos
solicita nuevas recetas antes del periodo prescrito
acumulando opioides durante periodos con pocos síntomas
Detectas recetas del mismo opioide de distintos prescriptores
detectas prescripciones fraudulentas
solicita medicamentos específicos, rechaza alternativas
otros
ninguno de los anteriores
Estos son signos de posible uso indebido de opioides y colocan a los pacientes en mayor riesgo de trastornos asociados a opioides. Si es posible, hablar esto con el paciente y comunicarlo al médico prescriptor
3,- Apoyando al paciente en la disminución de dosis
Durante esta consulta u otra previa has discutido con el paciente los beneficios y retos de dismunir la dosis de opioides
Si
No
Discutir los beneficios de la disminución de dosis para que los pacientes empiezen a pensar sobre el tema, presente una visión con los pros y contras. Reconocer que habrá desafíos en la reducción, y esto depende de las circunstancias individuales. Ver la parte de iniciar una conversación
¿Qué estrategias ha puesto en marcha para reducir el riesgo de daños asociados a pacientes tratados con opioides?
aconsejó al paciente sobre la importancia de usar el opioide según se ha prescrito
aconsejó al paciente sobre el almacenamiento y eliminación de opioides (ej. Devolver envases no usados, …)
ninguna de las anteriores
revisó prescripciones y dispensaciones en la hoja de prescripción activa
consideró programar una revisión de la medicación general
recomendó una revisión de medicación en domicilio (evaluación de caducados, no indicados o sobrantes)
otras
discutió sobre el uso de aternativas no-opioides con el paciente
He hablado con el paciente de los siguientes beneficios potenciales de la disminución de dosis de opioides
Mejor calidad de vida
Mejora del control del dolor
Mejora de la funcionalidad asociada al dolor
Menos efectos adversos y daño
Otros
He hablado con el paciente de los potenciales retos que supone la disminución de opioides
Síntomas de abstinencia
Aumento temporal del dolor
Otros
Esperamos sea de tu interés
