Mapa mental inicial (visión de 30 segundos)
- GAS (Grupo A, S. pyogenes) → Faringoamigdalitis, impétigo, celulitis/erisipela, fascitis necrosante, SSTI purulentas/no purulentas, escarlatina, STSS; secuelas inmunológicas (FRA/GMN).
- GBS (Grupo B, S. agalactiae) → Neonatal (temprana/tardía), pero en adultos: celulitis/úlceras (p. ej., pie diabético), bacteriemia, osteoarticular, urinaria; más en ancianos, diabéticos, hepáticos o con cáncer.
- GCS/GGS (Grupos C y G; S. dysgalactiae subsp. equisimilis, S. canis) → Faringitis, celulitis/erisipela, bacteriemia, endocarditis; clínica “tipo GAS” (incl. necrosantes/STSS) en adultos con comorbilidad; ocasional componente zoonótico.
Perla: S. dysgalactiae (C/G) comparte muchos factores de virulencia con GAS; trate clínica grave como si fuera GAS hasta tipado y antibiograma.
Epidemiología y factores de riesgo
GAS: todo el año en piel; en faringitis, picos en edad escolar y en invierno/primavera. Brotes en entornos cerrados.
GBS (adulto): ↑ en diabetes, vasculopatía periférica, cirrosis, neoplasias; frecuente en SSTI de pie diabético y en bacteriemia en mayores.
C/G: adultos de mediana-anciana edad, comorbilidad; reservorios animales (perro, caballo) descritos; síndromes indistinguibles de GAS en piel y partes blandas.
Neonatal (GBS): transmisión vertical; cuadro cutáneo y sistémico en temprana/tardía (detalles en clase neonatal).
Patogenia y virulencia
- GAS: proteína M (evita fagocitosis), cápsula de ácido hialurónico (mimetismo), estreptolisinas O/S, DNasas, hialuronidasa, superantígenos (toxinas pirogénicas) → STSS y necrosantes.
- GBS: cápsula polisacárida sialilada (evasión inmune), β-hemolisina/citolisina, biofilm; tropismo por piel dañada y tejidos profundos en diabéticos.
- C/G (SDSE): exotoxinas estreptocócicas análogas a las de GAS → cuadros invasivos similares (incl. necrosantes).
Síndromes clínicos por grupo
GAS (Grupo A, S. pyogenes)
- Faringoamigdalitis ± escarlatina; impétigo/ectima; celulitis/erisipela (ver vuestra entrada para detalles de manejo); abscesos; fascitis necrosante y STSS.
- Complicaciones no supurativas: fiebre reumática aguda y glomerulonefritis postestreptocócica (preguntas históricas pero eternas).
- Alarma: dolor desproporcionado, anestesia cutánea, bullas violáceas → sospecha necrosante. Actúe con cirugía + antibióticos de amplio espectro + clindamicina para frenar toxinas.
GBS (Grupo B, S. agalactiae)
- Adulto: SSTI en pie diabético/úlceras, celulitis, infecciones osteoarticulares, uropatógeno, bacteriemia. Mortalidad no despreciable en ancianos/comórbidos.
- Neonatal: lesiones cutáneas, onfalitis, celulitis con bacteriemia en temprana/tardía (clase específica).
Grupos C y G
- Faringitis, celulitis/erisipela, bacteriemia, endocarditis; ocasional necrosante/STSS; sospeche en adultos con comorbilidad y en contexto de exposición animal. Manejo similar a GAS en invasivas.
Diagnóstico (algoritmo operativo)
Laboratorio y microbiología
- Hemograma, PCR en cuadros moderados-graves; hemocultivos si fiebre/criterios de sepsis.
- Cultivo de exudado/tejido cuando haya secreción, úlcera o cirugía (baja utilidad en celulitis sin puerta de entrada).
- Identificación de grupo Lancefield y especie (MALDI-TOF). En neonatos, enfoque sindrómico.
Imagen
- Ecografía: absceso vs celulitis; guía de drenaje.
- TC/RMN si sospecha de necrosante o miositis; no demoran cirugía.
Escalas (con cautela)
- LRINEC (CRP, leucocitos, Hb, Na, Cr, Glu): orienta, no descarta necrosante con puntuación baja. Decisión = clínica + imagen/quirófano.
Tratamiento (por escenarios)
Infección no complicada (ambulatoria)
- GAS/C–G cutáneo no purulento: penicilina V/amoxicilina; alternativa: cefalexina; evitar macrólidos si alta resistencia local.
- SSTI purulenta: cubra S. aureus según epidemiología local (sin olvidar estreptococo si celulitis asociada).
Infección complicada / hospitalaria
- Celulitis complicada (GAS/GBS/C–G): cefazolina o penicilina G ± cloxacilina si duda con S. aureus; ajuste por cultivo. Duración 5–7 días (extienda si respuesta lenta/osteomielitis).
- Necrosante/ STSS (GAS o C–G): cirugía urgente + penicilina G a dosis altas + clindamicina (inhibe síntesis de toxinas) + cobertura empírica amplia inicial (gramnegativos/anaerobios) hasta definir; considerar UCI y soporte hemodinámico.
- GBS invasivo del adulto: penicilina/ampicilina (fármaco de elección); alternativas: ceftriaxona, vancomicina si β-lactámicos contraindicados. Vigile foco cutáneo en diabéticos.
Perla: GAS se mantiene universalmente sensible a penicilina; la clindamicina no sustituye a la penicilina en bacteriemias/invasivas por GAS; se añade por su efecto antitoxina en necrosantes/STSS.
Resistencias y “trampas”
- Macrólidos: resistencias variables en GAS y SDSE (C/G); no los use empíricamente si la prevalencia local es alta.
- Clindamicina: haga D-test si el laboratorio reporta sensibilidad en aislados con fenotipo inducible (especialmente en GBS/C–G).
- Tetraciclinas: baja fiabilidad contra estreptococos beta-hemolíticos → no de elección.
Qué NO olvidar
- Dolor “desproporcionado” + inestabilidad = necrosante hasta prueba contraria → quirófano.
- En diabéticos con úlceras infectadas, piense en GBS; tome cultivo profundo si es posible.
- En adultos con SSTI grave, si el cultivo informa Grupo C/G, trate como GAS invasivo (β-lactámico + clinda al inicio).
Alineación con la Guía Nacional (PRAN) para SSTI estreptocócicas
Principios PROA del PRAN aplicables a estreptococos cutáneos
- Prioriza antibióticos “Access” (AWaRe-OMS) y evita escalar a “Watch/Reserve” sin indicación microbiológica. Esto implica penicilina V/G y amoxicilina como base cuando el patógeno probable es Streptococcus sensible, reduciendo macrólidos, fluoroquinolonas y cefalosporinas de 3.ª/4.ª en AP. resistenciaantibioticos.es
- Disminuye macrólidos y fluoroquinolonas como primera línea en la comunidad; aumenta el uso relativo de penicilinas de espectro reducido (penicilina V/G) y amoxicilina frente a amoxicilina/clavulánico, que debe restringirse a sospecha de betalactamasas (p. ej., S. aureus, H. influenzae) por mayor riesgo de eventos adversos (C. difficile, hepatotoxicidad). resistenciaantibioticos.es
Traducción docente: si la clínica sugiere fuertemente estreptococo (GAS, GBS o C/G) en piel/tejidos blandos no purulentos, el primer paso debe ser un β-lactámico de espectro reducido (penicilina o amoxicilina). Reserve combinaciones y familias “Watch” para cuando de verdad hagan falta (cultivo, fracaso, factores locales).
Duraciones y pautas (PRAN + práctica clínica basada en evidencia)
2.1 Faringoamigdalitis estreptocócica (GAS)
- Elección: Penicilina V (pauta por edades/peso) 7–10 días, o amoxicilina en dosis equivalentes 7–10 días. En alergia inmediata a β-lactámicos: macrólido solo si es imprescindible, con la mínima duración eficaz. resistenciaantibioticos.es
- Justificación PROA: PRAN promueve penicilina/amoxicilina (Access) y reducir macrólidos en AP. resistenciaantibioticos.es
2.2 SSTI no purulentas de probable Streptococcus (celulitis/erisipela)
- Elección (adulto, ambulatorio): penicilina V/amoxicilina (añadir cobertura a S. aureus solo si hay datos clínicos); alternativas: cefalexina.
- Duración orientativa: 5 días con revisión a las 48–72 h; prolongar a 7–10 días si respuesta lenta/comorbilidad o foco profundo. Esta estrategia de cursos cortos es concordante con PROA-PRAN (minimizar exposición) y con la evidencia clínica para SSTI.
Nota: PRAN fija el marco PROA (preferencia por espectro reducido y reevaluación precoz); las duraciones concretas en SSTI se ajustan a la evolución clínica y a guías clínicas de referencia —aquí referenciamos las de UpToDate que has subido— manteniendo la filosofía PRAN de curso mínimo eficaz.
2.3 SSTI complicadas / invasivas (GAS y grupos C/G con necrosante o STSS)
- Elección: cirugía urgente + penicilina G a dosis altas + clindamicina (efecto antitoxina) + cobertura amplia inicial hasta tipado/antibiograma; UCI si shock.
- Duración: individualizar (habitualmente 2–3 semanas según control quirúrgico/foco y respuesta). Enlace didáctico a tu bloque de necrosantes.
2.4 SSTI por GBS en adultos (úlceras/pie diabético, celulitis, osteoarticular)
- Elección: penicilina/ampicilina o cefazolina/ceftriaxona; vancomicina si contraindicación a β-lactámicos.
- Duración: 5–7 días en celulitis no complicada; extender si bacteriemia/osteomielitis.